Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Диагностика и лечение ИБС, коррекция факторов риска

Содержание

Диагностика и лечение стабильной стенокардииРоссийские рекомендацииРазработаны Комитетом ЭкспертовВсероссийского научного общества кардиологов
ДИАГНОСТИКА и лечение ИБС, коррекция ФАКТОРОВ РИСКАЕ.И.Тарловскаякафедра госпитальной терапии КГМА Диагностика и лечение стабильной стенокардииРоссийские рекомендацииРазработаны Комитетом ЭкспертовВсероссийского научного общества кардиологов ИБС и сердечно-сосудистый континуумАдапт. Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.Факторы Медицинские причины высокой сердечно-сосудистой смертности в РоссииМинимальный % больных с адекватно леченной АТЕРОСКЛЕРОЗ поражает все артериальное русло Когда начинается атеросклероз?1006040200Частота коронарного атеросклероза (%)13–1920–2930–3940–49≥50Возраст (годы)17%37%60%71%85%Tuzcu EM, et al. Circulation. Атеросклероз – болезнь цивилизацииАдаптировано: J-C. Fruchart, 2005Собирательство и охотаКурение – Уровень АД Липидное ядроЛипидное ядроФиброзная крышечкаСубстрат коронарного синдрома Прогрессирование атеросклероза: гипотеза ремоделирования ГлаговаНормальный сосудПрогрессированиеGlagov S, et al. N Engl J Libby. Circulation. 1995;91:2844–2850.Фиброзная покрышкаMeдиaПросвет сосудаЛипидноеядроНестабильная бляшкаСтабильная бляшкаНестабильная и стабильная бляшки Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671.Ambrose et al.1988Nobuyoshi et al.1991Giroud et al.1992>70%50-70% Первым проявлением ИБС часто оказываются внезапная смерть или ИМ062% Мужчины45% ЖенщиныБольные, ИБСОстрые коронарные синдромыНестабильная стенокардияИМ без QИМ с QХронические формыСтенокардия напряженияАритмический вариантИшемическая кардиопатияБезболевая ишемия миокарда (ББИМ) СТЕНОКАРДИЯСТЕНОКАРДИЯ – это КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, проявляющийся чувством стеснения или болью в груди СТЕНОКАРДИЯБоль возникает во время физической нагрузки, при эмоциональном стрессе, после обильного приема Ишемические эпизоды50403020100Время суток (ч)асимптомные симптомныеЧисло ишемических эпизодов Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)КЛАСС IПривычная физическая активность, Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)КЛАСС II Незначительное Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)КЛАСС III Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)КЛАСС IV Невозможность Ишемическая кардиопатия СПЯЩИЙ МИОКАРД(hybernating myocardium) ОГЛУШЕННЫЙ МИОКАРД(stunning myocardium) Состояние повреждения Диагностика стенокардия Диагноз стабильной стенокардии устанавливается при явной клинической картине Диагностика ИБС При физикальном обследовании пациента следует обратить внимание: на Рекомендации по обследованию больного с вероятной ИБСОпределение уровня общего ХС и ТГ, Стресс тесты в диагностике ИБС Нагрузочные пробы проводятся как для диагностики Стресс тесты в диагностике ИБССтресс тесты различаются по стресс агенту и методу Стресс тесты в диагностике ИБСМетоды контроля: Клиника и ЭКГ- при велоэргометрии и ВЭМ и Тредмил – наиболее часто используют в диагностике ИБС Стресс агент Критерии положительной пробы ВЭМ Горизонтальная или косонисходящая депрессия или элевация ST на Визуализирующие стресс тесты При стресс визуализирующих методах контролем являются: ЭхоКГПерфузионная сцинтиграфия Коронарная ангиография: основные задачиУточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов Количественная КАГКоронарный стенозКоронароангиография Коронарная ангиография: показанияТяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапииПризнаки выраженной Методика ВСУЗИ коронарных артерийВращающийся датчикИнтактная коронарная артерия Ультразвуковое измерение площади атеромыImage courtesy of Steven E. Nissen, MD.Просвет сосудаАтерома ВСУЗИ способно выявить бляшку, не диагностированную при коронарографииКоронарограммаВСУЗИМинимальные проявления заболеванияАтеросклеро-тическая бляшка Нет признаков заболевания Лечение больных ИБСБазис: коррекция модифицируемых факторов риска и ассоциированных заболеваний Каким образом возникло представление о факторах риска ИБС? Фремингемское исследование - Framingham Каким образом возникло представление о факторах риска ИБС? 1-е поколение 5209 человек ФАКТОРЫ РИСКА ИБСКатегория 1. Факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развития сердечно-сосудистых ФАКТОРЫ РИСКА ИБСКатегория 2. Факторы, коррекция которых, вероятно уменьшает риск развития сердечно-сосудистых ФАКТОРЫ РИСКА ИБСКатегория 3. Факторы, связанные с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, коррекция ФАКТОРЫ РИСКА ИБСКатегория 4. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, не поддающиеся коррекции.Возраст (женщины Неуправляемые факторы рискаПолВозрастНаследственность Частично управляемые факторы риска Психологический стрессПовышение уровня сахара в крови >5.5 ммоль/лПовышение Управляемые факторы риска Курение Избыточное потребление алкоголя Повышенная масса тела Гиподинамия С детства надо исключить из своей жизни факторы риска, угрожающие здоровью Для России среди факторов риска наибольшее значение  имеют: Психо-социальный стресс Несбалансированное питание Рекомендации по коррекции факторов риска ИБС (ВНОК, 2005)Лечение АГ в соответствии с Правило № 1 – не курить Правило № 1 – не куритьКУРЕНИЕОПАСНО для:СердцаСосудовЛегкихГоловного мозга Пассивное курение очень опасно Правило № 2 – кушай больше сырых овощей и фруктов Правило № 3 – «быстрая еда» опасна для здоровья Если будешь есть «быструю еду» и чипсы, станешь таким же Правило № 4 – «В движении – жизнь» Утром делай зарядку Занимайся спортом Как можно больше гуляй на свежем воздухе Правило № 5 – не толстей! Телефон здоровья Если будешь выполнять правила – будешь здоровым и веселым! СД резко повышает риск коронарной смерти при ИБСмужчиныженщины Особенности ИБС при СДПовышено количество “бляшек - убийц” Частота разрывов бляшек в Очень важно!