Презентация на тему Эмболия околоплодными водами

ключевые моменты по теме. Детали следует изучить самостоятельно по

ПДЛ МЗ РК (самостоятельная работа резидента) и рекомендованным учебным пособиям.
Приоритет при изложении материала отдаётся ПДЛ МЗ РК . Содержание ПДЛ МЗ РК выделено чёрным шрифтом
Вопросы, не детально освещенные в ПДЛ МЗ РК, описываются текстом с синим цветом шрифта и приводятся по текстам зарубежных руководств (США, Великобритания, РФ и др).
Мнение кафедры АиР КазМУНО выделены в тексте красным щрифтом.

1 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе

здравоохранения» (далее - Кодекс) клинический протокол - документ, устанавливающий общие требования к оказанию медицинской помощи пациенту при определенном заболевании или клинической ситуации.
 
Согласно пункту 3, статьи 33 Кодекса субъекты здравоохранения при оказании медицинской помощи руководствуются клиническими протоколами.
 
Клинический протокол не являются нормативным правовым актом и имеет рекомендательный характер.

попаданием амниотической жидкости в легочные сосуды с развитием симптомокомплекса

шока смешанного генеза, вплоть до остановки сердечной деятельности, острой дыхательной недостаточности и острого синдрома ДВС.
ЭОВ рассматривается как анафилактическая реакция на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости. 
Дата разработки протокола: май 2013 года.
Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи. При подозрении на эмболию околоплодными водами необходимо вызвать анестезиолога-реаниматолога.

считается примерно 1 случай на 20 000 родов. Это

связано с множеством факторов, например, с методологией проведения исследований (единичные зарегистрированные случаи или данные по заболеваемости населения), неспецифичные диагностические критерии, незнание методов диагностики патологии и отсутствие единой системы регистрации заболевания.
ЭОВ составляет существенную часть материнской смертности в мире, а именно, в США- 7,6%, в Австралии- 8%, в Англии- 16%, в России (2013) - 7,2%.

представляет собой коллоидный раствор, в котором имеются мукопротеиды с

высоким содержанием углеводов, большое количество липидов и белок в концентрации 210—390 мг%.
В довольно высоких концентрациях представлены различные биологически активные вещества — адреналин, норадреналин, эстрадиол. Амниотическая жидкость богата гистамином, уровень которого повышается при гестозе.
Содержатся также профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества. Добавление одной капли околоплодных вод в пробирку с кровью ускоряет время свертывания вдвое.
Амниотическая жидкость содержит многие продукты белкового и жирового метаболизма, биологически активные вещества, в том числе цитокины и эйкосаноиды, а также различные механические примеси — чешуйки эпидермиса, сыровидную смазку.
При внутриутробной инфекции плода амниотическая жидкость может быть инфицирована, и попадание в материнский кровоток инфицированных околоплодных вод вызывает еще более тяжелую коагулопатию.

и правожелудочковой недостаточности не укладывается в классическую картину анафилаксии

с тотальной вазодилятацией
у многих женщин без клиники ЭОВ в крови обнаружены чешуйки плода и следы амниотической жидкости
у небольшого количества пациенток развивается гипертермия с ознобом
тщательно профильтрованная амниотическая жидкость не вызывала образования тромбов. 
«дозозависимый эффект» и зависимость от темпа попадания в кровеносное русло

S.L.Clark e.a. выявили при амниотической эмболии острую левожелудочковую недостаточность

и резкое уменьшение сердечного выброса при относительно нормальных показателях сопротивления лёгочных сосудов. Возникла гипотеза о прямом токсическом влиянии амниотической жидкости на сократительную способность миокарда, и для её проверки проводили перфузию изолированного сердца животных отфильтрованными околоплодными водами. Это вызывало выраженный спазм коронарных сосудов и снижение сердечного выброса, то есть сердечную недостаточность вследствие прямой ишемии миокарда.
Простагландины F2a и Е, а также тромбоксан вызывают спазм коронарных сосудов, в то время как простациклин их расширяет и улучшает насосную функцию сердца

процедуры, околоплодных воды и/или клетки эмбриона, и/или какие-либо еще

неустановленные вещества, попадает в материнский кровоток;
 Это может вызвать анафилактическую реакцию, реакцию активации комплемента, или обе этих рекции. 
Прогрессирование обычно происходит в 2 этапа. 
В фазе I, происходит спазм легочной артерии с развитием легочной гипертензией и повышенным давления в правом желудочке, что приводит к гипоксии. Гипоксия вызывает повреждение капилляров миокарда и повреждение легких, левожелудочковую сердечную недостаточность, а также ОРДС. Женщины, которые выживают после этого могут перейти в фазу II. Это фаза характеризуется массивным кровотечением с атонией матки и ДВС-синдромом. Однако, ДВС со смертельным исходом может развиться до стадии шока.

