Презентация на тему Шок у новорожденных

циркуляторной дисфункции, проявляющийся нарушением перфузии тканей, характеризующийся вовлечением в

процесс нескольких органов и систем.

- родовая травма (субапоневротическая гематома, повреждение печени, селезенки

и др.)
- кровопотеря через плаценту (отслойка плаценты, повреждение плаценты)
- фето-фетальная трансфузия, фето-материнская трансфузия
2. Потеря жидкости из сосудистого русла во внесосудистое пространство (дистрибутивный шок):
- сепсис
- неиммунная водянка
- отечная форма гемолитической болезни новорожденных

ЭТИОЛОГИЯ ШОКА

при тяжелом РДС
2. Аритмия (трепетание предсердий, тяжелая

пароксизмальная тахикардия, предсердная
тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада и
др.)
3. Врожденные пороки сердца (ВПС)
4. Миокардит
5. Кардиомиопатия и фиброэластоз миокарда
6. Тяжелый респираторный дистресс синдром
7. Персистирующая легочная гипертензия
8. Обструкции выходного тракта левого желудочка на
фоне гипертрофии миокарда
9. Коронарная недостаточность (тромбоз коронарных артерий,болезнь Кавасаки, АОЛКА)

ЭТИОЛОГИЯ ШОКА

наркотические анальгетики,миорелаксанты,β-адреноблакаторы, сульфат магния, вазодилятаторы.
Экстракардиальные причины

1. Тампонада сердца
2. Пневмоторакс
3. Избыточное ПДКВ при проведении ИВЛ, затрудняющее венозный возврат к сердцу (ятрогения)
Причины, связанные с резким нарушением микроциркуляции
1. Анафилаксия и анафилактоидные реакции
2. Тиреотоксический криз
Эндокринные причины
Кровоизлияние в надпочечник, адрено-генитальный синдром

ЭТИОЛОГИЯ ШОКА

Может отмечаться как у донора,

так и у реципиента. Чаще резкая
артериальная гипотония отмечается у
донора, признаки недостаточности
кровообращения у реципиента.
Причины, связанные с недоношенностью и незрелостью.
1.Неспособность незрелого миокарда и незрелой сосудистой ауторегуляции эффективно реагировать на резко возросшую после рождения нагрузку.
2. Относительная адреналовая недостаточность (актуально для детей с ЭНМТ) и резистентность к инотропной и вазопрессорной терапии.
3. Функционирование фетальных коммуникаций,
обедняющее большой круг кровообращения (ОАП).

ЭТИОЛОГИЯ ШОКА

адекватную доставку кислорода и нутриентов тканям организма!
Сердечный выброс –

минутный объем кровообращения
(системного потока крови), основной фактор, влияющий на
перфузию.

Тонус сосудов (артерий,вен,капилляров)

Способность крови
приносить метаболические субстраты и
удалять продукты обмена

Частота сердечных сокращений

Ударный объем

Преднагрузка
(количество крови, пришедшей к сердцу)

Постнагрузка
(сопротивление,
которое сердцу нужно преодолеть)

и/или снижение
периферического сосудистого сопротивления.
• Любой из факторов (низкая преднагрузка

и
сократительная способность или высокая
постнагрузка) может привести к снижению
сердечного выброса.

ПРИ ДУТУС-ЗАВИСИМОМ ВПС
ШОК ПРИ ОБСТРУКЦИИ ВЫХОДНОГО ТРАКТА ЛЖ
ШОК ПРИ

ПЛГН

секунд).
В.А. Михельсон, «Детская анестезиология и
реаниматология» (1985): «в клинической практике
оценивается

по быстроте заполнения капилляров (проба
Гведела) надавливанием на кончик ногтевой пластинки
пальца или сдавливанием мочки уха, кожи на лбу,
предплечья и т.д. Вызывает побледнение соответствующей
зоны. За тем давление прекращают и наблюдают за
Скоростью заполнения капилляров. При спазме артериол
(шок, гиповолемия) скорость заполнения будет гораздо
меньше, чем в норме».

