Презентация на тему Основы инфузионно-трансфузионной терапии

Иметь представление о физиологических основах регуляции гидроионного и кислотно-основного

баланса, физиологических константах циркулирующей крови
2. Знать фармакологические характеристики инфузионных сред, дозировки и показания к их применению.
3. Иметь представление о возможных осложнениях инфузионной терапии.
4. Владеть методикой расчёта программ экстренной и плановой инфузионной терапии.

Кислотно-основное и гидроионное равновесие
3. Классификация и характеристики инфузионных

сред
4. Показатели, необходимые для расчёта объёмов ИТТ
5. Экстренная регидратация: коррекция неучтённых предшествующих потерь; объёмная проба; варианты темпа экстренной регидратации; малообъёмная экстренная регидратация
6. Плановая инфузия: базисный объём, коррекция патологических потерь

М.: ГЭОТАР, 1998.- 639с.
Основы анестезиологии и реаниматологии/под ред. В.Н.Кохно.-

Сибмедиздат НГМУ, 2016.- 558с.

моделирующее естественную рециркуляцию жидкости в организме

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ:
Инфузия компонентов крови

и других жидких биологических сред

ЦЕЛЬ ИНФУЗИОННОЙ И (ИЛИ) ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ:
Обеспечение адекватного транспорта кислорода к органам и тканям, поддержание капиллярной диффузии

внутриклеточного пространств.
2. Оптимизировать параметры периферической и центральной гемодинамики.
3. Восстанавливать

и поддерживать физиологические константы: гидроионный баланс; кислотно-основное состояние; осмотическое и коллоидно-осмотическое давление во всех водных секторах организма.
4. Восполнять дефицит энергии и нутриентов, если это невозможно выполнить энтерально.

ОРГАНИЗМЕ

осмолярности:
Posm = 2(Na + K) + U + G

– 8, где: Posm – осмотическое давление (мОсм/л); Na – концентрация натрия в плазме (ммоль/л); K – концентрация калия в плазме (ммоль/л); U – концентрация мочевины в плазме (ммоль/л); G – гликемия (ммоль/л).

Осмолярность плазмы, определённая осмометром, выше расчётной за счёт не учтённых в формуле осмотически активных частиц (аминокислоты, кетоновые тела, дериваты белков и т.д.).

[6,8-7,8]. pH7,45 = алкалоз.
BB – сумма

буферных оснований (бикарбонатный и белковый буферы).
BE – избыток (дефицит) буферных оснований.
SB – стандартные бикарбонаты (при PCO2 40мм.рт.ст и SaO2 100%).
AB - истинная концентрация бикарбоната при 38°С без контакта с воздухом.
PCO2 – парциальное давление углекислоты в артериальной крови.
PO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови.

K+

Na+

Cl-

AB

BB

AB

K+

Na+

BB

Cl-

АНИОННЫЙ ИНТЕРВАЛ

прямая – «нормальный плазменный буфер»; характеризует метаболический компонент КОС.

Парабола «40» – изобара нормы PCO2;
характеризует дыхательный компонент КОС.

алкалоз

ацидоз

алкалоз

ацидоз

Тип основного (базисного инфузионного раствора, дополнения к нему
4. Конечные

точки инфузии
5. Оценка потенциальных побочных эффектов инфузионных сред (определение способов противодействия)
6. Мониторинг гемодинамики:
а) неинвазивный: АД; ЧСС; SpO2; etCO2; тетраполярная реография; УЗИ; импедансометрия;
б) инвазивный: АД, ЦВД; заклинивание лёгочных капилляров (катетер Свана – Ганца); термодилюция.

