Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.


Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Система выделения. Функции почек

Содержание

Процесс выделения имеет важнейшее значение для поддержания гомеостаза, так как обеспечивает освобождение организма от:1. Продуктов обмена, которые уже не могут быть использованы.2. Чужеродных и токсических веществ.3. Избытка воды, солей и органических соединений, которые поступили с пищей
Система выделенияЛЕКЦИЯ № 1 Лекция по нормальной физиологии для студентов 2-го курса Процесс выделения имеет важнейшее значение для поддержания гомеостаза, так как обеспечивает освобождение Основной орган выделения – почки. Почки, участвуя в выделении, обеспечивают:1 – необходимый обязательный обмен (обновление) воды;2 - Кровообращение почки и клубочка:через почки проходит до 25% сердечного выброса (1000- 1200 Структурными единицами почки являются нефроныПроцесс образования мочи в них включает:фильтрацию, реабсорбцию и секрецию Кровеносные сосуды:Капилляры клубочка, образующиеся от приносящей артериолы не выполняют профической функции, они Схема строения почечной мембраны Суммарное “сито” мембраны клубочка проходимо для веществ, имеющих ФильтрацияФильтрация является результатом взаимодействия сил, выталкивающих содержимое крови из капилляров клубочка и Регуляция фильтрации (кровотока)Фильтрация определяется: трансмуральным давлением в клубочке и онкотическим давлени-ем в В почках кровоток остается постоянным при колебании системного АД от 80 до 170-180 мм рт.ст. Разновидности нефроновВ каждой почке имеется более 1,0 млн нефронов.В зависимости от глубины Дополнительная регуляция фильтрации через изменение почечной мембраны Подоциты имеют еще и микротрубочки. Первичная мочаИз расчета равной площади поверхности тела в 1,73 м3 у мужчин Конечная моча обычно составляет  около 1% первичной. РеабсорбцияКанальцевая реабсорбция происходит во всех отделах, но механизм ее в различных участках Проксимальные канальцаЗдесь реабсорбируются те вещества, которые необходимы организму для обеспечения его жизнедеятельности. Механизмы реабсорбции Реабсорбция натрияПуть активной реабсорбции Nа+ через клетки можно разбить на 3 этапа: Этапы реабсорбции Na+ в проксимальных канальцах Механизм реабсорбции глюкозы и аминокислот Глюкоза, как и аминокислоты реабсобируются с помощью ГлюкозурияПри повышении концентрации глюкозы в крови выше 1 ммоль/л (около 1,8 г/л), ГлюкозурияПолная загрузка мембранных систем реабсорбции глюкозы у мужчин происходит при поступлении 2,08 При появлении в фильтрате белков в клетку они проникают путем пиноцитоза, где Петля Генлеа) эпителий тонкого нисходящего отдела имеет щелевидные пространства шириной до 7 Поворотно-противоточный механизмВода покидает фильтрат на всем протяжении нисходящего колена, что обеспечивает реабсорбцию Дистальные канальца и собир. трубочкиВ дистальные канальца и собирательные трубочки обычно поступает Факультативная реабсорбцияФакультативная реабсорбция регулируется в зависимости от состояния организма:1) при обезвоживании организма КалийЭкскреция калия составляет около 10% от профильтровавшегося. Он почти полностью реабсорбируется в Слабые органические кислоты и основанияСлабые органические кислоты и основания подвергаются реабсорбции и Принципы неионной диффузииВ свою очередь степень диссоциации слабых кислот и оснований во Использование механизма неионной диффузии в клиникеЗакономерности неионной диффузии можно использовать в клинике, Выведение Н+ и аммиакаВ почках в результате обмена белков образуется мочевина и Продолжение на следующей лекции СекрецияСекреция - процесс, направленный на активный переход вещества из крови или образующихся Мочевина и процесс образования мочиПроцессы реабсорбции, секреции и экскреции мочевины весьма важны Выделение антибиотиковНекоторые антибиотики активно секретируются в мочу из крови.Для этого на мембранах Регуляция мочеобразованияКровоток:1. Миогенная ауторегуляция (80-190 мм рт.ст.) (см. рис. ниже) Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) Клетки ЮГА являются секреторными. Они, при уменьшение образования первичной Регуляция кровотока рениномАнгиотензин -1 с кровью поступает в легкие, где он превращается АДГОбразование АДГ (вазопрессина) происходит в гипоталямусе откуда он по аксонам поступает в
Слайды презентации

