Презентация на тему Фибринолитики. Тромболизис при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

сосудистом русле в жидком состоянии, предотвращении кровоточивости и восстановлении

кровотока в случае окклюзии сосуда тромбом.

Фибринолизин

2. Непрямого действия (активатры эндогенного плазминогена):

Внешний механизм
Сосудистый активатор
Прямые активаторы:
трипсин;
урокиназа;
калликреин;
XIIа фактор ССК
Непрямые активаторы (проактиваторы), для

их активации нужна лизокиназа тканей и плазмы

60-90 мин с улучшением кровотока (степень 3 по шкале

TIMI)
Низкая частота побочных эффектов (особенно кровотечения и инсульта)
Низкая частота повторных окклюзий
Простота введения (болюс в сравнении с длительной инфузией)
Простой режим дозирования
Хороший прогноз в долгосрочном периоде
Экономия ресурсов (финансовых, трудовых, бюджетных)

грудной клетке, не купирующиеся нитратами

Симптомы ОИМ возникли

менее 6 часов назад

ЭКГ: подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ, или ЭКГ-признаки истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T)

инсульт или НМК неизвестной этиологии
Ишемический инсульт, перенесенный в

течении последних 3 месяцев
Опухоль мозга, первичная и метастатическая
Подозрение на расслоение аорты
Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструаций)
Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца
Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

контролируемая АГ в анамнезе;
АГ - в момент госпитализации

– САД >180 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт. ст.);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения)

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

трипсином;

действует на поверхности тромба;

протеолитический фермент, расщепляющий фибрин

и фибриноген и т.о. ликвидирует тромбы, преимущественно в венах;

растворимые продукты тромба – антикоагулянты, т.к. ингибируют полимеризацию фибрина – мономера и снижают образование тромбопластина;

Может вызвать активацию свертывающей и антифибринолитической системы крови (вводят вместе с гепарином)

образует «активаторный комплекс», катализирующий превращение плазминогена крови и кровяных

сгустков в плазмин лизис нитей фибрина, деградация фибриногена, V и VII факторов свертывания крови. 
Действует как на поверхности тромбов, так и изнутри.
Вводится в/в; в/а в течении 6-8ч, повторное введение не ранее чем через 6 месяцев.
T1/2 = 1ч.
Биотрансформируется в печени, путем гидролиза.
снижает АД и ОПСС с последующим уменьшением СВ и улучшением функции ЛЖ; увеличивает число коллатералей, снижает частоту летальных исходов при инфаркте миокарда и эпизодов загрудинной боли.

Гепарин, производные кумарина, дипиридамол, НПВС (в т.ч. АСК), вальпроевая кислота усиливают действие.
Несовместим с плазмозамещающими растворами — декстраном и гидроксиэтилированным крахмалом.

Стрептаза, Целиаза, Кабикиназа, Авелезин

активатор плазминогена, превращает в тромбе плазминоген в плазмин посредством

гидролиза аргинин-валиновой связи;
метаболизируется в печени, неактивные продукты деградации выводятся с желчью и мочой;
T1/2  — около 10–20 мин;
в отличие от стрептокиназы, к урокиназе, являющейся естественным метаболитом человека, антитела не образуются;
вводят В/в капельно или струйно.

Взаимодействие:
Антикоагулянты. Пероральные антикоагулянты, а также гепарин могут увеличить риск кровотечений, поэтому их не следует использовать совместно с урокиназой.
Препараты, влияющие на функцию тромбоцитов. Для уменьшения риска кровотечений следует избегать совместного использования урокиназы с препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов (например ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, индометацин, фенилбутазон, сульфинпиразон).
Рентгеноконтрастные средства. Могут препятствовать фибринолизу.

Активируется только при связывании с фибрином и индуцирует превращение

плазминогена в плазмин, способствуя растворению фибринового сгустка.

АЛТЕПЛАЗА принцип действия тканевого активатора профибринолизина – Харкевич Д.А.

технологии.

Не истощает общие запасы плазминогена в организме.

T1/2 составляет 4,5 мин

это требует капельного введения по довольно сложной схеме (15 мг нагрузочная доза, затем 50 мг в течении 30 мин и еще 35 мг в следующие 30 мин). Такой способ применения не удобен, особенно на догоспитальном этапе.

Метаболизируется в печени.

Не обладает антигенными свойствами, не вызывает пирогенных и аллергических реакций.

Применение при беременности и кормлении грудью. Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (опыт применения при беременности и грудном вскармливании ограничен).

Имеет высокую стоимость (от 20 до 60 тыс. рублей).