альбумин; желатины; декстраны; гидроксиэтилкрахмалы
2. Базисные

(регидратирующие) растворы:
солевые растворы, имитирующие плазму по осмолярности, ионному составу
3. Корригирующие растворы (и препараты):
низкоконцентрированные растворы глюкозы, гипо- или гипертонические солевые растворы, растворы отдельных химических веществ, используемые для их коррекции
4. Растворы с диуретическим эффектом:
осмотически активные гипертонические растворы
5. Переносчики кислорода:
кровь и препараты эритроцитов, препараты гемоглобина, фторуглероды
6. Средства для парентерального питания:
истинные растворы (аминокислоты), коллоидные растворы (глюкоза), эмульсии (липиды)

назначения Калия хлорида, требует частого контроля уровня Натрия и

гликемии ≥5ммоль/л (после внутриклеточного усвоения К+ осмолярность и уровень плазменного Na+ могут снизиться!)

Стерофундин изотонический считается эталоном
для данной группы благодаря наличию малата, но Ионостерил лучше сбалансирован по катионам

базисным раствором для контролируемого снижения натриемии при гипертонической дегидратации

и гиперосмолярных состояниях, требует гликемии ≥5ммоль/л

Дисоль может быть основным раствором при гиперосмолярных состояниях в сочетании с гиперкалиемией

Применение Рингер-лактата или Рингер-ацетата не требует специального контроля Натрия и Калия плазмы

полиоксифумарин. Теоретическая гиперосмолярность остальных препаратов быстро падает «in vivo»

и для нормофундина Г-5 меняется на гипоосмолярность.

Гиперхлоремический ацидоз регистрируется при инфузии «физраствора» или раствора Рингера в темпе более 5мл/кг в час в течение 1-2 часов.

2е-
2АТФ
2Н
О
2Н
МАЛАТНЫЙ ЧЕЛНОК
БИКАРБОНАТ:
NaHCO3+HOH → H2CO3+NaOH



АЦЕТАТ:
CH3COONa+HOH → CH3COOH+NaOH

ФУМАРАТ:
NaOOC-CH=CH-COONa+HOH →
→ HCOO-CH=CH-COOH+NaOH


CO2
H2O

Цитрат
Глюконат
Малат – самый экономичный.

Ацетат – нетоксичен в

высоких дозах (до 4,7ммоль/кг в час!).

Лактат – повышает гликемию; не утилизируется при печёночной недостаточности; снижается диагностическая ценность.

Цитрат – высокая токсичность (LD50=1,75ммоль/кг).

Глюконат – существенно повышает потребление кислорода.

невозможна, а часть элементов переходит в другие водные секторы!

±
±
±
±
±
±
±
±
±



5

частиц, способных диссоциировать

10 частиц после идеальной диссоциации

8 частиц после частичной диссоциации

3 частицы после миграции во внутриклеточный сектор

+

+

+

+

+

+

+

+

-

-

-

-

-

-

-

-

±

±

±

– «физраствор»
Бессолевые препараты
Глюкоза 5% (10%). Вспомогательные вещества: раствор кислоты

хлористоводородной (0,1М). (Белфарма)

Декстроза 5% (10%). Вспомогательные вещества: вода для инъекций. (Сербия и т.д.) (HCl ?)

Солевые растворы

Глюкоза, раствор для инфузий 5% (10%). Вспомогательные вещества: Натрия хлорид 0,26г/л; раствор кислоты хлористоводородной 0,1М до рН 3,0-4,0. (РОССИЯ. Биосинтез).

Солевой раствор с глюкозой. Содержание на 1 литр раствора: Натрия хлорида 9,0; Глюкозы (декстрозы) 50,0 (100,0); хлористого водорода до 0,1М (Сербия).

Растворы глюкозы не могут использоваться в качестве базисных и для коррекции гиперосмолярности

для коррекции внутриклеточного дефицита (гипертонической гипергидратации).
2. Растворы глюкозы

не могут рассматриваться как базисные инфузионные среды, или как средство снижения осмолярности плазмы.
3. Для коррекции гипогликемии следует использовать концентрированные растворы глюкозы, вводя их в отдельный дозатор или равномерно распределяя в базисной среде.

Na+ = 135-150ммоль/л

-1ммоль/л

+1ммоль/л

Осмолярность 285-305мосм/л

-19мм.рт.ст (-6%)

+19мм.рт.ст (+6%)

Мозговой кровоток 55мл/100г∙мин

+30-50%

-30-50%?