НТГ (но не гликемия натощак) – является ФР преждевременной смерти от Лечение больных ИБС и СД: наиболее важноХороший контроль постпрандиальной гликемии – способствует Депрессия - особый фактор риска ИБСВ последнее время все более ясно, что Депрессия – рак XXI века Стабильная стенокардия - 40% Депрессия – рак XXI века ВОЗ предупреждает: в 2020 г. смертность от Депрессия способствует атеросклерозу артерийТяжесть депрессии по шкале БекаПрирост толщины интима-медиа за 3 гArch Gen Psychiatry 2007;64:25-33. Депрессия повышает риск остановки сердцаArch Intern Med 2006;166:195-200. КратностьПовышения рискаОстановки сердца Депрессия повышает смертность при ССЗ(N. Frasure-Smith, 1993). КратностьПовышениясмертности Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС?Больные депрессией хуже относятся к лечению Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС?У больных депрессией значительно усилена реакция Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС?При депрессии имеет место снижение вариабельности Все пациенты с депрессиями подлежат лечениюАнтидепрессанты – это единственный класс лекарственных средств, Подробнее о немедикаментозном лечении депрессии А. Курпатов «От депрессии к радости» ОЛМА, М., 2006 III. Селективные Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)Блокируют обратный захват серотонина в синапсе, Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Сертралин - дозировкаВзрослые: депрессия : 50 мг / сутки панические расстройства: 25 Все пациенты с депрессиями подлежат лечениюБольных с легкой и умеренной депрессией должен Целевые параметры при лечении ИБС не куритьсоблюдать диетические рекомендациисоблюдать рекомендации по физической Медикаментозное лечение стабильной стенокардииА – антитромбоцитарные препаратыВ – бета-адреноблокаторыС – статины и Антитромбоцитарные препараты: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)Всем больным при отсутствии Антитромбоцитарные препаратыПрепарат Резистентность к АСКБольным с тяжелым течением ССЗ необходимо определять чувствительность к аспиринуПри Антикоагулянты прямого действияГепарин стандартный (нефракционированный)Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины - Дальтепарин (ФРАГМИН) ВАРФАРИН Мерцательная аритмия перманентная и рецидивирующая форма при частых приступах Статины – антибиотики XXI векаЛовастатин получен из грибка Aspergillus terreus (1978 г.)Симвастатин Исследование 4S: 4 года после окончания исследования (период 8 лет наблюдения)плацебосимвастатинР=0,000132%пропорция отсутствия 4S Продлённый Период (8 лет): Смертность и Причины Смерти-33%% ⇓ рискаОбщая Смерностьp=0.00002-30%-20%-27%Злокачественные НовобразованияКоронарная СмерностьСС Смерность0–10–20–30–40p Доказанные эффекты статинов Увеличение продолжительности жизниПрофилактика инфаркта миокарда Профилактика инсультаСнижение потребности в Новые эффекты статиновАнтиаритмическийНефропротективныйГастропротективныйПрофилактика остеопороза СТАТИНЫ: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)Всем больным при 4,5ммоль/лЦелевые уровни общего холестерина Рекомендации ВНОК (2005) 4,0ммоль/л Без ИБС, диабета Cовременная терапия статинамиПрепарат Доза мг\сут Соотношение гиполипидемической эффективности статиновКРЕСТОР : ЛИПРИМАР : ЗОКОРРозувастатин : Особенности гиполипидемичесих эффектов статиновПрепарат снижение ХС снижение ТГ симвастатин Стартовые дозы статиновСимвастатин – 20 мгАторвастатин – 10 мгРозувастатин – 5 мгЛовастатин – 20 мг Тактика лечения статинами Частота смертей от ИБС и количество средств, отпущенных на статины в различных ЭЗЕТРОЛ® (Эзетимиб)Эзетрол® - первый препарат нового класса Эзетрол ® вместе с Бета-адреноблокаторы: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)Всем больным при отсутствии противопоказаний, особенно Бета-блокаторы (Федеральное руководство. 2007) Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск 2007) Кораксан: инновационный препарат в кардиологииДействует исключительно на снижение ЧССУстраняет симптомы стенокардии:- Высокая Показания для назначения кораксана:Стабильная стенокардия у б-х с синусовым ритмом при противопоказаниях ИАПФ: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)Всем больным при отсутствии противопоказанийОсобо показаны Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. 2007) Антиангинальная терапия БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯБета-блокаторы I – II ФК НИТРАТЫ: рекомендации ВНОК, 2005 (улучшают качество жизни)СУБЛИНГВАЛЬНЫЙ НИТРОГЛИЦЕРИН ИЛИ СПРЕЙ для немедленного Органические нитратыНитроглицерин (глицерила тринитрат)Изосорбида динитратИзосорбид-5-мононитрат Современная терапия нитратами (купирование приступа стенокардии)Препарат Профилактика приступов, препараты средней продолжительности действия, прием 2 раза в сутки в Профилактика приступов, препараты длительнодействующие, прием 1 раз в сутки утром, или Антагонисты Са: рекомендации ВНОК, 2005 (улучшают качество жизни)ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в качестве Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. 2005) Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. 2007) Медикаментозное лечение больного стенокардией I-II ФКАспирин 1 мг\кг во время ужинаБета- блокатор Медикаментозное лечение больного стенокардией III-IV ФКАспирин 1 мг\кг во время ужинаБета- блокатор Программа лечение больного стабильной стенокардиейА – антиагреганты и антиангинальная терапияВ – бета-блокаторы Повышение риска смерти через 12 мес в зависимости от прекращения приема препаратов аспиринастатинапрепаратов Характер поражения коронарных артерий Значительное поражение ствола ЛКА; Значительные проксимальные стенозы трех Реваскуляризация миокардаСтенокардия I-II ФК + ФВ 35%Стенокардия III-IV ФК с ФВ < Реваскуляризация миокарда после ОКСЧерез 3 мес после ИМ с Q еслиесть стенокардия Баллонный катетер (ЧТКА)Проводящий катетерСдутыйбаллонныйкатетерСтенка артерииБляшкаКатетер на местеБаллон сдутБаллон надутБляшка сдавленаКатетер удален Ангиопластика и стентирование СтентыМеталлические Сиролимус – покрытиеПаклитаксель - покрытие Стабильная стенокардия – реваскуляризация У ~50% больных после КШ в основе развития последующего ИМ лежит поражение Острый или подострый тромбоз стента;Неполная реваскуляризация;Рестенозы;Прогрессирование заболевания.Ранние (технические ошибки хирурга) – 1-30 Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда: рекомендации ВНОК, 2005 Реваскуляризация не излечивает Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда: рекомендации ВНОК, 2005 Коррекция ФР и
Слайды презентации