Слайд 2
Процесс выделения имеет важнейшее значение для поддержания гомеостаза,

Процесс выделения имеет важнейшее значение для поддержания гомеостаза, так как обеспечивает

так как обеспечивает освобождение организма от:
1. Продуктов обмена, которые

уже не могут быть использованы.
2. Чужеродных и токсических веществ.
3. Избытка воды, солей и органических соединений, которые поступили с пищей или образовались в ходе метаболизма. (И, вообще – вода должна обмениваться).

Выделение перечисленных веществ у человека обеспечивают:
1. Почки 2. Легкие 3. Потовые железы (кожа).
4. Желудочно-кишечный тракт.



Слайд 3
Основной орган выделения – почки.

Основной орган выделения – почки.

Слайд 4 Почки, участвуя в выделении, обеспечивают:
1 – необходимый обязательный

Почки, участвуя в выделении, обеспечивают:1 – необходимый обязательный обмен (обновление) воды;2

обмен (обновление) воды;
2 - экскрецию конечных метаболитов азотистого обмена;

и других чужеродных веществ
3- экскрецию избытка органических и неорганических веществ, попавших с пищей или образовавшихся в ходе метаболизма;
4 - поддержание постоянства осмотического давления крови;
5 - поддержание ионного баланса организма;
6 - поддержание кислотно-основного состояния;
7- участие в метаболизме белков, жиров, углеводов;
8 – участие в метаболизме витамина D;
9 - участие в регуляции кровообращения;
10 - участие в регуляции объема циркулирующей крови,
11 - секрецию биологически активных веществ и ферментов;
12 - регуляцию эритропоэза (образование эритропоэтина).

Слайд 5 Кровообращение почки и клубочка:
через почки проходит до 25%

Кровообращение почки и клубочка:через почки проходит до 25% сердечного выброса (1000-

сердечного выброса (1000- 1200 мл/мин),
давление в капиллярах клу-бочка

около 65-70 мм рт. ст.,
оно обеспечивается в том числе и тем, что выносящий сосуд меньшего диаметра, чем приносящий (это повышает сопpотивление отоку крови из клубочка и обеспечивает поддержание высокого давления в его капиллярах).

Слайд 6 Структурными единицами почки являются нефроны
Процесс образования мочи в

Структурными единицами почки являются нефроныПроцесс образования мочи в них включает:фильтрацию, реабсорбцию и секрецию

них включает:
фильтрацию, реабсорбцию и секрецию


Слайд 7 Кровеносные сосуды:
Капилляры клубочка, образующиеся от приносящей артериолы не

Кровеносные сосуды:Капилляры клубочка, образующиеся от приносящей артериолы не выполняют профической функции,

выполняют профической функции, они обеспечивают процессы образования первичной мочи;
от

выносящей артериолы клубочка начинается истинная капиллярная сеть почки;
эти капилляры обеспечивают как процесс мочеобразования (вторичная моча), так и трофику почки.

Слайд 8 Схема строения почечной мембраны
Суммарное “сито” мембраны клубочка

Схема строения почечной мембраны Суммарное “сито” мембраны клубочка проходимо для веществ,

проходимо для веществ, имеющих молекулярную массу менее 5.500 Да.


В норме молекулярная масса 80.000 Да является абсолютным пределом прохождения частиц через все отделы поры.
Эндотелиальные клетки капилляров клубочка имеют поры 100-150 нм.
Промежутки между коллагеновыми нитями базальной мембраны примерно 3-7,5 нм.
Система пор подоцитов величиной 5-12 нм.



Слайд 9 Фильтрация
Фильтрация является результатом взаимодействия сил, выталкивающих содержимое крови

ФильтрацияФильтрация является результатом взаимодействия сил, выталкивающих содержимое крови из капилляров клубочка

из капилляров клубочка и препятствующих этому.
Выталкивающей силой является

тpансмуpальное давление (Рt), обусловленное pазницей между гидpодинамическим давлением крови клубочка (Рк) и гидpостатическим давлением жидкости, находящейся в пpосвете капсулы (Ргк). Основной силой, препятствующей фильтрации, является онкотическое давление плазмы крови (Ро).
Следовательно - эффективное фильтрационное давление (ЭФД) равно:
ЭФД = Рt - Рo (мм рт. ст.)
В обычных условиях ЭФД в начале капилляров равно: (65 - 15) - 25 = 25 мм рт. ст. Но по мере выхода некоторой части плазмы крови (вернее безбелковой ее фазы) онкотическое давление возрастает, и величина ЭФД постепенно снижается.