в час = 12 г/кг в сутки = 45

ккал (187,9 кДж) / кг в сутки.
Предельно допустимая метаболическая скорость 0,9 г/кг в час = 21,6 г/кг в сутки = 81 ккал (338 кДж)/кг в сутки.
Постепенное достижение полной углеводной нагрузки: в первые сутки не более 3г/кг; полная нагрузка на 3 – 4 сутки.
Концентрация глюкозы 12,5% и выше исключает использование периферической вены.
Обеспечение калием: 2 ммоль К+ / 5г глюкозы (при отсутствии почечной недостаточности).
Инсулин не нужен: новорожденным и грудным детям; инсулин противопоказан: при печёночных энцефалопатиях! Всегда следует стремиться к постепенной отмене инсулина.
Стрессовая норма гликемии 5,0-10,0ммоль/л. Следует стремиться к постоянству 6ммоль/л.
NB! Раствор Глюкозы может быть приготовлен на 0,9% растворе Натрия Хлорида!

дефицит 2-3-ДФГ;
снижение сократимости миокарда;
гемолиз;
сдвиг кривой диссоциации гемоглобина влево

воду в сосудистом русле за счёт КОД, создаваемого волюмокорректорами.
3.

Ограничения:
-нельзя превышать высшие суточные дозы;
-нельзя применять без точно обозначенных показаний;
-следует учитывать влияние на коагуляционную и антикоагуляционную активность эндотелия и плазмы.
4. Не доказано положительное влияние использования волюмокорректоров на конечный результат интенсивной терапии при шоке.

и несравнимо превышает объём фильтрации.
3мл/мин
лимфа + интерстиций
«ЛАТЕНТНАЯ ГИПОВОЛЕМИЯ»
Возможности

компенсации используются полностью. Незначительные дополнительные события реализуют гиповолемию.
Компенсация параметров гемодинамики обеспечивается за счёт снижения капиллярной фильтрации и диффузии.

человека. М=65000Da.
4,5% (5%) раствор создаёт КОД = 20-22мм.рт.ст

(2,7-3кПа); 10% раствор создаёт КОД = 40-45мм.рт.ст (5,3-6,0кПа).
Т1/2 = 18ч; период полураспада 28-30 суток!
Волемические коэффициенты: 5% - 1,3; 10% - 2,0; 20% - 4,0.
При патологической капиллярной утечке воды 50% задерживается в интерстициальном пространстве.
Не повышает выживаемость при септическом шоке.
Повышает адгезивную функцию тромбоцитов.
Анафилактические реакции 0,005-0,01%.
Не рекомендуется превышать дозу 4,0г/кг в сутки.

сначала себе, а потом метаанализам.
3. Принцип «Мерфологии»: Когда ничего

не помогает, прочтите, наконец, инструкцию!
4. Старайтесь не использовать коллоиды сверх необходимости. НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОЛЛОИДНЫХ ВОЛЮМОКОРРЕКТОРОВ ОБОСНОВАНА ТОЛЬКО НЕОБХОДИМОСТЬЮ ОГРАНИЧЕНИЯ ОБЪЁМА ИНФУЗИИ

ЧТО ВАЖНО ПОМНИТЬ, ЖЕЛАЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ АЛЬБУМИН?
1. Альбумин – средство поддержания «КОД» (N=28мм.рт.ст).
КОД = 2,1∙ОБ + 0,16∙ОБ² + 0,009∙ОБ3, где ОБ – общий белок крови в г/100мл
2. Если существует подозрение на повышение внесосудистой воды лёгких,
(N=4-7мл/кг), альбумин противопоказан: время полужизни от 6 до 24 суток.

янтарной кислотой (сукцинированный). М=30-35000Da.
Создаёт КОД 25мм.рт.ст (3,3кПа).
Т1/2 = 2ч;

период полураспада 6-8ч.
Волемический коэффициент 0,8-1,0.
Повышает адгезию тромбоцитов.
Анафилактические реакции 0,03%.
Высшая суточная доза (рекомендованная) 30мл/кг, но не зарегистрировано побочных эффектов при дозировании до 300мл/кг в сутки!

