Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Септическая коагулопатия

Содержание

Тяжелый сепсис и септический шок всегда сопровождаются клинически-значимыми нарушениями системы гемокоагуляции. Нарушения в системе гемокоагуляции являются важным звеном в патогенезе развития органной недостаточности при тяжелом сепсисе и септическом шоке.
Септическая коагулопатия Краснодар 2018 Тяжелый сепсис и септический шок всегда сопровождаются клинически-значимыми нарушениями системы гемокоагуляции. Нарушения Эволюционные предпосылки:Основные угрозы для многоклеточных организмов: травма и инфекцияОсновная задача многоклеточного организма Эволюционные предпосылки:Ферментные системы, образование геля (полимеризация белков эндолимфы)Клеточные системы – адгезия и агрегация (гемолимфоциты)Протеолиз Эволюция систем защиты внутренней среды организма:Система ответа наагрессиюИммунный ивоспалительныйответГемокоагуляция Система контроляответа наагрессиюАнтикоагулянты Противо-воспалительныйответ Эволюционно предопределено, что изменение активности провоспалительной и/или противовоспалительной системы не может не Патогенез септической коагулопатии (основные звенья)Активация тканевого тромбопластинаИстощение запасовестественныхантикоагулянтовВнутрисосудистое образование фибринаГенерализованные нарушения Связь системной воспалительной реакции с системой гемостазаXIIaСистема комплементаФибринолитическаясистемаГуморальные факторыгемокоагуляцииКалликреин-кининовая системаЭндотоксинПоврежденный эндотелий Основные физиологические антикоагулянты:Xa + Va + Ca2+ +3PFПротромбин → «Белки острой фазы воспаления» «Активаторы»С3 С4 С9С1 ингибиторФактор ВС4в связывающий протеинMBLФибриногенПлазминогенt-PAУрокиназаПротеин SВитронектинPAI-1α-1 антихимотрипсинЦерулоплазминГаптоглобулинГемопексинФосфолипаза Механизмы истощения плазменного антитромбина (АТ III)Снижение продукцииУскоренное разрушение Связывание и потреблениеСвязывание с Сериновые протеазы в системе гемокоагуляции: From: A.V. Hoffbrand, P.A.H. Moss. Essential Haematology 6th ed. Сериновые протеазы (примеры): Трипсин ХимотрипсинЭластазаКомплемент: C1r, C1s, MASPs 1-3, C2 and Factor Общая протеолитическая активность плазмы при тяжелом сепсисе и септическом шоке Активность плазменного антитромбина при тяжелом сепсисе и септическом шоке Активация тромбоцитарного звена:Адреналин АДФСеротонинКоллаген Тромбоксан A2Тромбин Бактериальный эндотоксинPAF Взаимодействие моноцитов, гранулоцитов и тромбоцитов:From: Bjarne Østerud and Erik Bjørklid. Blood-Borne Tissue Factor (Including Microparticles)Экспрессия тканевоготромбопластина Роль эндотелия в регуляции гемостаза:ПлазменноезвенокоагуляцииАдгезия и агрегациятромбоцитовФибринолиз Сосудистыйтонус Связывание АТIIIЭкспрессия ТМЭкспрессия рецептора плазминогенплазминфибринфибриногенПродуктыдеградациифибринаTAFIα2-антиплазминα2-макроглобулинtPAУрокиназаScu-PA, tcu-PAPAI-1PAI-2α1-антитрипсинXIIaXIVGPRHIIa + TMLBSLBSTNFIL-1Эндо-токсин Современные представления о патогенезе септической коагулопатии:Избыточная продукция (экспрессия) тканевого тромбопластинаИстощение естественных антикоагулянтовПодавление Септическая коагулопатия как разновидность приобретенных коагулопатий:Септическая коагулопатия vs травматическая коагулопатияСептическая коагулопатия ≠ ДВС-синдром или ДВС-синдромы?«Внутренний путь» - Теназный комплекс(IX+VIII+PL+Ca2+)«Внешний путь» - (III+VIIа)«Общий путь» - Органная недостаточностьГеморрагический синдромТромбоцитопения Гипофибриногенемия Гиперфибринолиз ХАРАКТЕРНАХАРАКТЕРНАНЕ ХАРАКТЕРЕННЕ ХАРАКТЕРНАНЕ ХАРАКТЕРЕНДефицит АТ III (PAT) ХАРАКТЕРЕН Коагуляционный статус пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком Количество тромбоцитов у обследованных пациентовТромбоцитопения различной степени встречается у 65% пациентов Корреляция параметров коагулограммы и уровня тромбоцитов с тяжестью сепсиса по шкале SOFA Корреляция параметров ТЭГ с тяжестью сепсиса по шкале SOFA В большей «Рутинная» коагулограмма – что она нам дает?Международные нормализованные отношенияАктивированное парциальное тромбопластиновое времяФибриноген Основные недостатки «рутинной» коагулограммы при лечении тяжелого сепсиса:Не оцениваются функциональные свойства тромбоцитовНе Как улучшить диагностику?Определение активности АТ III (PAT) всем больным с тяжелым сепсисом Как осуществить коррекцию?Необходимо раннее применение антикоагулянтов и антиагрегантовНеобходимо восстановление активности противосвертывающего звена Патофизиологически - обоснованный подход не всегда подтверждается клинической практикой! Surviving Sepsis Campaign 2008 Чем осуществлять коррекцию? (современный арсенал средств антикоагулянтной и антиагрегантной терапии)Гемодилюция Гепарины (прямые Чем осуществлять коррекцию? (современный арсенал средств антикоагулянтной и антиагрегантной терапии)Гемодилюция Гепарины (прямые Сравнительная характеристика низкомолекулярных гепаринов Противопоказания для применения низкомолекулярных гепаринов (не связанные с гемокоагуляционными нарушениями) Чем осуществлять коррекцию? (заместительная терапия дефицита антикоагулянтной активности)Свежезамороженная плазмаКриосупернатантАнтитромбин III Благодарю за внимание! Вопросы?
Слайды презентации