Слайд 11 Регуляция фильтрации (кровотока)

Фильтрация определяется: трансмуральным давлением в клубочке

Регуляция фильтрации (кровотока)Фильтрация определяется: трансмуральным давлением в клубочке и онкотическим давлени-ем

и онкотическим давлени-ем в его капиллярах. Колебания значений транс-мурального

давления, в свою очередь, могут быть вызваны симпатической регуляцией, гормо-нами и вазоактивными веществами, выделяемы-ми почками и оказывающими местное действие.
Активация симпатического отдела снижает ЭФД. Сильная активация почечных симпатических нервов способна приводить даже к спазму почечных артериол, снижению кровоснабжению почек и скорость фильтрации. Умеренная и слабая стимуляция оказывает незначительное воздействие на кровоток.

Слайд 12
В почках кровоток остается постоянным при колебании системного

В почках кровоток остается постоянным при колебании системного АД от 80 до 170-180 мм рт.ст.

АД от 80 до 170-180 мм рт.ст.


Слайд 13 Разновидности нефронов
В каждой почке имеется более 1,0 млн

Разновидности нефроновВ каждой почке имеется более 1,0 млн нефронов.В зависимости от

нефронов.
В зависимости от глубины залегания гломерулы в коре почки

они делятся на:
суперфициальные (20-30 %);
интракортикальные (40-50%);
юкстамедуллярные (20-30%).
Длина канальцев нефрона определяется положением гломерулы.
В зависимости от состояния организма кровотоком регулируется то, какие из них включатся для образования мочи. При этом меняется качество образующейся вторичной мочи.

Слайд 14 Дополнительная регуляция фильтрации через изменение почечной мембраны
Подоциты

Дополнительная регуляция фильтрации через изменение почечной мембраны Подоциты имеют еще и

имеют еще и микротрубочки. Их диаметр может быть увеличен

под влиянием сокращения имеющихся здесь миофиламентов.
В результате меняется скорость фильтрации.

В гломерулах есть мезангиальные клетки. Одна их разновидность содержит актиновые и миозиновые белки, которые благодаря своему сокращению увеличивает размеры пор базальной мембраны.
В результате меняется скорость фильтрации.


Слайд 15 Первичная моча
Из расчета равной площади поверхности тела в

Первичная мочаИз расчета равной площади поверхности тела в 1,73 м3 у

1,73 м3 у мужчин скорость клубочковой фильтрации (СКФ) около

125 мл/мин, а у женщин - 110 мл/мин.
В фильтрат поступает примерно 1/5 часть проходящей через почки плазмы. В результате, за сутки образуется 150-180 л фильтpата (первичной мочи).
Можно подсчитать, что вся плазма крови очищается почками не менее 60 раз в сутки.
Строение почечного «сита» таково, что фильтрат, в отличие от плазмы крови, содержит очень мало белков, в то время как другие соединения с небольшой мол. массой находятся здесь практически в той же концентрации.
Для предохранения низкомолекулярных веществ (напр. инсулин, Са2+) от выведения в крови они связываются с белками.


Слайд 16 Конечная моча обычно составляет около 1% первичной.

Конечная моча обычно составляет около 1% первичной.

Слайд 17 Реабсорбция
Канальцевая реабсорбция происходит во всех отделах, но механизм

РеабсорбцияКанальцевая реабсорбция происходит во всех отделах, но механизм ее в различных

ее в различных участках не одинаков. Процессы реабсорбции могут

быть активными или пассивными.
Для активного процесса кроме наличия специфических транспортных систем требуется еще и энергия. Пассивные процессы идут без использования энергии на основе физико-химических закономерностей.
Механизмы реабсорбции происходят по разному в:
а) проксимальных канальцах,
б) петле Генле,
в) дистальных канальцах,
г) собирательных трубочках.