патологоанатомических данных свидетельствует о несоответствии между тяжестью этих состояний

и изменениями во внутренних органах умерших больных.
Это дало основание почти всем зарубежным авторам считать, что эмболия околоплодными водами вызывает тяжелый своеобразный анафилактический шок, который и является причиной смерти больных. Правильность такого заключения подтверждает наличие при этих состояниях серозного гепатита, который часто наблюдается в случаях внезапной смерти от шока.

40% пациенток с ЭОВ имели аллергические расстройства

ЭОВ рассматривается как анафилаксия на биологически активные вещества, входящие

в состав амниотической жидкости. Было показано, что ЭОВ чаще развивается при беременности плодом мужского пола и в случаях резус-сенсибилизации.
S.L. Clark предполагает, что различия в клинической манифестации ЭОВ связаны с разными вариантами воздействия антигенов и индивидуальным ответом каждого организма.
Он также предложил называть эту патологию «анафилактоидным синдромом беременных», т.к. в некоторых наблюдениях ЭОВ похожа на анафилактический шок

схватках во время нормальных родов амниотическая жидкость в материнский

кровоток не попадает. Для того, чтобы это произошло, необходимы два условия:
1) существенное превышение амниотического давления над венозным;
2) зияние венозных сосудов матки.

давление составляет около 8 мм вод.ст., а венозное – около

10 мм вод.ст. На высоте схваток эти показатели равны соответственно 20 и 40 мм вод.ст., то есть первого условия для возникновения амниотической эмболии нет ни в покое, ни на высоте схваток. 
а/Гиповолемия - частая находка у родильниц с преэклампсией, повторнородящих, при сахарном диабете
б/Снижение ОПСС - физиологично
в/Применение лекарств (как в родах, так и до родов) может приводить к растущему несоответствию между увеличивающейся ёмкостью периферического сосудистого русла и объёмом циркулирующей крови. В итоге может иногда возникнуть относительная гиповолемия и снижение венозного давления, и тогда вероятность возникновения амниотической эмболии растет.

амниотической эмболии – наблюдается при преждевременной отслойке плаценты и

при её предлежании, при любом оперативном вмешательстве на матке – кесаревом сечении, ручном обследовании матки и отделении последа, а так же при послеродовой атонии матки. Некоторые авторы связывают амниотическую эмболию с травматическими непроникающими разрывами матки, попаданием амниотической жидкости в кровоток через повреждённые эндоцервикальные вены или децидуальные синусы.
  Вывод: различная патология беременности и родов, а также сопутствующая гиповолемия любой этиологии, в том числе и ятрогенная, чреваты опасностью амниотической эмболии

регионарная анестезия, в меньшей степени - общая анестезия, введение

окситоцина и иных препаратов, снижающих АД)

меконием - Разрывы шейки матки - Внутриутробная гибель плода - Очень сильные

тетанические схватки - Стремительные или затяжные роды - Амниоцентез - Приращение плаценты - Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - Многоводие - Разрыв матки - Хориоамнионит - Макросомия - Плод мужского пола - Операция кесарева сечения

сечении:  - избыточное давление на матку извне; - попытки извлечь плод

через разрез несоответствующий размерам   головки плода; - выраженная гиповолемия. Возможные пути проникновения околоплодных вод в кровоток матери: 1. Трансплацентарный путь (через дефект плаценты). 2. Через сосуды шейки матки. 3. Через межворсинчатое пространство – при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. 4. Через сосуды любого участка матки – при кесаревом сечении, нарушении, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.

после родов:
- внезапное начало - бледность кожных покровов - беспокойство

и страх, иногда боли в грудной клетке - нарушение дыхания - возникает потрясающий озноб - гипертермия до 39 градусов и более - нарастает цианоз кожи лица и конечностей - резко затруднено дыхание, может развиться возбуждение с тонико – клоническими судорогами, и затем, почти сразу, может наступить кома. - после вышеуказанной клинической симптоматики, возможно, ожидать профузное кровотечение из половых путей.

условиях общей анестезии: - внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови

кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода; - при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.; - при аускультации возможны хрипы в легких; - развивается развернутый ДВС синдром.  Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии: - внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода; - снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода; - затрудненное дыхание; - при аускультации возможны хрипы в легких; - развивается развернутый ДВС синдром. 