СИМПТОМ «БЛЕДНОГО ПЯТНА»

пробы, силы и продолжительности надавливания.
Скорость наполнения капилляров может быть

нормальной как при артериальной гипотонии, так и
нормальном АД.
На ранних стадиях шока скорость наполнения
капилляров может быть менее 1–2 сек (Osborn D.2004).
Может изменяться при гипертермии, применении вазоактивных препаратов, нестабильной окружающей температуре (температура воздуха не должна быть ниже 22 градусов), зависит от освещения.

В идеальном варианте диагностика и терапия шока должна быть

начата раньше развития тяжелой гипотонии.
В первые 72 часа жизни независимо от массы тела при рождении или гестационного возраста новорожденного среднее АД не должно быть ниже 30 мм рт. ст. (Miall-Allen Arch Dis Child 1987;62:1068-9).
У новорожденных с массой тела менее 600 граммов - не
ниже 28 мм рт. ст. в 1 сутки жизни (Cordero L, J Perinatol, 2002).
Для недоношенных новорожденных с ОНМТ существует хорошее эмпирическое правило, в соответствии с которым минимальные значения АД должны соответствовать гестационному возрасту. (Watkins. Early Hum Dev 1989;19:103-10).

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ

симптома белого пятна. Для новорожденных ≤ 30 недель гестации

выявлена незначительная специфичность только при длительности заполнения капилляров более 5 сек.
На фоне шока часто отмечается брадикардия. Характерна клиническая ситуация, когда эпизоды выраженной брадикардии чередуются нормальным или учащенным сердечным ритмом. Нарушения сердечного ритма практически всегда предшествуют снижению АД.
У глубоконедоношенных детей следует различать артериальную гипотонию, (связанную с незрелостью регуляторных механизмов, относительной адреналовой недостаточностью) и собственно шок. Терапевтические подходы к этим двум состояниям кардинально отличаются.

ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ С ОНМТ И ЭНМТ

микроциркуляции.
Нарушение сердечного ритма: тахикардия или брадикардия.

Основные диагностические критерии шока,

отличающие его от бессимптомной артериальной гипотонии:

and cerebral haemorrhage and ischaemia in very
low birthweight infants.

Early Hum Develop 1989;19:103–110

and cerebral haemorrhage and ischaemia in very
Low birthweight infants.

Early Hum Develop 1989;19:103–110

высокую летальность и заболеваемость у выживших.

ДИСТРИБУТИВНЫЙ ШОК

профилактике, ранней диагностике и агрессивной терапии.

ИВЛ улучшает перераспределение кровообращения в витальных органах (мозг, сердце,

почки) и дает возможность оперативно манипулировать кислотно-щелочным равновесием.

1. РАННЕЕ НАЧАЛО ИВЛ

и одну периферическую или две центральные).
ЦЕЛЬ: исключение вероятности каких-

либо болюсных инфузий любых других медикаментозных средств в центральный венозный катетер, в который осуществляется микроструйное введение вазоактивных препаратов (допамин,добутамин, адреналин и т.д.).

2.ОБЕСПЕЧЕНИЕ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА

физиологического раствора
производится в зависимости от клинического
Эффекта.
Если существуют клинические данные,
указывающие

на выраженную кровопотерю,
либо потерю жидкости, необходимо
использовать пропорционально большую
объемную нагрузку.
В случае тяжелого сепсиса для адекватного
восполнения объема внутрисосудистой жидкости
может потребоваться значительная волемическая
нагрузка – 40 – 60 мл/кг.

3.ОБЕСПЕЧИТЬ АДЕКВАТНОЕ ВОСПОЛНЕНИЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ ЖИДКОСТИ

подозрение на
ВЖК и т.д.) и Ht = 40%

(Metropolitan Health and Aged Care Services Division, Victorian Government Department of Human Services, Melbourne, Victoria, 2004) - эритроцитарная масса 10-15 мл/кг.
Если сепсис + ДВС, геморрагические проявления – СЗП 10-15 мл/кг.
Если другие ситуации – крахмалы (инфукол 6%
или волювен 6%) 10-20 мл/кг/разово.