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЛЮМОКОРРЕКТОРЫ: (коллоидные растворы естественного происхождения)

Применение гелоплазмы больше показано в плановых ситуациях с удовлетворительной

доставкой кислорода. Гелофузин больше показан в операционной или на фоне шока.

Декстран. Продукт микробиологического гидролиза целлюлозы. Мсред=65000Da (вариационный размах от

15000 до 150000Da).
Т1/2 = 4-6ч; длительность волемического эффекта 4ч. После однократной инфузии циркулирует до 5 суток.
Амилазами плазмы гидролизируется очень медленно.
Волемический коэффициент 2,0.
Высшая суточная доза 20мл/кг.
Побочные эффекты: ложно завышенный уровень гликемии; затруднения при определении групповой принадлежности крови; снижение клубочковой фильтрации вплоть до анурии; снижение коагуляционного потенциала плазмы; «декстрановый ожог канальцев почек». Анафилаксия (0,1%).
Реомакродекс (Реополиглюкин) – 10% декстран. Мсред=40000Da (вариационный размах от 15000 до 150000Da). Волемический эффект 2ч. Побочные эффекты выражены сильнее, чем у макродекса. Высшая доза 10мл/кг в сутки

чем больше степень замещения (0,4 < 0,5 < 0,7)

и тем дольше, чем больше «С2 : С6»

гидролиза амилопектинов (кукурузы, картофеля, сои и т.д.).
Средние молекулярные массы

от 450000Da до 130000Da.
Коэффициент замещения – «MS» (отношение количества замещённых концевых остатков глюкозы к общему их числу): 0,7 – гетакрахмалы; 0,5 – пентакрахмалы; 0,4 – тетракрахмалы. Чем больше MS, тем дольше время полужизни молекулы (для гетакрахмала Т1/2 = 12-18ч, для тетракрахмала – 5ч) при равном времени действия (4ч).
Отношение «С2:С6» - «DS». Молекула ГЭК доступна амилазной атаке в положении гидроксиэтиловой группы «С6». Чем больше DS, тем дольше эффективная циркуляция ГЭК.
Современные ГЭК – тетракрахмалы: Мсред = 130000Da, MS=0,4-0,42; DS = 6:1 или 9:1. Высшая суточная доза 50мл/кг (взрослые), 25мл/кг (дети). Повышают антикоагуляционный потенциал крови (показаны при тромбофилии); теоретически могут усиливать почечные повреждения (противопоказаны при поражении почек). Анафилаксии редки (0,005%).

РАСТВОРОВ
Существенное различие – «С2 : С6». Тетраспан быстрее подвергается

амилазной атаке (выше подъём амилазы); Волюлайт несколько длительнее снижает коагуляционный потенциал эндотелия. На практике различий в эффектах и эффективности нет.

И ПЛОЩАДЬ ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА (S)
Идеальная масса для взрослых (Формула

Лоренца):
(мужчины): ИдМТ (кг) = Рост – 100 – 0,2(Рост – 152)
(женщины): ИдМТ (кг) = Рост – 100 – 0,4(Рост – 152)
NB! (все измерения - в сантиметрах!).
Долженствующая масса для любого возраста
(Формула Грушевского В.Е., 1988):
М = 457 Р· Ж· З· Б / (0,98· Б + 1,6· З) , где
Р –рост; Ж – окружность живота по талии; З – окружность запястья;
Б – окружность бедра посередине
NB! (все измерения - в метрах!).
Приблизительно долженствующая масса (Тур А.Ф., 1961):
Фактическая масса ± 20%
(если фактическая масса на 25 и более % ниже или выше идеальной или долженствующей)

И ПЛОЩАДЬ ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА (S)
Стандартная площадь поверхности тела при

М=65кг и L=165см составляет1,73м²

Sm²=

Lcm∙Mkg

10000

Формула Мостеллера

Lcm∙Mkg

Sm²=167,2 ∙

Формула Дюбуа

При расчёте объёмов инфузии на массу тела дозировка снижается соответственно возрасту пациентов.
При расчётах объёмов инфузии на площадь поверхности тела возраст пациентов не имеет значения.