всего устанавливается по принципу исключения.
Клинические критерии для подтверждения

диагноза (когда нет данных аутопсии) следующие: - острая гипоксия (диспноэ, цианоз, остановка дыхания); - острая гипотензия или остановка сердца; - коагулопатия; - нет другого патологического состояния или причины, объясняющих данные осложнения.

кесаревом сечении в условиях общей анестезии:
внезапное трудно объяснимое снижение

насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.
при аускультации возможны хрипы в легких.
Развивается развернутый ДВС синдром.

кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии:
внезапное возбуждение пациентки во

время или сразу после извлечения плода;
снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
затрудненное дыхание
при аускультации возможны хрипы в легких
Развивается развернутый ДВС синдром.

4 criteria
Острая гипотензия или остановка сердца
Острая гипоксия
Коагулопатия или тяжелой

кровоизлияние в отсутствие других объяснений
Все это происходит во время родов, кесарева сечения , акушерских манипуляций, или в течение 30 минут после родов без другого объяснения результатов

Альтернатива
Benson MD. Nonfatal amniotic fluid embolism. Three possible cases and a new clinical definition. Arch Fam Med. 1993 Sep;2(9):989-94.
Альтернативные, патогенез, классификация - разделение на 2 типа (ассоциированный и неассоциированный с ДВС), до 48 часов после родов, подход к терапии

Dudley DA. Amniotic fluid embolism: analysis of a national

registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158–1169.

ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАХ Утверждены

на Пленуме Правления Ассоциации акушерских анестезиологов- реаниматологов от 14.10.2015. Москва.

R-графия легких 2. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит 3. Тромбоциты 4. Фибриноген 5. Время свертывания 6.

Паракоагуляционные тесты 7. ЭКГ 8. КОС и газы крови 9. ЦВД Диагностические критерии:        Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровоток: - превышение амниотического давления над венозным; - зияние сосудов матки. 

электрической оси сердца вправо более 90°, увеличение размеров зубца

Р во И, III стандартных отведениях более 2 мм, снижение амплитуды зубца Т в стандартных и правых грудных отведениях).
Рентгенография грудной клетки. В лёгких можно кратковременно наблюдать признаки интерстициального отека.
Прочие методы показны только для дифдиагностики

recently postpartum patient with cardiorespiratory collapse shows several ill-

defined focal alveolar opacities in the upper lobes of the lung. The patient died soon after the exam 

ПДЛ МЗ РК
«Тромбоэмболические осложнения в акушерстве» 2015 года

и иные методы подтверждения ЭОВ зачастую или запаздывают или

неспецифичны
Диагноз ЭОВ требует быстрого рассмотрения у всех пациенток с внезапной кардиореспираторной недостаточностью и коагулопатией, которые не может быть объяснена другими причинами
ТЭГ имеет преимущество перед КГ при диагностике коагулопатии, но не исключает выполнение КГ и определение ВСК
Мониторинг всех параметров дыхания и гемодинамики обязателен
Рентгенологические методы могут лишь диагностировать кардиогенный отек легких

анестетика
септический шок
ОКС и/или аритимя с шоком
синдром нижней полой вены

и другие состояния приводящие к острой гипотонии у беременных
ТЭЛА или трмбоэмболия холестериновой бляшкой
расслаивающая аневризма аорты или селезеночной артерии или артерий кишечника
любое другое акушерское кровотечение (разрыв матки, отслойка плаценты)
любое другое кровотечение
неадекватная анестезия
любые другие причины обструкции дыхательных путей
ДВС по другой причине (коагулопатия врожденная или приобретенная)

увлажненного кислорода со скоростью 6-8 литров в минуту). ДА.

Интубация, ИВЛ
Катетеризация двух – трех вен (центральной вены - после коррекции гипокоагуляции, желательно яремной). ДА
Катетеризация мочевого пузыря. ДА (темп диуреза)
Развернуть операционную. ДА, проверить НДА и дозаторы, обеспечить требуемый запас медикаментов
Одномоментно ввести 420 – 480 мг преднизолона в/в.
Перевести больную в операционную для наблюдения!
Через 20 минут после введения первой дозы – 180 – 240 мг преднизолона в/в. ??? Не существует никаких доказательств эффктивного влияния СГКС на гемодинамику при каком-либо виде шока, включая септический и анафилактический. Однако прокурору об этом неизвестно
Своевременно проведенные мероприятия первой очереди купируют анафилактическую реакцию и предотвращают развитие коагулопатического осложнения. ??? НЕТ

ЭОВ и стабилизации состояния беременной – роды вести через

естественные родовые пути под непрерывным мониторным наблюдением за состоянием роженицы и плода.
 