Слайд 2 Тяжелый сепсис и септический шок всегда сопровождаются клинически-значимыми

Тяжелый сепсис и септический шок всегда сопровождаются клинически-значимыми нарушениями системы гемокоагуляции.

нарушениями системы гемокоагуляции. Нарушения в системе гемокоагуляции являются важным

звеном в патогенезе развития органной недостаточности при тяжелом сепсисе и септическом шоке.

Слайд 3 Эволюционные предпосылки:
Основные угрозы для многоклеточных организмов: травма и

Эволюционные предпосылки:Основные угрозы для многоклеточных организмов: травма и инфекцияОсновная задача многоклеточного

инфекция
Основная задача многоклеточного организма – сохранение своей внутренней среды
Основной

механизм сохранения внутренней среды – локализация зоны повреждения, отторжение всего инородного (санация очага) и репарация

Слайд 4 Эволюционные предпосылки:
Ферментные системы, образование геля (полимеризация белков эндолимфы)
Клеточные

Эволюционные предпосылки:Ферментные системы, образование геля (полимеризация белков эндолимфы)Клеточные системы – адгезия и агрегация (гемолимфоциты)Протеолиз

системы – адгезия и агрегация (гемолимфоциты)
Протеолиз

Слайд 5 Эволюция систем защиты внутренней среды организма:
Система
ответа на
агрессию
Иммунный

Эволюция систем защиты внутренней среды организма:Система ответа наагрессиюИммунный ивоспалительныйответГемокоагуляция Система контроляответа наагрессиюАнтикоагулянты Противо-воспалительныйответ

и
воспалительный
ответ
Гемокоагуляция
Система
контроля
ответа на
агрессию
Антикоагулянты
Противо-
воспалительный
ответ

Слайд 6 Эволюционно предопределено, что изменение активности провоспалительной и/или противовоспалительной

Эволюционно предопределено, что изменение активности провоспалительной и/или противовоспалительной системы не может

системы не может не сопровождаться изменениями антикоагулянтной и прокоагулянтной

систем.

Слайд 7 Патогенез септической коагулопатии (основные звенья)
Активация
тканевого
тромбопластина
Истощение запасов
естественных
антикоагулянтов
Внутрисосудистое

Патогенез септической коагулопатии (основные звенья)Активация тканевого тромбопластинаИстощение запасовестественныхантикоагулянтовВнутрисосудистое образование фибринаГенерализованные нарушения


образование
фибрина
Генерализованные нарушения микроциркуляции
и развитие полиорганной недостаточности
Активация
тромбоцитарного
звена
Ингибирование
фибринолиза
Утрата


атромбогенности
эндотелия

Слайд 8 Связь системной воспалительной реакции с системой гемостаза
XIIa
Система комплемента
Фибринолитическая
система
Гуморальные

Связь системной воспалительной реакции с системой гемостазаXIIaСистема комплементаФибринолитическаясистемаГуморальные факторыгемокоагуляцииКалликреин-кининовая системаЭндотоксинПоврежденный эндотелий

факторы
гемокоагуляции
Калликреин-
кининовая
система

Эндотоксин
Поврежденный
эндотелий

Слайд 9 Основные физиологические антикоагулянты:

Xa + Va + Ca2+ +3PF
Протромбин

Основные физиологические антикоагулянты:Xa + Va + Ca2+ +3PFПротромбин → тромбинIXa

→ тромбин
IXa + VIIIa + Ca2+


III + VIIa

АТ III

TFPI

Протеины
C и S

Слайд 10 «Белки острой фазы воспаления»
«Активаторы»

С3 С4 С9
С1 ингибитор
Фактор В
С4в

«Белки острой фазы воспаления» «Активаторы»С3 С4 С9С1 ингибиторФактор ВС4в связывающий протеинMBLФибриногенПлазминогенt-PAУрокиназаПротеин SВитронектинPAI-1α-1

связывающий протеин
MBL
Фибриноген
Плазминоген
t-PA
Урокиназа
Протеин S
Витронектин
PAI-1
α-1 антихимотрипсин
Церулоплазмин
Гаптоглобулин
Гемопексин
Фосфолипаза А2





Липополисахарид-связывающий протеин
Антагонист рецептора ИЛ-1
G-CSF
С-реактивный белок
Плазменный

амилоидный протеин А
Фибронектин
Ферритин
Ангиотензиноген

«Ингибиторы»

Альбумин
Трансферрин
Транстиретин
α-2 HS гликопротеин
α- фетопротеин
Тироксин-связывающий белок
Инсулинополобный фактор роста-1
Фактор 12


Слайд 11 Механизмы истощения плазменного антитромбина (АТ III)
Снижение продукции
Ускоренное разрушение

Механизмы истощения плазменного антитромбина (АТ III)Снижение продукцииУскоренное разрушение Связывание и потреблениеСвязывание


Связывание и потребление
Связывание с тромбином
Связывание с фактором Стюарта-Прауера
Связывание с

эндогенными сериновыми протеазами
Связывание с бактериальными сериновыми протеазами

Слайд 12 Сериновые протеазы в системе гемокоагуляции:
From: A.V. Hoffbrand,

Сериновые протеазы в системе гемокоагуляции: From: A.V. Hoffbrand, P.A.H. Moss. Essential Haematology 6th ed.

P.A.H. Moss. Essential Haematology 6th ed.

Слайд 13 Сериновые протеазы (примеры):
Трипсин
Химотрипсин
Эластаза

Комплемент: C1r, C1s, MASPs

Сериновые протеазы (примеры): Трипсин ХимотрипсинЭластазаКомплемент: C1r, C1s, MASPs 1-3, C2 and

1-3, C2 and Factor B, Factor D, Factor I.



D-Ala-D-Ala peptidase С (E. Coli)
Signal peptidase (E. Coli)
Murein tetrapeptidase LD-carboxypeptidase (pseudomonas aeruginosa)
Dipeptidase E (E. Coli)


Слайд 14 Общая протеолитическая активность плазмы при тяжелом сепсисе и

Общая протеолитическая активность плазмы при тяжелом сепсисе и септическом шоке

септическом шоке

Слайд 15 Активность плазменного антитромбина при тяжелом сепсисе и септическом

Активность плазменного антитромбина при тяжелом сепсисе и септическом шоке

шоке

Слайд 16 Активация тромбоцитарного звена:
Адреналин
АДФ
Серотонин
Коллаген
Тромбоксан A2
Тромбин
Бактериальный эндотоксин
PAF