60

ЦВД, частота сердечных сокращений, диурез (мл/кг∙ч), SpO2

2. Динамика диагностических

точек:

3. Конечные диагностические точки:

гиповолемией.
2. Методика: струйный венозный болюс, время введения 5-10 минут.
3.

Объем болюса: солевой раствор 7мл/кг (новорожденным 10мл/кг) или плазмоэкспандер («ГЭК 130/0,4», гелофузин) 4мл/кг.
4. Варианты:
-а) ЦВД после объемной пробы не изменяется, или повышается, но быстро возвращается к исходной величине;
-б) ЦВД повышается и удерживается в пределах нормы;
-в) ЦВД повышается и продолжает повышаться, или держится на уровне выше нормы.
5. Оценка вариантов:
-а) гиповолемия с некупированным источником плазмопотери;
-б) умеренная гиповолемия или вазоплегия;
-в) обструкция венозного возврата (изолированная или на фоне сердечной слабости).
Допустимо проводить объемную пробу повторно
или даже до 3 раз (Н.Купер и соавт., 2008).

(>17мБар)
Инфузия 40мл/кг∙ч
Оценка динамики диагностических точек каждые 10мин (ЦВД каждые

30мин)

Оценка исходных диагностических точек:
САД, ЦВД, частота сердечных сокращений, диурез (мл/кг∙ч), SpO2

Инфузия 20-30мл/кг∙ч

Инфузия 10мл/кг∙ч

коррекция
темпа
инфузии

достижение
конечных точек

закончить экстренную регидратацию

Оценить сократительную способность сердца

Исключить продолжающуюся плазмопотерю

или 600-1000мл/м²·ч
Безопасное время не более 2 ч
Коллоидов не более

1/3 от общего объема
NB! Нет доказательств повышения выживаемости при использовании коллоидных плазмозаменителей для экстренной регидратации при гиповолемическом шоке!

хлорида + ГЭК 6% 200/0,6. Осмолярность 2464мОсм/л.
4-8мл/кг.

ПОКАЗАНИЯ: необходимость экстренного повышения САД на догоспитальном этапе (ЧМТ, геморрагический шок, молниеносная форма септического шока);
снижение внутричерепного давления при экстренных нейрохирургических операциях.

латентных или локальных форм.
2. Гиповолемия – причина или первое

следствие шока.
3. Ликвидация гиповолемии – это реперфузия. Быстрая ликвидация гиповолемии может быть более опасной для пациента, чем сама гиповолемия, вследствие реализации реперфузионных парадоксов.
4. Что быстро потеряно, то быстро и возмещаем; что долго существует, то медленно восполняем!

(1500-2000) или: для новорожденного с 10-12 суток 130-150мл/кг, для

взрослого 30-40мл/кг
Текущие потери (восполняются равномерно):
1. Рвота
2.Диаррея
3.Секвестрация (потери в «третье пространство»)
4.Патологические потери по дренажам
5.Неощутимые потери – «перспирация» (восполняются сверх основной программы, периодами по 4-6 часов)

часов

частота сердечных сокращений [60-100мин-1]; САД [70-100мм.рт.ст];
ΔЧСС

при тактильном раздражении <+15%, при болевом раздражении ≥15%;
время наполнения капилляров <3с; гликемия [3,6-8ммоль/л]; мочевина
плазмы [5-10ммоль/л]; темп диуреза ≥0,5мл/кг·ч; вазопрессорная поддержка:
адреналин ≤0,1мкг/кг·мин или дофамин <10мкг/кг·мин.
НЕОБХОДИМОЕ УСЛОВИЕ: СТАБИЛЬНАЯ НАСОСНАЯ ФУНКЦИЯ СЕРДЦА
КРИТЕРИИ: отсутствие клинико-рентгенологических признаков отека легких; повышение PaO2 и SpO2 при повышении FiO2 и (или) PEEP.
ГЛАВНОЕ УСЛОВИЕ: НЕВОЗМОЖНОСТЬ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ!