Презентация на тему Панкреатическая недостаточность

железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными

временем развивается синдром внешнесекреторной недостаточности, который обусловлен целым рядом факторов:

уменьшением

оболочки двенадцатиперстной кишки, проявляющихся нарушением продукции секретина и холецистокинина.
Дефицит

в двенадцатиперстной кишке, что в свою очередь способствует инактивации липазы и

пациентов с хроническим панкреатитом является снижение выработки липазы, возникающее

служат

увеличение объема стула (полифекалия) > 200

жира, что придает ей своеобразный блестящий характер,
каловые массы

как верхних, так и нижних отделов ЖКТ:

тошнота,

формах заболевания развиваются проявления белковой и витаминной недостаточности:

показателей
сывороточного белка и альбумина,
гемоглобина.

При тяжелых проявлениях полиферментной недостаточности поджелудочной

тесты (требующие введения кишечного зонда)
Прямой зондовый метод
Непрямой зондовый метод (тест

прироста секреции на фоне введения секретина и холецистокинина
Чувствительность и

на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема

Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест)
Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой
Качественное

N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT) гидролизуется химотрипсином до р-аминобензойной кислоты (PABA)
PABA

железой

При стимуляции секретином или церулеином

критериями внешнесекреторной недостаточности считаются
повышенное содержание нейтрального жира и мыл при

том, что после приема 100 г жира с пищей

гликопротеин, участвующий в протеолизе
Чувствительность метода 90–100%
Специфичность 83–96% (при тяжелой

железы

В норме: 

себя

Диетические рекомендации
В ряде случаев этиотропную терапию,
Заместительную

алкоголя и табакокурения
высокое содержание белка в рационе (до 150

с внешнесекреторной недостаточностью проводится в следующих случаях

потере с калом

веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидинпепсин)

Панкреатические ферменты, представленные амилазой,

протеазой, липазой и другими ферментами (пепфиз, ораза)

Комбинированные ферменты, содержащие

секрета в сутки
с содержанием ферментов
в 10 раз больше,

Физиологическая гиперсекреция

Норма

Для развития мальабсорбции
уровень секреции должен снизиться
более, чем на 90% от исходного

Экзокринная недостаточность

Патология

DiMagno E.P. et al., 1973; Ihse I. et al., 1977; Lankisch P.G. et al., 1984

паренхимы
Атрофия, фиброз, неоплазия
паренхимы pancreas
Блок выводных протоков
поджелудочной железы

Нарушение оттока
панкреатического секрета
в двенадцатиперстную кишку

Первичная внешнесекреторная недостаточность

Абсолютная

Относительная

Йохансона-Близзарда
Агенезия и гипоплазия pancreas
Атрофия слизистой тонкой кишки
(↓ секреции

Типы экзокринной панкреатической недостаточности

al., 1979; Layer P. . et al., 1990; DiMagno

Дефицит липазы развивается раньше и выражен сильнее.
Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается протеолитическому гидролизу.
Недостаточность панкреатических протеаз может быть компенсирована кишечными протеазами, панкреатической амилазы – амилазами слюны и кишечника.
Компенсаторные возможности слюнной и желудочной липаз значительно ниже и не могут предотвратить появление стеатореи при панкреатической недостаточности.

(ДПК), не подвергаясь разрушению, и проявлять свою активность только

Фармакологические основы лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы

M.W. Buchler et al.,2002

заместительной полиферментной терапии

1988; Norregaard P. et al. 1996
% радиоактивности в желудке

Время, мин

Размер сфер является наиболее важным фактором, определяющим скорость и своевременность их эвакуации из желудка
Диаметр сфер должен составлять 1,4±3 мм, чтобы обеспечить их одновременное прохождение с пищей через пилорический сфинктер
Минитаблетки (2 мм в диаметре, несферическая форма) не обеспечивают идеальный пассаж

терапии
Растворимая в кишечнике оболочка

час
в течение 4-х часов
мальабсорбция не
развивается при
поступлении в

28 000 ЕД липазы в течение 4 ч
постпрандиального периода

1 капсула
Креона 40 000
на прием пищи

12 таблеток
мезим форте
на прием пищи

редукция или уменьшение стеатореи

Фармакологические аспекты заместительной полиферментной терапии

Для заместительной терапии необходимы полиферментные препараты с достаточным количеством липазы!

?

рандомизированное исследование)
12 мужчин (средний возраст 27,0 лет)
рандомизация
креон
плацебо
360 000

4 недели

За период наблюдения
не отмечено достоверных
признаков нарушения эндо-
и экзокринной функции
поджелудочной железы, а
также морфологических
изменений поджелудочной
железы

В здоровой поджелудочной
железе не происходят
функциональные
приспособительные реакции
на фоне ферментной терапии
панкреатина в больших дозах

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

Friess H. et al., Int.J.Pancreatol., 1998

Ю.А., 2008

липазы на основной прием пищи
10 - 25 000 ЕД

(рекомендации Немецкой гастроэнтерологической ассоциации)
Итого: 105 000 – 185 000

Layer, P. & Keller, J. Lipase supplementation therapy: standards, alternatives, and perspectives. Pancreas 2003

с экзокринной недостаточностью
Микрокапсулированный панкреатин 20 000-40 000 ЕД липазы

Специфическая терапия

Оценка комплайенса → Увеличение дозы в 2-3 раза

Проверка адекватности назначаемой дозы ферментного препарата посредством анализа фекальной эластазы или химотрипсина

Уточнение диагноза (целиакия, гастринома, лямблиоз)

Дополнительное подавление кислотообразования в желудке и/или снижение количества жира в диете

не эффективно

не эффективно

не информативно

1500 РУБЛЕЙ В МЕСЯЦ
экономия
35-47%

экзокринной недостаточностью в амбулаторных условиях
Больные с ХП
Эластазный тест
копрология
Тяжелая
экзокринная
недостаточность
36

Креон 150 000/сут
Дюспаталин 400 мг/сут

Креон 150000/сут

Лечение в
течение 6 мес

n=19

n=17

Дискомфорт в животе
Болевой синдром
Диарея
Стабилизация веса
Увеличение веса
Обострение ХП

31,6%
21,1%
26,3%
15,8%
63,2%
0%

94,1%*
58,8%*
35,3%
17,6%
64,7%
5,8%

*р<0,05

Кучерявый Ю.А., Маев И.В., Казюлин А.Н. и др., 2003

обнаружены большие концентрации трансформирующего фактора роста (TGF-) в панкреатическом

Двойное окрашивание
Коллаген - красный
a-SMA (фибробласты) - коричневый

P. Haber, et al. 1999; S.B. Su et al., 2000

явлений обострения на фоне поддерживающей терапии Креоном
1 группа (n=39)
с

Пирогова А.И., Маев И.В., 2003

В подгруппах А отмечена достоверная тенденция к  плазменных конц. TGF-.
В подгруппах Б, напротив, уровень экспрессии TGF- достоверно увеличился к 3 и 6 мес., когда прирост средних значений TGF- составил 19, 23 и 38% в 1Б, 2Б, 3Б группах соответственно. Уровень экспрессии TGF- был достоверно более низким во всех подгруппах А по сравнению с соответствующими подгруппами Б начиная с 3 месяца и далее в течение всего периода исследования.

*

*

*

*

*

*

*

*

*р<0,05

содержатся в капсуле дженерика, практически невозможно назвать сферами, так

Н.Б. Губергриц, 2008