Слайд 19 Проксимальные канальца
Здесь реабсорбируются те вещества, которые необходимы организму

Проксимальные канальцаЗдесь реабсорбируются те вещества, которые необходимы организму для обеспечения его

для обеспечения его жизнедеятельности. Они как бы по ошибке

попали в мочу.
Механизм реабсорбции подавляющего большинства указанных выше соединений прямо или косвенно взаимосвязан с реабсорбцией Nа+.
Из первичного фильтрата здесь практически полностью реабсорбируются аминокислоты, глюкоза, витамины, белки, микроэлементы. В этом же отделе реабсорбируется около 2/3 воды и неорганических ионов: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3-.


Слайд 20 Механизмы реабсорбции

Механизмы реабсорбции

Слайд 21 Реабсорбция натрия
Путь активной реабсорбции Nа+ через клетки можно

Реабсорбция натрияПуть активной реабсорбции Nа+ через клетки можно разбить на 3

разбить на 3 этапа:
1) перенос иона через апикальную

мембрану эпителиальных клеток канальцев,
2) транспортировка к базальной или латеральной мембранам,
3) перенос их через указанные мембраны в межклеточную жидкость, а затем в кровь.
Основной движущей силой реабсорбции является перенос с помощью Nа,К- АТФазы (насоса) через базолатеральную мембрану. Это создает в клетках низкую концентрацию Nа+.

Слайд 22 Этапы реабсорбции Na+ в проксимальных канальцах

Этапы реабсорбции Na+ в проксимальных канальцах

Слайд 23 Механизм реабсорбции глюкозы и аминокислот
Глюкоза, как и

Механизм реабсорбции глюкозы и аминокислот Глюкоза, как и аминокислоты реабсобируются с

аминокислоты реабсобируются с помощью специфических белков-переносчиков, обеспечивающих их транспорт

вместе с Nа+ через апикальную мембрану.
Из клетки они выходят пассивно по градиенту концентрации, а Nа+ откачивается насосом.
Далее – в кровь.


Слайд 24 Глюкозурия
При повышении концентрации глюкозы в крови выше 1

ГлюкозурияПри повышении концентрации глюкозы в крови выше 1 ммоль/л (около 1,8

ммоль/л (около 1,8 г/л), мощность транспортной системы становится недостаточной

и во втоpичной моче появляются первые следы нереабсорбированной глюкозы.
До концентрации 3,5 г/л, этот рост не прямо пропорционален, так как остаются незадействованными еще часть транспортеров. Но начиная с 3,5 г/л, выведение глюкозы с мочой становится прямо пропорционально концентрации ее в крови.

Слайд 25 Глюкозурия
Полная загрузка мембранных систем реабсорбции глюкозы у мужчин

ГлюкозурияПолная загрузка мембранных систем реабсорбции глюкозы у мужчин происходит при поступлении

происходит при поступлении 2,08 ммоль/мин (375 мг/мин) глюкозы, а

у женщин - 1,68 ммоль/мин (303 мг/мин).
Примерно таков же механизм реабсорбции и выделения аминокислот при их чрезмерном уровне в крови (при в/в введении).


Слайд 26
При появлении в фильтрате белков в клетку они

При появлении в фильтрате белков в клетку они проникают путем пиноцитоза,

проникают путем пиноцитоза, где гидролизуются до аминокислот, которые, выходя

из неё, поступают в кровь.



Слайд 27 Петля Генле
а) эпителий тонкого нисходящего отдела имеет щелевидные

Петля Генлеа) эпителий тонкого нисходящего отдела имеет щелевидные пространства шириной до

пространства шириной до 7 нм,
б) чем дальше в

мозговое вещество спускается петля, тем выше становится осмотическое давление окружающей межклеточной жидкости (с 300 мосм/л в коре до 1200-1400 мосм/л на верхушке сосочка);
в) восходящее колено почти непроницаемо для воды;
г) эпителий восходящего отдела активно, с помощью транспортных систем, выкачивает как Na+, так и Cl-.