Слайд 2 Диагностика и лечение стабильной
стенокардии
Российские рекомендации
Разработаны
Комитетом Экспертов
Всероссийского

Диагностика и лечение стабильной стенокардииРоссийские рекомендацииРазработаны Комитетом ЭкспертовВсероссийского научного общества кардиологов

научного
общества кардиологов

Слайд 3 ИБС и сердечно-сосудистый континуум
Адапт. Dzau V, Braunwald E.

ИБС и сердечно-сосудистый континуумАдапт. Dzau V, Braunwald E. Am Heart J.

Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

Факторы риска
АГ, НТГ, диабет,
дислипидемия
Атеросклероз
Стенокардия
ГЛЖ
Инфаркт
миокарда
Ремоделирование
Дилатация
желудочков
Сердечная
недостаточность


Конечная стадия
с-с заболеваний

Смерть












Слайд 4 Медицинские причины высокой сердечно-сосудистой смертности в России
Минимальный %

Медицинские причины высокой сердечно-сосудистой смертности в РоссииМинимальный % больных с адекватно

больных с адекватно леченной АГ
Редкое назначение статинов
Минимальный % хирургической

реваскуляризации больных
Нарушение общепринятых стандартов лечения ИБС



Слайд 5 АТЕРОСКЛЕРОЗ поражает все артериальное русло

АТЕРОСКЛЕРОЗ поражает все артериальное русло

Слайд 6 Когда начинается атеросклероз?





100
60
40
20
0
Частота коронарного атеросклероза (%)
13–19
20–29
30–39
40–49
≥50
Возраст (годы)
17%
37%
60%
71%
85%
Tuzcu EM,

Когда начинается атеросклероз?1006040200Частота коронарного атеросклероза (%)13–1920–2930–3940–49≥50Возраст (годы)17%37%60%71%85%Tuzcu EM, et al. Circulation.

et al. Circulation. 2001;103:2705-2710.
Результаты исследования 262 донорских сердец. Критерием наличия

атеросклероза служило утолщение интимы ≥0.05 мм.

80

Слайд 7 Атеросклероз – болезнь цивилизации
Адаптировано: J-C. Fruchart, 2005
Собирательство
и

Атеросклероз – болезнь цивилизацииАдаптировано: J-C. Fruchart, 2005Собирательство и охотаКурение – Уровень

охота
Курение –

Уровень АД ниже

Высокий уровень
Физической
активности
Ожирение
Животные

жиры
Растительная
клетчатка
Курение
Сидячий образ жизни

Устойчивый генотип

Восприимчивый генотип

Эра палеолита

Эра палеолита

19- век

21- век

Слайд 8 Липидное ядро
Липидное ядро
Фиброзная
крышечка
Субстрат коронарного синдрома

Липидное ядроЛипидное ядроФиброзная крышечкаСубстрат коронарного синдрома

Слайд 9 Прогрессирование атеросклероза: гипотеза ремоделирования Глагова

Нормальный сосуд
Прогрессирование



Glagov S, et al. N

Прогрессирование атеросклероза: гипотеза ремоделирования ГлаговаНормальный сосудПрогрессированиеGlagov S, et al. N Engl

Engl J Med.
1987;316:1371-1375.

Утолщение стенки кнаружи обеспечивает сохранение просвета





Разрыв бляшки/ трещина и

тромб

Ишемический инсульт и ТНМК

Инфаркт миокарда

Нестабильная
стенокардия



Слайд 10 Libby. Circulation. 1995;91:2844–2850.









Фиброзная покрышка
Meдиa
Просвет сосуда
Липидное
ядро
Нестабильная бляшка
Стабильная бляшка
Нестабильная и

Libby. Circulation. 1995;91:2844–2850.Фиброзная покрышкаMeдиaПросвет сосудаЛипидноеядроНестабильная бляшкаСтабильная бляшкаНестабильная и стабильная бляшки

стабильная бляшки

Слайд 11 Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671.
Ambrose et al.
1988
Nobuyoshi

Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671.Ambrose et al.1988Nobuyoshi et al.1991Giroud et al.1992>70%50-70%

et al.
1991
Giroud et al.
1992

>70%
50-70%

поражения ведут к ИМ?

Больные ИМ (n)













0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Little et al.

1988

Слайд 12 Первым проявлением ИБС часто оказываются
внезапная смерть или

Первым проявлением ИБС часто оказываются внезапная смерть или ИМ062% Мужчины45% ЖенщиныБольные,

ИМ


0
62%
Мужчины
45%
Женщины

Больные, у которых развился ИМ (%)
Murabito JM,

et al. Circulation. 1993;88:2548-2555.

20

30

40

50

60

70

10

Слайд 13 ИБС
Острые коронарные синдромы

Нестабильная стенокардия

ИМ без Q

ИМ с Q

Хронические

ИБСОстрые коронарные синдромыНестабильная стенокардияИМ без QИМ с QХронические формыСтенокардия напряженияАритмический вариантИшемическая кардиопатияБезболевая ишемия миокарда (ББИМ)

формы

Стенокардия напряжения

Аритмический вариант

Ишемическая кардиопатия

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ)

Слайд 14 СТЕНОКАРДИЯ
СТЕНОКАРДИЯ – это КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, проявляющийся чувством стеснения

СТЕНОКАРДИЯСТЕНОКАРДИЯ – это КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, проявляющийся чувством стеснения или болью в

или болью в груди сжимающего, давящего характера, которая локализуется

чаще за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий.

Слайд 15 СТЕНОКАРДИЯ
Боль возникает во время физической нагрузки, при эмоциональном

СТЕНОКАРДИЯБоль возникает во время физической нагрузки, при эмоциональном стрессе, после обильного

стрессе, после обильного приема пищи, при выходе на холод

Боль

купируется прекращением нагрузки и\или нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут (стабильная)

Слайд 16

Слайд 17
Ишемические эпизоды


50
40
30
20
10
0
Время суток (ч)







































































































































































































асимптомные
симптомные
Число ишемических эпизодов





Ишемические эпизоды50403020100Время суток (ч)асимптомные симптомныеЧисло ишемических эпизодов

Слайд 18 Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)
КЛАСС

Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)КЛАСС IПривычная физическая активность,

I
Привычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по

лестнице, не провоцирует приступов стенокардии. Стенокардия возникает в результате более интенсивной или длительной нагрузки

Слайд 19 Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)
КЛАСС

Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)КЛАСС II Незначительное ограничение

II
Незначительное ограничение привычной активности. Стенокардия возникает при

ходьбе на расстояние более 300 метров, подъеме более чем на 1 этаж по обычным ступенькам в нормальном темпе и в нормальном состоянии или при быстром подъеме по лестнице или в гору.
Вероятность приступа стенокардии возрастает при физической нагрузке, после еды, в холодную или ветреную погоду, после эмоциональных стрессов или в течение нескольких часов после пробуждения.

Слайд 20 Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)
КЛАСС

Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)КЛАСС III Значительное

III
Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия

появляется при ходьбе на расстояние 150-300 метров, при подъеме на 1 этаж в нормальном состоянии и в нормальном темпе).

Слайд 21 Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)
КЛАСС

Функциональные классы стенокардии (Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)КЛАСС IV Невозможность выполнять

IV
Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта,

ангинальные боли (кратковременные) могут возникать в покое.