Актилизе ™

Investigators, N Engl J Med 329 (1993) 1615
%

гликозилирования
Asn на
Thr в 103
дисульфидные связи
Активный сайт 478
“T”
“K”
NH2
COOH
Gln

на
Asn в 117

ТЕНЕКТЕПЛАЗА (Метализе™ )

Производное естественного тканевого активатора плазминогена, модифицированного в трех участках

Обладает устойчивостью к ИАП-1

избирательно катализирует превращение связанного с тромбом плазминогена в плазмин,

который разрушает фибриновую основу тромба. В сравнении с алтеплазой обладает более высоким сродством к фибрину и устойчивостью к инактивирующему действию эндогенного ингибитора активатора плазминогена I.
Метаболизируется в печени.
Выводится с желчью, поэтому предполагается, что нарушение функции почек не приводит к изменению фармакокинетики.
T1/2 — 24±5,5 мин, что в 5 раз больше T1/2 алтеплазы.
ЛС, изменяющие коагуляционные свойства крови, а также влияющие на функцию тромбоцитов, могут увеличивать риск развития кровотечения, если они используются до, одновременно или после назначения тенектеплазы.
Несовместим с растворами декстрозы.

альтеплазой;
Более длительный период нахождения в плазме, чем у альтеплазы

(20 мин и 4-6 мин);
в/в однократный болюс;
Устойчивость к ИАП-1;
Имеет высокую стоимость (от 40 до 100 тыс. рублей)

день
Внутрибольничн. ВЧК
Внутриб. масс.кровот.
Переливания крови
Актилизе®
N=8488

6.18%
0.94%
5.94%
5.49%
Метализе®
N=8461

6.16%
0.93%
4.66%
4.25%
P


NS
NS
0.0002
0.0002

в виде болюса, в течение 5-10 секунд

Для применения МЕТАЛИЗЕ®

может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае, если он заполнялся 0,9% раствором натрия хлорида

Если использовался венозный катетер, то после введения МЕТАЛИЗЕ® он должна быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь)

МЕТАЛИЗЕ® не совместима с раствором глюкозы, и не должна применяться с помощью капельницы, содержащей глюкозу

Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузий не должны

гепарина в комбинации с фибринолизисом
Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, 6

095 пациентов с острым инфарктом миокарда были рандомизированы для одной из трех открытых схем:

Полная доза тенектеплазы в сочетании с низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) в течение максимум 7 дней (n=2 040).
Половина дозы тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу низкодозовым нефракционированным гепарином и 12-часовая инфузия абциксимаба (n=2 017).
Полная доза тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу нефракционированным гепарином в течение 48 часов (n=2 038).

однократном болюсном введении и эноксапарина снижает частоту ишемических осложнений

при ОИМ по сравнению с нефракционированными гепаринами.
Комбинация ТНК плюс эноксапарин удобна в применении, при этом нет необходимости следить за свертываемостью крови.
Исследование ASSENT-3 подтвердило, что эноксапарин может быть полезным в дополнение к тромболитической терапии.
Однако исследование ASSENT-3 PLUS показало, что эноксапарин может вызывать нежелательные эффекты у пожилых (повышается риск фатальных кровотечений).

ухудшения коронарного кровотока и сопровождающийся развитием характерной клинической картины,

изменениями ЭКГ и динамикой маркеров некроза миокарда в крови

коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление

перфузии миокарда
приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.
Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и
противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

тромболизис окклюзирующего или не- оккюзирующего тромбоза КА:

а) без какого либо лечения; б) на фоне терапии антикоагулянтами и анти-агрегантами
Системная тромболитическая терапия при ОИМ с подъемом ST:
а) догоспитальная; б) госпитальная
Методы интервенционной кардиологии при ОИМ: (механическая реканализация, баллонная дилатация, стентирование, интракоронарный тромболизис, внутри-аортальная баллонная контрапульсация, экстренные операции АКШ и МКШ)

час


Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с ↑

ST

Период, критически зависящий от времени

Цель – спасти миокард

Период, не зависящий от времени

Цель – устранить окклюзию артерии

инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол пациента
Время от начала клинической симптоматики
Масса

тела пациента
Клиренс креатинина

мета-анализе


35
0
10
30
< 1 ч
1-3 ч


40
3-6 ч
6-12 ч
20
25
19
16

сохраненные жизни
на 100

пролеченных больных

Время начала тромболизиса от дебюта заболевания

Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group..Lancet 1994;343:311-22

тромболизис
Обычное течение ИМ,
Безуспешный тромболизис