Слайд 28 Поворотно-противоточный механизм
Вода покидает фильтрат на всем протяжении нисходящего

Поворотно-противоточный механизмВода покидает фильтрат на всем протяжении нисходящего колена, что обеспечивает

колена, что обеспечивает реабсорбцию здесь около 15-20% ее объема

от первичной мочи.
В связи с выходом воды осмотическое давление мочи постепенно повышается, и своего максимума оно достигает в области поворота петли.
Гиперосмотическая моча поднимается по восходящему колену, где активно теряет ионы Nа+ и Сl- , выводимые работой транспортных систем.

Слайд 29 Дистальные канальца и собир. трубочки
В дистальные канальца и

Дистальные канальца и собир. трубочкиВ дистальные канальца и собирательные трубочки обычно

собирательные трубочки обычно поступает около 15% объема первичного фильтрата

и здесь происходит факультативная (зависимая) реабсорбция, обусловленная водной ситуацией организма.

Слайд 30 Факультативная реабсорбция
Факультативная реабсорбция регулируется в зависимости от состояния

Факультативная реабсорбцияФакультативная реабсорбция регулируется в зависимости от состояния организма:1) при обезвоживании

организма:
1) при обезвоживании организма мочи выделяется мало, но она

имеет высокую концентрацию экскретируемых продуктов.
2) при поступлении в организм большого количества воды выводится много низкоконцентрированной мочи.


Слайд 31 Калий
Экскреция калия составляет около 10% от профильтровавшегося. Он

КалийЭкскреция калия составляет около 10% от профильтровавшегося. Он почти полностью реабсорбируется

почти полностью реабсорбируется в проксимальном отделе петли Генле.
Но

затем К+ вновь может поступать в мочу при работе Na, K-насоса.
Но для сохранения К+ в организме в насосе он заменяется на Н+ (рис).

Слайд 32 Слабые органические кислоты и основания
Слабые органические кислоты и

Слабые органические кислоты и основанияСлабые органические кислоты и основания подвергаются реабсорбции

основания подвергаются реабсорбции и секреции. Основой взаимодействия этих процессов

является неионная диффузия.
Данные соединения могут находиться в двух состояниях: недиссоциированном и диссоциированном.
В недиссоциированном виде они хорошо растворяются в жирах и поэтому могут легко диффундировать по градиенту концентрации. А вот в ионизированном состоянии они значительно хуже проникают через мембраны и поэтому, задерживаясь в фильтрате, поступают во вторичную мочу. Исходя из этого, реабсорбция и выведение указанных соединений определяется соотношением в моче их диссоциированной и недиссоциированной форм.

Слайд 33 Принципы неионной диффузии
В свою очередь степень диссоциации слабых

Принципы неионной диффузииВ свою очередь степень диссоциации слабых кислот и оснований

кислот и оснований во многом зависит от рН раствора.


При относительно низких значениях рН слабые кислоты находятся в моче преимущественно в недиссоциированном виде, а основания - в диссоциированном.
Поэтому в кислой моче скорость реабсорбции слабых кислот возрастает, а значит, снижается скорость их выделения. В этих условиях скорость реабсорбции слабых оснований, напротив, уменьшается, а выделение - увеличивается. При щелочной среде наблюдается обратная картина.
К примеру, слабое основание никотин в 3-4 раза быстрее выводится с кислой мочой (при рН около 5).


Слайд 34 Использование механизма неионной диффузии в клинике
Закономерности неионной диффузии

Использование механизма неионной диффузии в клиникеЗакономерности неионной диффузии можно использовать в

можно использовать в клинике, к примеру, при лечение отравлений.

Для этого необходимо стремиться создать такую реакцию мочи, которая бы ускоряла выведение токсического вещества: при отравлении кислыми веществами мочу защелачивают и, наоборот, пpи отpавлении щелочными - закисляют.


Слайд 35 Выведение Н+ и аммиака
В почках в результате обмена

Выведение Н+ и аммиакаВ почках в результате обмена белков образуется мочевина

белков образуется мочевина и аммиак. Аммиак обладает высокой растворимостью

в жирах и легко проникает через мембрану в фильтрат. И если его здесь не связать, то он так же легко может вернуться в клетку, а затем и во внеклеточную жидкость. Поэтому в моче протекает реакция связывания аммиака с Н+ благодаря чему аммиак находится в равновесном состоянии с аммонием: NН3 + Н+ <==> NН4+