Слайд 22 Ишемическая кардиопатия

Ишемическая кардиопатия

Слайд 23 СПЯЩИЙ МИОКАРД
(hybernating myocardium)



СПЯЩИЙ МИОКАРД(hybernating myocardium) Состояние адаптации миокарда

Состояние адаптации миокарда

к выраженному хроническому снижению коронарной перфузии, характеризующееся обратимой локальной дисфункцией, полностью или частично исчезающей после улучшения коронарного кровообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде.

Первое описание и введение термина в практику – S. H. Rahimtoola, 1985

Слайд 24 ОГЛУШЕННЫЙ МИОКАРД
(stunning myocardium)



ОГЛУШЕННЫЙ МИОКАРД(stunning myocardium) Состояние повреждения миокарда вследствие острой

Состояние повреждения миокарда вследствие острой ишемии, сохраняющееся

после реперфузии и характеризующееся его обратимой локальной дисфункцией продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток.

Первое описание – G. R. Heyndrichx et al., 1975
Введение термина в практику – E. Braunwald, R. A. Kloner, 1982

Слайд 25 Диагностика стенокардия
Диагноз стабильной стенокардии устанавливается при

Диагностика стенокардия Диагноз стабильной стенокардии устанавливается при явной клинической картине

явной клинической картине
При положительных результатах нагрузочных

тестов на фоне нетипичной клинической картины.
Большое значение имеет выявление
факторов риска ИБС

Слайд 26 Диагностика ИБС
При физикальном обследовании пациента

Диагностика ИБС При физикальном обследовании пациента следует обратить внимание: на

следует обратить внимание:
на признаки атеросклероза периферических артерий (данные

пальпации артерий стоп, аускультация брахиоцефальных артерий)
на симптомы ХСН
на признаки метаболического синдрома Х (окружность талии)
на уровень АД

Слайд 27 Рекомендации по обследованию больного с вероятной ИБС
Определение уровня

Рекомендации по обследованию больного с вероятной ИБСОпределение уровня общего ХС и

общего ХС и ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП
ОАК

(Гемоглобин)
Глюкоза, фибриноген, мочевая кислота
ЭКГ в покое
ЭКГ во время болей в груди
R-графия грудной клетки при СН, заболеваниях клапанов, перикардиального выпота, аневризмы аорты

Слайд 28 Стресс тесты в диагностике ИБС
Нагрузочные пробы

Стресс тесты в диагностике ИБС Нагрузочные пробы проводятся как для диагностики

проводятся как для диагностики ИБС, так и с целью

стратификации риска больного с уже установленным диагнозом.

Слайд 29 Стресс тесты в диагностике ИБС
Стресс тесты различаются по

Стресс тесты в диагностике ИБССтресс тесты различаются по стресс агенту и

стресс агенту и методу контроля

Стресс агент: физическая нагрузка,

эмоциональный стресс, холод, гипервентиляция, фармакологические средства

Наибольшее значение: физическая нагрузка и фармакологические средства - добутамин, дипиридамол, аденозин


Слайд 30 Стресс тесты в диагностике ИБС
Методы контроля:
Клиника и

Стресс тесты в диагностике ИБСМетоды контроля: Клиника и ЭКГ- при велоэргометрии

ЭКГ- при велоэргометрии и тредмил тесте

Клиника и ЭхоКГ

- при стресс ЭхоКГ.

Слайд 31 ВЭМ и Тредмил – наиболее часто используют в

ВЭМ и Тредмил – наиболее часто используют в диагностике ИБС Стресс

диагностике ИБС
Стресс агент – физическая нагрузка
Метод контроля -

ЭКГ
Чувствительность – 45%
Специфичность – 85%.

Слайд 32 Критерии положительной пробы ВЭМ
Горизонтальная или косонисходящая депрессия

Критерии положительной пробы ВЭМ Горизонтальная или косонисходящая депрессия или элевация ST

или элевация ST на 1 мм, в течение или

вскоре после прекращения нагрузки

Слайд 33 Визуализирующие стресс тесты
При стресс визуализирующих методах контролем

Визуализирующие стресс тесты При стресс визуализирующих методах контролем являются: ЭхоКГПерфузионная сцинтиграфия

являются:
ЭхоКГ
Перфузионная сцинтиграфия миокарда
Стресс агент:
физическая нагрузка
фармакологический стресс
(дипиридамол, аденозин

и добутамин)
Чувствительность- 82-85%
Специфичность - 85%

Слайд 34 Коронарная ангиография: основные задачи
Уточнение диагноза в случаях недостаточной

Коронарная ангиография: основные задачиУточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных

информативности результатов неинвазивных методов обследования
Определение возможности реваскуляризации миокарда и

характера вмешательства – КШ или БКА

Слайд 35 Количественная
КАГ

Коронарный стеноз
Коронароангиография

Количественная КАГКоронарный стенозКоронароангиография

Слайд 36 Коронарная ангиография: показания
Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при

Коронарная ангиография: показанияТяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапииПризнаки

оптимальной антиангинальной терапии

Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных

методов

Наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных ЖА

Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики)

Слайд 37 Методика ВСУЗИ коронарных артерий
Вращающийся датчик
Интактная коронарная артерия

Методика ВСУЗИ коронарных артерийВращающийся датчикИнтактная коронарная артерия

Слайд 38 Ультразвуковое измерение площади атеромы
Image courtesy of Steven E.

Ультразвуковое измерение площади атеромыImage courtesy of Steven E. Nissen, MD.Просвет сосудаАтерома

Nissen, MD.


Просвет сосуда
Атерома

Слайд 39 ВСУЗИ способно выявить бляшку, не диагностированную при коронарографии
Коронарограмма
ВСУЗИ
Минимальные

ВСУЗИ способно выявить бляшку, не диагностированную при коронарографииКоронарограммаВСУЗИМинимальные проявления заболеванияАтеросклеро-тическая бляшка Нет признаков заболевания

проявления заболевания
Атеросклеро-тическая бляшка
Нет признаков заболевания

Слайд 40 Лечение больных ИБС
Базис: коррекция
модифицируемых факторов риска и

Лечение больных ИБСБазис: коррекция модифицируемых факторов риска и ассоциированных заболеваний


ассоциированных заболеваний


Слайд 41 Каким образом возникло представление о факторах риска ИБС?

Каким образом возникло представление о факторах риска ИБС? Фремингемское исследование -


Фремингемское исследование - Framingham Heart Study - 1948 г.


Цель - исследования сердечно-сосудистого здоровья в городе Фремингем, штат Массачусетс

Под эгидой Национального Института Сердца, Легких и Крови

Слайд 42 Каким образом возникло представление о факторах риска ИБС?

Каким образом возникло представление о факторах риска ИБС? 1-е поколение 5209


1-е поколение 5209 человек

В 1971 г.