ВАЖНО!

инотропный препарат должен:
Повышать сократимость миокарда
Увеличивать CB
Стабилизировать периферическое кровообращение
Устранять или

уменьшать СН
Увеличивать выживаемость

4.ИНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

разное физиологическое действие:
☝ Дофамин (в зависимости от дозы) –

действенное инотропное средство при угрозе ишемии почек, уменьшении сердечного выброса и (или) падении АД вследствие низкого системного сосудистого сопротивления.
☝ Добутамин – действенное инотропное средство при угрозе ишемии миокарда вследствие уменьшения сердечного выброса, легочной гипертензии и диастолической дисфункции левого желудочка.

адренорецепторы. Влияние на бета- рецепторы (преимущественно в невысоких дозах)

приводит к увеличению сердечного выброса. При увеличении дозы начинает преобладать альфа-эффект – значительное повышение сосудистого сопротивления и некоторое снижение сердечного выброса, в меньшей степени повышается легочное сосудистое сопротивление.
Инотропный эффект значительно выше, чем у допамина.
Доза 0,1-0,5 мкг/кг/мин (для ЭНМТ стартовая доза 0,05 мкг/кг/мин). Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/кг/мин, максимальные дозы при шоке – 3-5 мкг/ кг/мин.Вводится в виде продленной внутривенной инфузии только в центральную вену. Должен вводится через светонепроницаемую систему.

5.АДРЕНАЛИН

шоке – частое явление,
особенно у недоношенных детей, характеризуется тахикардией

и артериальной гипотензией, резистентной к введению жидкости и вазоактивных препаратов.

Гидрокортизон (в дозе 1-2 мг/кг каждые 6 ч, при необходимости доза увеличивается до 2-2,5 мг/кг каждые 4 часа) . Возможно также использование дексаметазона (0,5 мг/кг, при необходимости повторное введение каждые 2-6 часов).

Кортикостероиды при терапии шока вводятся болюсно, введение кортикостероидов в виде продленной инфузии может рассматриваться в исключительных случаях
по жизненным показаниям.

ОПСС (и АД) без значительного повышения СВ.
Норадреналин в большей

степени увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов, что приводит к увеличению постнагрузки.
При условии здорового миокарда это может привести к увеличению сократимости.
При пораженном миокарде повышение постнагрузки сопровождается снижением сердечного выброса.
Эффективное и безопасное применение норадреналина возможно после эхокардиографического исследования с оценкой сократительной способности миокарда.
Применяется при артериальной гипотонии на фоне сохранной сократительной способности миокарда, только после волемической нагрузки, обычно в комбинации с другими инотропными препаратами.
Рекомендована начальная доза и скорость введения от 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин. Максимальная доза и скорость введения может достигать 3–5 мкг/кг/мин.

7.НОРАДРЕНАЛИН

Нормализация пульса, то есть отсутствие разницы между центральным и

периферическим пульсом
Нормализация кожной температуры конечностей (разница центральной (ректальная) и периферической (тыльная поверхности стопы) температуры <3°С)
Нормализация АД (среднее АД в мм рт ст больше ГВ в нед, для детей ГВ менее 30 нед – более 30 мм рт ст)

ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТЕРАПИИ

крови 90- 95%.
Снижение уровня лактата. Актуально не абсолютное

значение, а динамика снижения.
Увеличение темпа диуреза является одним из целевых параметров терапии шока, однако через час от начала лечения диурез может оставаться нарушенным.

и отменяют норадреналин, затем, по возможности, адреналин, затем добутамин,

инфузия допамина в невысоких дозах требуется обычно в течение нескольких суток.
Кортикостероиды отменяются сразу после стабилизации АД, в том числе на фоне использования инотропных препаратов.

ОТМЕНА ИНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