Активация тромбоцитарного звена:Адреналин АДФСеротонинКоллаген Тромбоксан A2Тромбин Бактериальный эндотоксинPAF

Слайд 17 Взаимодействие моноцитов, гранулоцитов и тромбоцитов:
From: Bjarne Østerud and

Взаимодействие моноцитов, гранулоцитов и тромбоцитов:From: Bjarne Østerud and Erik Bjørklid. Blood-Borne Tissue Factor (Including Microparticles)Экспрессия тканевоготромбопластина

Erik Bjørklid. Blood-Borne Tissue Factor (Including Microparticles)
Экспрессия
тканевого
тромбопластина

Слайд 18 Роль эндотелия в регуляции гемостаза:
Плазменное
звено
коагуляции
Адгезия и
агрегация
тромбоцитов
Фибринолиз
Сосудистый
тонус

Роль эндотелия в регуляции гемостаза:ПлазменноезвенокоагуляцииАдгезия и агрегациятромбоцитовФибринолиз Сосудистыйтонус Связывание АТIIIЭкспрессия ТМЭкспрессия


Связывание АТIII

Экспрессия ТМ

Экспрессия
рецептора APC

Высвобождение TFPI

Продукция и
высвобождение vWF

Расщепление


ULvWF

Электростатическое
отталкивание
гепарин-сульфатов

Снижение активации
тромбоцитов NO

Генерация PG I2 и
PG E2


Синтез и
высвобождение tPA

Индукция PAI-1


Вазоконстрикция
при травме и
кровопотере


Вазодилатация для
сокращения зоны
гипоперфузии

Слайд 19 плазминоген
плазмин
фибрин
фибриноген
Продукты
деградации
фибрина
TAFI
α2-антиплазмин
α2-макроглобулин
tPA
Урокиназа
Scu-PA, tcu-PA
PAI-1
PAI-2
α1-антитрипсин
XIIa
XIV
GPRH
IIa + TM
LBS
LBS
TNF
IL-1
Эндо-
токсин

плазминогенплазминфибринфибриногенПродуктыдеградациифибринаTAFIα2-антиплазминα2-макроглобулинtPAУрокиназаScu-PA, tcu-PAPAI-1PAI-2α1-антитрипсинXIIaXIVGPRHIIa + TMLBSLBSTNFIL-1Эндо-токсин

Слайд 20 Современные представления о патогенезе септической коагулопатии:
Избыточная продукция (экспрессия)

Современные представления о патогенезе септической коагулопатии:Избыточная продукция (экспрессия) тканевого тромбопластинаИстощение естественных


тканевого тромбопластина
Истощение естественных
антикоагулянтов
Подавление механизмов
активации фибринолиза
Гиперкоагуляция
Септическая коагулопатия


Слайд 21 Септическая коагулопатия как разновидность приобретенных коагулопатий:
Септическая коагулопатия vs

Септическая коагулопатия как разновидность приобретенных коагулопатий:Септическая коагулопатия vs травматическая коагулопатияСептическая коагулопатия

травматическая коагулопатия

Септическая коагулопатия ≠ DVT+PE

Септическая коагулопатия ≠ первичный гиперфибринолиз

Септическая

коагулопатия ≠ ДВС (?)

Слайд 22 ДВС-синдром или ДВС-синдромы?

«Внутренний путь» -
Теназный комплекс
(IX+VIII+PL+Ca2+)


«Внешний путь»

ДВС-синдром или ДВС-синдромы?«Внутренний путь» - Теназный комплекс(IX+VIII+PL+Ca2+)«Внешний путь» - (III+VIIа)«Общий путь»

-
(III+VIIа)


«Общий путь» -
Протромбиназный комплекс
(Xа+Vа+PL+Ca2+)


Быстрое, часто –
молниеносное

развитие
клинических проявлений
коагулопатии

Медленное, часто –
незаметное развитие
клинических проявлений
коагулопатии

Слайд 23 Органная недостаточность
Геморрагический синдром
Тромбоцитопения
Гипофибриногенемия
Гиперфибринолиз
ХАРАКТЕРНА
ХАРАКТЕРНА
НЕ ХАРАКТЕРЕН
НЕ ХАРАКТЕРНА
НЕ

Органная недостаточностьГеморрагический синдромТромбоцитопения Гипофибриногенемия Гиперфибринолиз ХАРАКТЕРНАХАРАКТЕРНАНЕ ХАРАКТЕРЕННЕ ХАРАКТЕРНАНЕ ХАРАКТЕРЕНДефицит АТ III (PAT) ХАРАКТЕРЕН

ХАРАКТЕРЕН
Дефицит АТ III (PAT)
ХАРАКТЕРЕН

Слайд 24 Коагуляционный статус пациентов с тяжелым сепсисом и септическим

Коагуляционный статус пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком

шоком


Слайд 25 Количество тромбоцитов у обследованных пациентов
Тромбоцитопения различной степени встречается

Количество тромбоцитов у обследованных пациентовТромбоцитопения различной степени встречается у 65% пациентов

у 65% пациентов

Слайд 26 Корреляция параметров коагулограммы и уровня тромбоцитов с тяжестью

Корреляция параметров коагулограммы и уровня тромбоцитов с тяжестью сепсиса по шкале

сепсиса по шкале SOFA
Линейной корреляции между стандартными параметрами

коагулограммы, как лабораторными признаками коагулопатии, и тяжестью сепсиса на основании шкалы органной дисфункции не выявлено.

Слайд 27 Корреляция параметров ТЭГ с тяжестью сепсиса по шкале

Корреляция параметров ТЭГ с тяжестью сепсиса по шкале SOFA В большей

SOFA
В большей степени с тяжестью состояния по шкале

SOFA коррелируют параметры тромбоэластограммы R и Angle α.

Слайд 28 «Рутинная» коагулограмма – что она нам дает?
Международные нормализованные

«Рутинная» коагулограмма – что она нам дает?Международные нормализованные отношенияАктивированное парциальное тромбопластиновое

отношения
Активированное парциальное тромбопластиновое время
Фибриноген
Тромбиновое время
Количество тромбоцитов
Паракоагуляционные тесты

Слайд 29 Основные недостатки «рутинной» коагулограммы при лечении тяжелого сепсиса:
Не

Основные недостатки «рутинной» коагулограммы при лечении тяжелого сепсиса:Не оцениваются функциональные свойства

оцениваются функциональные свойства тромбоцитов
Не оценивается активность фибринолиза
Исследования проводятся в

стандартных условиях
Не оцениваются качественные характеристики фибрина
Не оценивается состояние противосвертывающего звена системы гемостаза

Слайд 30 Как улучшить диагностику?
Определение активности АТ III (PAT) всем

Как улучшить диагностику?Определение активности АТ III (PAT) всем больным с тяжелым

больным с тяжелым сепсисом и септическим шоком
Тромбоэластография
Агрегометрия (?)
Внедрение

методик лабораторного мониторинга фибринолитической активности

Слайд 31 Как осуществить коррекцию?
Необходимо раннее применение антикоагулянтов и антиагрегантов
Необходимо

Как осуществить коррекцию?Необходимо раннее применение антикоагулянтов и антиагрегантовНеобходимо восстановление активности противосвертывающего

восстановление активности противосвертывающего звена системы гемокоагуляции
Необходима профилактика геморрагических осложнений

Слайд 32 Патофизиологически - обоснованный подход не всегда подтверждается клинической

Патофизиологически - обоснованный подход не всегда подтверждается клинической практикой!

практикой!

Слайд 33 Surviving Sepsis Campaign 2008

Surviving Sepsis Campaign 2008

Слайд 34 Чем осуществлять коррекцию? (современный арсенал средств антикоагулянтной и антиагрегантной

Чем осуществлять коррекцию? (современный арсенал средств антикоагулянтной и антиагрегантной терапии)Гемодилюция Гепарины

терапии)
Гемодилюция
Гепарины (прямые антикоагулянты)
Нефракционированный
Низкомолекулярные фракционированные
Оральные (непрямые) антикоагулянты
Ингибиторы Xa

фактора
Ингибиторы IIa фактора
Антиагреганты
Ингибиторы АДФ-рецепторов
Ингибиторы синтеза тромбоксана
Ингибиторы фосфодиэстеразы

Слайд 35 Чем осуществлять коррекцию? (современный арсенал средств антикоагулянтной и антиагрегантной

Чем осуществлять коррекцию? (современный арсенал средств антикоагулянтной и антиагрегантной терапии)Гемодилюция Гепарины

терапии)
Гемодилюция
Гепарины (прямые антикоагулянты)
Нефракционированный
Низкомолекулярные фракционированные
Оральные (непрямые) антикоагулянты
Ингибиторы Xa

фактора
Ингибиторы IIa фактора
Антиагреганты
Ингибиторы АДФ-рецепторов
Ингибиторы синтеза тромбоксана
Ингибиторы фосфодиэстеразы

Не
применяются!

Слайд 36 Сравнительная характеристика низкомолекулярных гепаринов

Сравнительная характеристика низкомолекулярных гепаринов

Слайд 37 Противопоказания для применения низкомолекулярных гепаринов (не связанные с

Противопоказания для применения низкомолекулярных гепаринов (не связанные с гемокоагуляционными нарушениями)

гемокоагуляционными нарушениями)

Слайд 38 Чем осуществлять коррекцию? (заместительная терапия дефицита антикоагулянтной активности)
Свежезамороженная

Чем осуществлять коррекцию? (заместительная терапия дефицита антикоагулянтной активности)Свежезамороженная плазмаКриосупернатантАнтитромбин III

плазма

Криосупернатант

Антитромбин III

Слайд 39

Слайд 40

Слайд 41

  • Имя файла: septicheskaya-koagulopatiya.pptx
  • Количество просмотров: 113
  • Количество скачиваний: 1
- Предыдущая Аналық жыныс жүйесі мүшелерінің гистологиясы
Следующая - Первая революция в России 09.01.1905 - 03.06.1907

Похожие презентации

Принцип комплаентности – залог успешного лечения хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин фертильного возраста Принцип комплаентности – залог успешного лечения хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин фертильного возраста 108
Переломы верхних и нижних конечностей. Травматические вывихи. Переломы позвоночника и переломы костей таза Переломы верхних и нижних конечностей. Травматические вывихи. Переломы позвоночника и переломы костей таза 100
Фармацевтическая биоэтика Фармацевтическая биоэтика 121
Саркоидоз Саркоидоз 109
Дыхание Дыхание 121
Хвороби паращитоподібних залоз Хвороби паращитоподібних залоз 88
Здоровье и ЗОЖ Здоровье и ЗОЖ 118
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 153
Антигистаминные препараты Антигистаминные препараты 111
Мода и здоровье подростков Мода и здоровье подростков 123
Диагностика РУНО Диагностика РУНО 117
Переломы. Классификация Переломы. Классификация 129
Обучение различным способам дыхания для благополучного течения родов, приемам обезболивания родов Обучение различным способам дыхания для благополучного течения родов, приемам обезболивания родов 108
Теоретические основы гигиенического воспитания Теоретические основы гигиенического воспитания 100
Використання експандерів та можливі ускладнення трансплантації Використання експандерів та можливі ускладнення трансплантації 91
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ 166
профилактика туберкулеза профилактика туберкулеза 143
Мутации и наследственные заболевания Мутации и наследственные заболевания 92
Зрительные функции. Центральное и переферическое зрение, цвето- и светоощущение Зрительные функции. Центральное и переферическое зрение, цвето- и светоощущение 127
Вирусный гепатит Е Вирусный гепатит Е 108
odgAssist. Pharmacy odgAssist. Pharmacy 135
Травма почки Травма почки 106
Аура тарихының схемасы Аура тарихының схемасы 122
Аденовирусная, риновирусная инфекция, парагрипп Аденовирусная, риновирусная инфекция, парагрипп 109
Жедел аппендициттің асқынған түрінде хирургиялық тактика Жедел аппендициттің асқынған түрінде хирургиялық тактика 78
Сосудистые заболевания головного мозга Сосудистые заболевания головного мозга 134
Сочетанные поражения венечных и магистральных артерий: Выбор тактики хирургического лечения Сочетанные поражения венечных и магистральных артерий: Выбор тактики хирургического лечения 88
Сифилис белая чума Сифилис белая чума 100
Основы оказания первой доврачебной деятельности Основы оказания первой доврачебной деятельности 83
Трезвый образ жизни – забытая норма Трезвый образ жизни – забытая норма 110