5124 представителя 2-го поколения -“потомство”

В 2005 г. 3500 внуков тех, кто вошел в исследование более 50 лет назад – “3-е поколение“

Слайд 43 ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Категория 1. Факторы, устранение которых достоверно

ФАКТОРЫ РИСКА ИБСКатегория 1. Факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развития

уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

.Курение
.Артериальная гипертония
.Высокий уровень ХСЛПНП

(> 4.92 ммоль/л)
.Гипертрофия левого желудочка
.Потребление жирной или богатой ХС пищи
.Тромбогенные факторы (фибриноген >350 мг/дл)

Слайд 44 ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Категория 2. Факторы, коррекция которых, вероятно

ФАКТОРЫ РИСКА ИБСКатегория 2. Факторы, коррекция которых, вероятно уменьшает риск развития

уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

.Инсулиновая резистентность / сахарный диабет
.Высокий

уровень триглицеридов
.Недостаточная физическая активность
.Ожирение (ИМТ более 29 кг/м2)
.Низкий уровень ХСЛПВП
.Постменопауза у женщин

Слайд 45 ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Категория 3. Факторы, связанные с высоким

ФАКТОРЫ РИСКА ИБСКатегория 3. Факторы, связанные с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний,

риском сердечно-сосудистых заболеваний, коррекция которых, возможно, уменьшает риск развития

сердечно-сосудистых заболеваний

.Психосоциальные факторы
.Липопротеин (а) (≥30 мг/дл)
.Гомоцистеин (≥12 мкмоль/л)
.Окислительный стресс
.Неупотребление алкоголя
.С-реактивный протеин (>3 мг/л)

Слайд 46 ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
Категория 4. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний,

ФАКТОРЫ РИСКА ИБСКатегория 4. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, не поддающиеся коррекции.Возраст

не поддающиеся коррекции

.Возраст (женщины > 55 лет, мужчины >

45 лет) или преждевременная менопауза без заместительной гормональной терапии
.Пол – мужской
.Социально-экономический статус
.Семейный анамнез – заболевание ИБС, ИМ или ВС у близких родственников (мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет).


Слайд 47 Неуправляемые факторы риска
Пол
Возраст
Наследственность

Неуправляемые факторы рискаПолВозрастНаследственность

Слайд 48 Частично управляемые факторы риска
Психологический стресс
Повышение уровня
сахара

Частично управляемые факторы риска Психологический стрессПовышение уровня сахара в крови >5.5

в крови
>5.5 ммоль/л
Повышение холестерина
>5 ммоль/л
Повышение АД
> 130/85 мм

рт. ст.

Слайд 49 Управляемые факторы риска



Курение
Избыточное потребление алкоголя

Управляемые факторы риска Курение Избыточное потребление алкоголя Повышенная масса тела Гиподинамия

Повышенная масса тела
Гиподинамия

Слайд 50 С детства надо исключить из своей жизни факторы

С детства надо исключить из своей жизни факторы риска, угрожающие здоровью

риска, угрожающие здоровью

Слайд 51 Для России среди факторов риска наибольшее значение  имеют:

Для России среди факторов риска наибольшее значение  имеют: Психо-социальный стресс Несбалансированное


Психо-социальный стресс
Несбалансированное питание
Злоупотребление алкоголем
Курение
Артериальная гипертония



Слайд 52 Рекомендации по коррекции факторов риска ИБС (ВНОК, 2005)

Лечение

Рекомендации по коррекции факторов риска ИБС (ВНОК, 2005)Лечение АГ в соответствии

АГ в соответствии с рекомендациями
Прекращение курения
Лечение диабета

(МС Х)
Программа кардиальной реабилитации и физических тренировок
Снижение веса у тучных пациентов
Выявление и лечение клинической депрессии

Слайд 53 Правило № 1 – не курить

Правило № 1 – не курить

Слайд 54 Правило № 1 – не курить
КУРЕНИЕ
ОПАСНО для:
Сердца
Сосудов
Легких
Головного

Правило № 1 – не куритьКУРЕНИЕОПАСНО для:СердцаСосудовЛегкихГоловного мозга

мозга

Слайд 55
Пассивное курение

Пассивное курение очень опасно Никогда не стойрядом с курильщиком Это заразно!

очень опасно

Никогда не стой
рядом
с курильщиком


Это заразно!

Слайд 56 Правило № 2 – кушай больше сырых овощей

Правило № 2 – кушай больше сырых овощей и фруктов

и фруктов

Слайд 57 Правило № 3 – «быстрая еда» опасна для

Правило № 3 – «быстрая еда» опасна для здоровья

здоровья

Слайд 58 Если будешь есть «быструю еду» и чипсы, станешь

Если будешь есть «быструю еду» и чипсы, станешь таким же

таким же

Слайд 59 Правило № 4 – «В движении – жизнь»

Правило № 4 – «В движении – жизнь»

Слайд 60 Утром делай зарядку

Утром делай зарядку

Слайд 61 Занимайся спортом

Занимайся спортом

Слайд 62 Как можно больше гуляй на свежем воздухе

Как можно больше гуляй на свежем воздухе

Слайд 63 Правило № 5 – не толстей!

Правило № 5 – не толстей!

ОЖИРЕНИЕ
ОПАСНО для
1. Сердца и
сосудов
2. Печени
3. Позвоночника
и суставов

Слайд 64 Телефон здоровья

Телефон здоровья

Слайд 65 Если будешь выполнять правила – будешь здоровым и

Если будешь выполнять правила – будешь здоровым и веселым!

веселым!

Слайд 66 СД резко повышает риск коронарной смерти при ИБС
мужчины
женщины

СД резко повышает риск коронарной смерти при ИБСмужчиныженщины

Слайд 67 Особенности ИБС при СД

Повышено количество “бляшек - убийц”

Особенности ИБС при СДПовышено количество “бляшек - убийц” Частота разрывов бляшек


Частота разрывов бляшек в 3 раза чаще

Повышена частота

асимптоматических разрывов бляшек, которые приводят к быстрому развитию ХСН из-за обтурации микроциркуляторного русла ниже места разрыва

ИБС при СД часто “дебютирует” с ХСН

Слайд 68 Очень важно!
НТГ (но не гликемия натощак) – является

Очень важно!НТГ (но не гликемия натощак) – является ФР преждевременной смерти

ФР преждевременной смерти от любых причин и от ССЗ

Максимальный

уровень смертности – у больных СД с НТГ и нормальной гликемией натощак

DECODE, 22 000 пациентов

Слайд 69 Лечение больных ИБС и СД: наиболее важно
Хороший контроль

Лечение больных ИБС и СД: наиболее важноХороший контроль постпрандиальной гликемии –

постпрандиальной гликемии – способствует снижению СС смертности

Акарбоза снижает постпрандиальную

гликемию

Метаанализ 7 РКИ с акарбозой – значимое снижение риска ИМ

Слайд 70 Депрессия - особый фактор риска ИБС
В последнее время

Депрессия - особый фактор риска ИБСВ последнее время все более ясно,

все более ясно, что депрессия является самостоятельным фактором риска

развития ИБС и фактором риска смерти от ИБС.