Ион аммония плохо проникает через мембрану поэтому, связываясь с катионами, выделяется с мочой.
В клетках канальцев имеется высокая активность фермента карбоангидразы, благодаря чему здесь из угольной кислоты образуется много Н+:
Н2О + СО2 <==> Н2СО3 <==> НСО3- + Н+
Н+ в мочу поступает и при работе N +, Н+ -насоса



Слайд 36
Продолжение на следующей лекции

Продолжение на следующей лекции

Слайд 37 Секреция
Секреция - процесс, направленный на активный переход вещества

СекрецияСекреция - процесс, направленный на активный переход вещества из крови или

из крови или образующихся в самих клетках канальцевого эпителия

в мочу. Она может быть активной, то есть, происходит с использованием транспортных систем и энергии (АТФ). В данном случае она совершается против концентрационного или электрохимического градиента.
Пассивная секреция идет по физико-химическим законам.


Слайд 39 Мочевина и процесс образования мочи
Процессы реабсорбции, секреции и

Мочевина и процесс образования мочиПроцессы реабсорбции, секреции и экскреции мочевины весьма

экскреции мочевины весьма важны для всего мочеобразования. Они не

только обеспечивают выделение мочевины, но и играют особую роль в механизме осмотического концентрирования мочи. Если в наружной зоне мозгового вещества повышение осмолярности обусловлено главным образом накоплением солей натрия, то во внутреннем слое наряду с ними важную роль играет мочевина.
Наиболее проницаемы для мочевины те участки собирательных трубочек, которые расположены во внутреннем мозговом веществе почки. К тому же проницаемость этих отделов к мочевине регулируется уровнем вазопрессина (АДГ) (стимулятор). Реабсорбируемая здесь мочевина, создавая высокую осмомолярность интерстиция мозгового вещества, влияет на активность реабсорбции воды. Поэтому при питании малобелковой пищей, когда образуется меньше мочевины, работа концентрационного механизма ухудшается.


Слайд 40 Выделение антибиотиков
Некоторые антибиотики активно секретируются в мочу из

Выделение антибиотиковНекоторые антибиотики активно секретируются в мочу из крови.Для этого на

крови.
Для этого на мембранах дистальных отделов канальцев синтезируются специфически

белки, активно секретирующие антибиотик.
Это приводит к более быстрому снижению концентрации антибиотика в крови.
Причем: чем дольше больной лечится одним антибиотиком, тем больше становится таких белков!
Поэтому при длительном лечение одним антибиотиком, необходимо увеличивать дозировку!

Слайд 41 Регуляция мочеобразования
Кровоток:
1. Миогенная ауторегуляция (80-190 мм рт.ст.) (см.

Регуляция мочеобразованияКровоток:1. Миогенная ауторегуляция (80-190 мм рт.ст.) (см. рис. ниже)

рис. ниже)
2. БАС.

Сужение сосудов вызывают:
ангиотензин II;
производные арахидоновой кислоты – тромбоксан, лейкотриен;
и ряд других гормонов.
Вазодилататорами обеих сосудов являются ацетилхолин, дофамин, гистамин, простациклин.


Мочеобразование:
АДГ (гипоталамус-гипофиз) создает условия для реабсорбции воды.
Альдостерон - гормон коркового вещества надпочечников – обеспечивает реабсорбцию Na+.
Натрийуретический гормон предсердий – обеспечивает снижение реабсорбции Na+.


Слайд 42 Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА)

Клетки ЮГА являются секреторными. Они,

Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) Клетки ЮГА являются секреторными. Они, при уменьшение образования

при уменьшение образования первичной мочи, синтезируют ренин, под влияние

которого из белка крови (ангиотензиногена), образуется ангиотензин-1 (см. далее).

Слайд 43 Регуляция кровотока ренином
Ангиотензин -1 с кровью поступает в

Регуляция кровотока рениномАнгиотензин -1 с кровью поступает в легкие, где он

легкие, где он превращается в ангиотензин-2, который является:
а)

мощным вазоконстриктором,
б) стимулятором секреции альдостерона.
Ангиотензин-2 влияет как на сосуды нефрона, так и на общий кровоток.

  • Имя файла: sistema-vydeleniya-funktsii-pochek.pptx
  • Количество просмотров: 150
  • Количество скачиваний: 0
Следующая - Алғыс хат