Акушерская тактика при коагулопатическом осложнении эмболии околоплодными водами заключается в немедленном оперативном родоразрешении и тщательном хирургическом гемостазе, не исключается расширение операции и перевязка подвздошных артерий.

ЭТО ИНФОРМАЦИЯ означает экстренное оперативное вмешательство. БЕГОМ В ОПЕРБЛОК!
 

только общая;
массивная инфузионная, трансфузионная терапия;
медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств;
антибактериальная терапия;
кардиальная

терапия;
продленная ИВЛ;
контроль диуреза;
контроль ЦВД;
профилактика полиорганной недостаточности

плазмы – до 20 - 25 мл/кг, но не

менее 800 мл. НЕТ. Трансфузия СЗП согласно приказа МЗ РК № 666
Кристаллоиды (р-р Рингера, физиологический раствор) инфузионная терапия до 300% от предполагаемого объема кровопотери при 100% замещении эритроцитсодержащими средствами. НЕТ. ИТ определяется целевыми параметрами гемодинамики (САД=75, ЦВД до 80/ на ИВЛ до 100). При достижении целевых показателей темп и объём следует уменьшить.
Плазмозаменители (6% гидроксиэтилированный крахмал), сукцинилированный желатин. НЕТ. Может усилить коагулопатию. Только под контролем КГ
Эритроцитарная масса 100% от объема кровопотери. НЕТ. См приказ МЗ РК 666

ад на фоне инфузии подключать вазопрессоры: допамин 5 –

10 мг/кг в мин микроструйно (дозатором) эфедрин, фенилэфрин. АД удерживать на уровне 100 – 110/70 мм.рт.ст. НЕТ можно, а иногда и нужно подключить сразу же
Ингибиторы протеаз: препараты апротинина (под контролем фибринолитической активности). ??? Только в РК. Под контролем КГ при фибринолизе
Транексамовая кислота (250 – 500 мг в/в). ДА. Под контролем КГ при фибринолизе
Антигистаминные препараты ??? Для соблюдения ПДЛ
Наиболее современным, эффективным и радикальным средством коррекции коагулопатических расстройств является одномоментное введение активированного рекомбинантного фактора свертывания крови VIIa в дозе 90 мкг/кг ??? Для соблюдения ПДЛ

бета-лактамные антибактериальные препараты; ДА с известными органичениями
кардиальная терапия проводится

в соответствии с клинической ситуацией; ДА
профилактика полиорганной недостаточности до исчезновения симптомов гипокоагуляции; дезагреганты только после устранения коагулопатического кровотечения. ДА. профилактика СПОН проводится адекватной оксигенацией и перфузией, в т.ч. при развитии,и методами экстракорпоральной детоксикации

уровня 65 – 70 г/л, количества тромбоцитов не менее

100 * 109/л, до стабильного восстановления показателей гемодинамики;
НЕТ. ИВЛ проводится по принципам лечения ОРДС, критерии прекращения ИВЛ не только стабильная гемодинамика и ликвидация анемии, но и оксигенация и цена дыхания и прочее!

guidelines No. 9: Amniotic Fluid Embolism: Diagnosis and Management.  Pacheco

LD, Saade G, Hankins GD, Clark SL.

коллапса у рожающих или недавно родивших женщин. (GRADE 1С);

мы не рекомендуем использовать какой-либо конкретной диагностической лабораторный тест, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз AFE; в настоящее время, AFE остается клиническим диагнозом. (GRADE 1С);
мы рекомендуем проводить немедленную высокого качества СЛР по стандартам BCLS и ACLS для пациентов, у которых развивается сердечный приступ, связанный с AFE. (GRADE 1С);
мы рекомендуем привлечение мультидисциплинарной команды, включаяющей анестезиолога, специалиста по респираторной терапии, специалиста по интенсивной терапии, а также неонатолога (Передовая практика);
после остановки сердца с AFE, мы рекомендуем немедленное извлечение плода в присутствии ≥ 23 недель беременности. (GRADE 2C); (
мы рекомендуем предоставление адекватной оксигенации и вентиляции и, для обеспечения гемодинамического статуса, использование вазопрессоров и инотропных агентов при начальной терапии AFE. Введения чрезмерного количества жидкости следует избегать. (GRADE 1С);
мы рекомендуем раннюю оценку состояния свертывающей системы крови и раннюю агрессивную терапию клинического кровотечения со стандартными протоколами массивных трансфузии. (GRADE 1C).

as high-dose steroids, extracorporeal membrane oxygenation with intra- aortic

balloon counterpulsation , continuous hemodiafiltration, cardiopulmonary bypass , recombinant factor VIIa , and nitric oxide have been reported in survivors but are thus far of limited cumulative experience or demonstrated benefit…»

which includes correction of hypoxia and hypotension to prevent

additional hypoxia and subsequent end-organ failure.
Oxygen should be administered immediately by whatever means necessary, including face mask, bag-valve mask, or endotracheal intubation, in concentrations adequate to keep oxygen saturation at 90% or higher.
Treatment of hypotension: Optimization of preload, with rapid volume infusion of isotonic crystalloid solutions. Fluid therapy should be based on pulmonary artery catheter or transesophageal echocardiography monitoring.
Treatment of refractory hypotension: Inotropes, such as dobutamine, dopamine and milrinone, can be added, because B-adrenergic effects improve myocardial contractility in addition to the a-adrenergic vasoconstrictor effect
Maintain systolic blood pressure at or higher than 90 mmHg and arterial PaO2 of at least 60 mmHg, with acceptable organ perfusion, as indicated by a urinary output of at least 0.5 mL/kg/h or greater than 25 mL/h.

как самостоятельное заболевание, которому не предшествует никакая акушерская патология,

за исключением раннего или преждевременного отхождения околоплодных вод и бурной родовой деятельности.
2. ЭОВ на фоне акушерской патологии, которая сама по себе может привести к смерти, либо, не являясь смертельной в совокупности с эмболией приводит к летальному исходу
— ЭОВ на фоне заболеваний, протекающих с развитием синдрома ДВС;
— ЭОВ на фоне генетических тромбофилий;
— ЭОВ на фоне антифосфолипидного синдрома (АФС)
3. Несмертельный ЭОВ, который обусловлен попаданием незначительного количества околоплодных вод в маточный кровоток; в данном случае ЭОВ характеризуется типичной клинической картиной, но протекает легче.
— ЭОВ при отсутствии фоновых заболеваний
— ЭОВ на фоне осложненного течения беременности (ДВС, генетические тромбофилии, АФС)

(кардиореспираторная недостаточность)
стандарт терапии и целевые показатели как при

лечении септического шока
ИВЛ как при лечении ОРДС
органопротекция и профилактика ОПП и ОПечН
анестезия кетамином
Коагулопатия
переливание крови и её компонентов согласно приказа МЗ РК
Симптоматическая терапия

и КГ только в фазу гиперкоагуляции (она быстротечна)
апротенин –

только как ингибитор фибринолиза под контролем КГ, только для соблюдения ПДЛ МЗ РК
преднизолон – нет сильных доказательств, только для соблюдения ПДЛ МЗ РК
антигистаминные препараты – нет сильных доказательств, только для соблюдения ПДЛ МЗ РК
нитраты – под контролем гемодинамики для временной терапии ОПЖН
контрпульсация – нет доказательств
окись азота – нет доказательств
экстракорпоральные методы – да, в первые 12-24 часа
до достижения целевого ЦВД 75 – струйное вливание

нет исчерпывающих данных об изменениях со стороны внутренних органов

после смертельных исходов от эмболии околоплодными водами.
При патоморфологическом исследовании обнаруживают расширение правого желудочка сердца, отёк лёгких, альвеолярные кровоизлияния, эмболию плотными частицами ОВ.
Морфологические признаки ДВС-синдрома — наличие участков кровоизлияний и тромбоцитарно-фибриновых тромбов в сосудах лёгких, печени, почек.

чистые фибриновие тромбы; 2) тромбы, содержащие преимущественно чешуйки плоского опитолин,

lanugo и иногда аморфную массу, состоящую из мекониальной слизи; 3) тромбы, состоящие главным образом из аморфных масс (меколиальная слизь, vernix caseosa), большого числа лейкоцитов с базофильной зернистостью; 4) фибриново-тромбоцитарные тромбы (зернистые тромбы); 5) смешанные тромбы, в которых наряду с чешуйками можно видеть большое количество аморфных масс, лейкоцитов и реже тромбоцитов. Такое разнообразие тромбов наблюдается только в легочной ткани. Возможно обнаружение тромбоцитов и в клубочках почек, в сосудах печени и сердца. Большая часть описанных выше различных морфологических форм тромбов в капиллярах легочных сосудов относится к категории эмболов, так как они возникают или в сосудистой системе (фибрин), или заносятся в легкие вместе с околоплодными водами (чешуйки плоского эпителия, волосы, жир и меконий плода). Лишь лейкоциты и тромбоциты могут скопляться на плотных частях околоплодных вод, которые заносятся током крови в капилляры легочной артерии и могут быть отнесены к истинным тромб

шок
СПОН
Сепсис
ДВС
Риск рецидива минимален

что бы прилежно учиться?