Слайд 71 Депрессия – рак XXI века
Стабильная

Депрессия – рак XXI века Стабильная стенокардия - 40%

стенокардия - 40%

ИМ –

60 %

ХСН – 60%

СД - 66%

АГ - 55%

Слайд 72 Депрессия – рак XXI века
ВОЗ предупреждает: в

Депрессия – рак XXI века ВОЗ предупреждает: в 2020 г. смертность

2020 г. смертность от суицидов выйдет на 2-е место,

оставив впереди себя только ССЗ

Количество покончивших с собой жителей крупных городов более чем в 2 раза превышает количество людей, погибших в ДТП

Среди самоубийц душевнобольных не более 20%
80% - это люди в состоянии депрессии

Слайд 73 Депрессия способствует атеросклерозу артерий
Тяжесть депрессии по шкале Бека
Прирост

Депрессия способствует атеросклерозу артерийТяжесть депрессии по шкале БекаПрирост толщины интима-медиа за 3 гArch Gen Psychiatry 2007;64:25-33.

толщины
интима-медиа за 3 г
Arch Gen Psychiatry 2007;64:25-33.

Слайд 74 Депрессия повышает риск остановки сердца
Arch Intern Med 2006;166:195-200.

Кратность
Повышения

Депрессия повышает риск остановки сердцаArch Intern Med 2006;166:195-200. КратностьПовышения рискаОстановки сердца

риска
Остановки сердца

Слайд 75 Депрессия повышает смертность при ССЗ
(N. Frasure-Smith, 1993).


Кратность
Повышения
смертности

Депрессия повышает смертность при ССЗ(N. Frasure-Smith, 1993). КратностьПовышениясмертности

Слайд 76 Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС?
Больные депрессией

Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС?Больные депрессией хуже относятся к

хуже относятся к лечению и в меньшей степени соблюдают

режим терапии

Слайд 77 Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС?
У больных

Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС?У больных депрессией значительно усилена

депрессией значительно усилена реакция ТЦ на тромбогенные вещества (за

счет повышения уровня серотонина в ТЦ), что способствует тромбозам


Слайд 78 Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС?
При депрессии

Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС?При депрессии имеет место снижение

имеет место снижение вариабельности ритма сердца, за счет повышения

активности САС, что повышает риск развития фатальных аритмий и Внезапной Сердечной Смерти

Слайд 79 Все пациенты с депрессиями подлежат лечению
Антидепрессанты – это

Все пациенты с депрессиями подлежат лечениюАнтидепрессанты – это единственный класс лекарственных

единственный класс лекарственных средств, купирущих симптомы депрессии

Транквилизаторы не способны

купировать депрессию, их не применяют в монотерапии депрессии.

Слайд 80 Подробнее о немедикаментозном лечении депрессии
А. Курпатов

Подробнее о немедикаментозном лечении депрессии А. Курпатов «От депрессии к радости» ОЛМА, М., 2006

«От депрессии к радости»
ОЛМА, М., 2006

Слайд 81 III. Селективные Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Блокируют обратный

III. Селективные Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)Блокируют обратный захват серотонина в

захват серотонина в синапсе, в результате чего концентрация этого

медиатора увеличивается
 
Воздействуют на серотонин, не затрагивая другие медиаторы, поэтому почти не вызывают побочных воздействий

Слайд 82 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Слайд 83 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Слайд 84 Сертралин - дозировка
Взрослые:
депрессия : 50 мг

Сертралин - дозировкаВзрослые: депрессия : 50 мг / сутки панические расстройства:

/ сутки
панические расстройства: 25 мг / сутки
После 1

недели дозу увеличивают до 50 мг в сутки

Дети (с 6 лет):
ОКР: 12,5 - 25 мг / сутки
После 1 недели дозу увеличивают до 25 - 50 мг в сутки

Максимальная суточная доза составляет
200 мг.

Слайд 85 Все пациенты с депрессиями подлежат лечению
Больных с легкой

Все пациенты с депрессиями подлежат лечениюБольных с легкой и умеренной депрессией

и умеренной депрессией должен лечить терапевт или кардиолог

Больные

с тяжелой депрессией лечаться у психиатра


Слайд 86 Целевые параметры при лечении ИБС
не курить

соблюдать диетические

Целевые параметры при лечении ИБС не куритьсоблюдать диетические рекомендациисоблюдать рекомендации по

рекомендации

соблюдать рекомендации по физической активности

Индекс массы тела

25 кг/м2

Окружность талии у мужчин 94 см, у женщин 80 см

АД < 140/90 мм рт. ст., при СД < 130/80 мм рт. ст.

общий ХС < 4,0 ммоль/л
ХСЛПНП < 2.0 ммоль/л

хороший контроль уровня глюкозы при СД

Слайд 87 Медикаментозное лечение стабильной стенокардии
А – антитромбоцитарные препараты
В –

Медикаментозное лечение стабильной стенокардииА – антитромбоцитарные препаратыВ – бета-адреноблокаторыС – статины

бета-адреноблокаторы
С – статины и др. гиполипидемические средства
D – ИАПФ
Нитраты,

антагонисты Са – по показаниям
Миокардиальные цитопротекторы – по показаниям

Слайд 88 Антитромбоцитарные препараты: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)

Всем

Антитромбоцитарные препараты: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)Всем больным при отсутствии

больным при отсутствии противопоказаний
Аспирин в дозе – 1 мг\кг
Принимать

во время ужина
Для постоянного приема – желательно «защищенные» формы аспирина

Слайд 89 Антитромбоцитарные препараты
Препарат

Антитромбоцитарные препаратыПрепарат Доза

Доза мг\сут Особенности
Ацетилсалициловая кислота 1 мг\кг
АСПИРИН
АСПИРИН КАРДИО кишечнорастворимая
ТРОМБО АСС оболочка

КАРДИОМАГНИЛ + гидроксид магния

Клопидогрель 75мг при противопоказаниях
ПЛАВИКС
ЗИЛТ для аспирина

Слайд 90 Резистентность к АСК
Больным с тяжелым течением ССЗ необходимо

Резистентность к АСКБольным с тяжелым течением ССЗ необходимо определять чувствительность к

определять чувствительность к аспирину

При низкой чувствительности – замена на

клопидогрель, тиклопидин или варфарин

Слайд 91 Антикоагулянты прямого действия
Гепарин стандартный (нефракционированный)
Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины

Антикоагулянты прямого действияГепарин стандартный (нефракционированный)Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины - Дальтепарин (ФРАГМИН) -

- Дальтепарин (ФРАГМИН)
- Надропарин (ФРАКСИПАРИН)
-

Эноксапарин (КЛЕКСАН)
Антикоагулянты непрямого действия
ВАРФАРИН

Слайд 92 ВАРФАРИН
Мерцательная аритмия перманентная и рецидивирующая форма

ВАРФАРИН Мерцательная аритмия перманентная и рецидивирующая форма при частых приступах

при частых приступах (чаще 1 раза в 3 месяца)

Протезированные

клапаны сердца

Имплантированный ЭКС

Ревматические клапанные пороки

Тромбы ( рыхлые) в полостях сердца

Слайд 93 Статины – антибиотики XXI века
Ловастатин получен из грибка

Статины – антибиотики XXI векаЛовастатин получен из грибка Aspergillus terreus (1978

Aspergillus terreus (1978 г.)
Симвастатин и Правастатин представляют собой химические

производные ловастатина. Флувастатин – полностью синтезированный препарат


Слайд 94 Исследование 4S: 4 года после окончания исследования (период

Исследование 4S: 4 года после окончания исследования (период 8 лет наблюдения)плацебосимвастатинР=0,000132%пропорция

8 лет наблюдения)

плацебо
симвастатин
Р=0,0001

32%
пропорция отсутствия крупных ССО
годы наблюдения после рандомизации
30%
Р=0,0001

Слайд 95 4S Продлённый Период (8 лет): Смертность и Причины Смерти
-33%

%

4S Продлённый Период (8 лет): Смертность и Причины Смерти-33%% ⇓ рискаОбщая Смерностьp=0.00002-30%-20%-27%Злокачественные НовобразованияКоронарная СмерностьСС Смерность0–10–20–30–40p

⇓ риска
Общая Смерность
p=0.00002
-30%
-20%
-27%
Злокачественные Новобразования
Коронарная Смерность
СС Смерность
0
–10
–20
–30
–40
p

35%

- 42%


Слайд 96 Доказанные эффекты статинов
Увеличение продолжительности жизни
Профилактика инфаркта миокарда

Доказанные эффекты статинов Увеличение продолжительности жизниПрофилактика инфаркта миокарда Профилактика инсультаСнижение потребности


Профилактика инсульта
Снижение потребности в реваскуляризации миокарда
Остановка прогрессирования атеросклероза
Регресс атеросклероза

Слайд 97 Новые эффекты статинов
Антиаритмический
Нефропротективный
Гастропротективный
Профилактика остеопороза

Новые эффекты статиновАнтиаритмическийНефропротективныйГастропротективныйПрофилактика остеопороза

Слайд 98 СТАТИНЫ: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)
Всем больным

СТАТИНЫ: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)Всем больным при отсутствии

при отсутствии противопоказаний
Обязательно достигать целевой уровень липидов
Принимать на ночь
Контроль

АСТ, АЛТ, МВ КФК, липидов 1 раз в 6 месяцев

Слайд 99 4,5
ммоль/л

Целевые уровни общего холестерина
Рекомендации ВНОК (2005)

4,0
ммоль/л


4,5ммоль/лЦелевые уровни общего холестерина Рекомендации ВНОК (2005) 4,0ммоль/л Без ИБС, диабета

Без ИБС, диабета



+ ИБС, диабет


Слайд 100

0-1

фактора риска

Без ИБС
Два или более факторов риска



ИБС
ее эквиваленты


Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза.
Российские рекомендации. ВНОК.
Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» Москва 2004

RUS 05-135

Слайд 101 Cовременная терапия статинами

Препарат

Cовременная терапия статинамиПрепарат Доза мг\сут Торговое названиеСимвастатин 10-40

Доза мг\сут Торговое название
Симвастатин 10-40

ЗОКОР, ВАЗИЛИП
СИМВАСТОЛ
Аторвастатин 10-80 ЛИПРИМАР
АТОРИС
Розувастатин 5-40 КРЕСТОР
Ловастатин 10-40 МЕВАКОР
ХОЛЕТАР

Слайд 102 Соотношение гиполипидемической эффективности статинов
КРЕСТОР : ЛИПРИМАР

Соотношение гиполипидемической эффективности статиновКРЕСТОР : ЛИПРИМАР : ЗОКОРРозувастатин : аторвастатин

: ЗОКОР
Розувастатин : аторвастатин : симвастатин

1 : 2 : 4

Слайд 103 Особенности гиполипидемичесих эффектов статинов
Препарат снижение ХС снижение ТГ

Особенности гиполипидемичесих эффектов статиновПрепарат снижение ХС снижение ТГ симвастатин

симвастатин +

+-
аторвастатин ++ ++
розувастатин +++ +++

Слайд 104 Стартовые дозы статинов
Симвастатин – 20 мг
Аторвастатин – 10

Стартовые дозы статиновСимвастатин – 20 мгАторвастатин – 10 мгРозувастатин – 5 мгЛовастатин – 20 мг

мг
Розувастатин – 5 мг
Ловастатин – 20 мг

Слайд 105 Тактика лечения статинами

Тактика лечения статинами Назначение стартовой дозы

Назначение стартовой дозы

Через 1 мес – контроль (оХС, ХСЛПНП, ТГ,)
Достигнут целевой уровень?
да нет
сохранение смена
препарата препарата
и дозы или дозы
через 1 мес – контроль

достигнут целевой уровень?
да нет
сохранение смена
препарата препарата
и дозы или дозы
и т.д.






Слайд 106 Частота смертей от ИБС и количество средств, отпущенных

Частота смертей от ИБС и количество средств, отпущенных на статины в

на статины в различных странах мира









0
100
200
300
400
500
600
Франция
Германия
Великобритания
Италия


Деньги в млн

Евро

Частота смертей
на 100000 населения

Данные с августа 1998 по август 1999

  Brady A.J. //Eur.Heart J. 2000. – VOL. 2, suppl D. - P. D4-D6

Слайд 107 ЭЗЕТРОЛ® (Эзетимиб)
Эзетрол® - первый препарат нового класса

ЭЗЕТРОЛ® (Эзетимиб)Эзетрол® - первый препарат нового класса Эзетрол ® вместе


Эзетрол ® вместе с любым статином гарантирует более эффективное

снижение уровня ХС благодаря двойному ингибированию:
СТАТИН –
ингибирование синтеза ХС
2. ЭЗЕТРОЛ –
ингибирование абсорбции ХС

Слайд 108 Бета-адреноблокаторы: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)
Всем больным при отсутствии

Бета-адреноблокаторы: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)Всем больным при отсутствии противопоказаний,

противопоказаний, особенно после ИМ
Особо показаны больным с ХСН, тахиаритмиями,

ЖЭ
Липофильные бета-блокаторы
Доза по ЧСС (60 в мин)

Слайд 109 Бета-блокаторы (Федеральное руководство. 2007)

Бета-блокаторы (Федеральное руководство. 2007)

Слайд 110 Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск 2007)

Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск 2007)

Слайд 111 Кораксан: инновационный препарат в кардиологии
Действует исключительно на снижение

Кораксан: инновационный препарат в кардиологииДействует исключительно на снижение ЧССУстраняет симптомы стенокардии:-

ЧСС
Устраняет симптомы стенокардии:
- Высокая антиишемическая
эффективность
-

Высокая антиангинальная
эффективность

Абсолютно новый механизм действия Кораксана
- Специфическое связывание с f-каналами
- Избирательное подавление If токов

Сохраняет функцию миокарда:
-Не влияет на сократимость
-Не влияет на AV проведение
-Не изменяет время реполяризации

ИВАБРАДИН

Слайд 112 Показания для назначения кораксана:
Стабильная стенокардия у б-х с

Показания для назначения кораксана:Стабильная стенокардия у б-х с синусовым ритмом при

синусовым ритмом при противопоказаниях или непереносимости ББ (АВ блокада,

БА и ХОБЛ, гипотония, тяжелый периферический атеросклероз, синдром Рейно, непереносимость)

Слайд 113 ИАПФ: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)
Всем больным при отсутствии

ИАПФ: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни)Всем больным при отсутствии противопоказанийОсобо

противопоказаний
Особо показаны при ХСН, СД
Доза постепенно увеличивается до целевой

под контролем АД (не менее 110\70 мм рт. ст.)

Слайд 114 Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. 2007)

Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. 2007)

Слайд 115 Антиангинальная терапия
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
Бета-блокаторы

Антиангинальная терапия БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯБета-блокаторы I – II ФК НИТРАТЫАНТАГОНИСТЫ СаТяжелая АГТРИМЕТАЗИДИНГипотонияIII – IV ФКББ

I – II ФК


НИТРАТЫ
АНТАГОНИСТЫ Са
Тяжелая АГ
ТРИМЕТАЗИДИН
Гипотония
III – IV

ФК

ББ

Слайд 116 НИТРАТЫ: рекомендации ВНОК, 2005 (улучшают качество жизни)
СУБЛИНГВАЛЬНЫЙ НИТРОГЛИЦЕРИН ИЛИ СПРЕЙ

НИТРАТЫ: рекомендации ВНОК, 2005 (улучшают качество жизни)СУБЛИНГВАЛЬНЫЙ НИТРОГЛИЦЕРИН ИЛИ СПРЕЙ для

для немедленного купирования приступов стенокардии
ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в качестве начальной

терапии для уменьшения симптомов, если ББ противопоказаны

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в комбинации с ББ, если начальная терапия ББ не была успешной

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в качестве замены ББ, если лечение ББ привело к появлению нежелательных побочных эффектов



Слайд 117 Органические нитраты
Нитроглицерин (глицерила тринитрат)

Изосорбида динитрат

Изосорбид-5-мононитрат

Органические нитратыНитроглицерин (глицерила тринитрат)Изосорбида динитратИзосорбид-5-мононитрат

Слайд 118 Современная терапия нитратами (купирование приступа стенокардии)
Препарат

Современная терапия нитратами (купирование приступа стенокардии)Препарат Доза

Доза мг\сут

Особенности
*Нитроглицерин 0,3-1,5 таблетки – быстро
теряют эффективность
*НИТРОМИНТ, НИТРОКОР
НИТРОСПРЕЙ спрей быстрее купирует
приступ, долго
сохраняет
эффективность
*Изосорбида динитрат 1,25-3,75
ИЗОКЕТ аэрозоль эффект до 1,5 часов
быстрее купирует
долго сохраняет эффективность

Слайд 119 Профилактика приступов, препараты средней продолжительности действия, прием 2

Профилактика приступов, препараты средней продолжительности действия, прием 2 раза в сутки

раза в сутки в 8 и 15 часов, или

перед нагрузкой

Препарат Доза мг\сут Особенности
Изосорбида динитрат 10-80 низкая
НИТРОСОРБИД биодоступность
КАРДИКЕТ 20, КАРДИКЕТ 40
высокая
Изосорбида мононитрат 40-120 биодоступность
ЭФОКС 20, МОНОСАН,
МОНО МАК


Слайд 120 Профилактика приступов, препараты длительнодействующие, прием 1 раз в

Профилактика приступов, препараты длительнодействующие, прием 1 раз в сутки утром,

сутки утром, или перед нагрузкой
Препарат

Доза мг\сут Особенности
*Изосорбида динитрат 40-120 низкая
КАРДИКЕТ 60 биодоступность
КАРДИКЕТ 120
*Изосорбида мононитрат 40-240 высокая
ЭФОКС ЛОНГ, ПЕКТРОЛ, биодоступность
МОНО МАК ДЕПО

Слайд 121 Антагонисты Са: рекомендации ВНОК, 2005 (улучшают качество жизни)

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са

Антагонисты Са: рекомендации ВНОК, 2005 (улучшают качество жизни)ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в

в качестве начальной терапии для уменьшения симптомов, если ББ

противопоказаны

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в комбинации с бета-блокаторами (только дигидропиридиновые), если начальная терапия ББ не была успешной

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в качестве замены ББ, если лечение ББ привело к появлению нежелательных побочных эффектов



Слайд 122 Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. 2005)

Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. 2005)

Слайд 123 Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. 2007)

Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. 2007)

Слайд 124 Медикаментозное лечение больного стенокардией I-II ФК
Аспирин 1 мг\кг

Медикаментозное лечение больного стенокардией I-II ФКАспирин 1 мг\кг во время ужинаБета-

во время ужина
Бета- блокатор (ЧСС в покое 60-65 в

мин)
Статины (контроль ХС, ТГ, АСТ, АЛТ, КФК каждые 3-6 мес)
ИАПФ – (достижение целевого АД)
Нитраты – для купирования приступов стенокардии

Слайд 125 Медикаментозное лечение больного стенокардией III-IV ФК
Аспирин 1 мг\кг

Медикаментозное лечение больного стенокардией III-IV ФКАспирин 1 мг\кг во время ужинаБета-

во время ужина
Бета- блокатор (ЧСС в покое 60-65 в

мин)
Статины (контроль ХС, ТГ, АСТ, АЛТ, КФК каждые 3-6 мес)
ИАПФ – (достижение целевого АД)
Пролонгированные нитраты или АКК или Предуктал МВ (особенно при АГ или ночных болях)

Слайд 126 Программа лечение больного стабильной стенокардией
А – антиагреганты и

Программа лечение больного стабильной стенокардиейА – антиагреганты и антиангинальная терапияВ –

антиангинальная терапия

В – бета-блокаторы и коррекция АД

С – снижение

ХС (статины) и прекращение курения

Д - диета и лечение СД
Е – обучение пациентов и физические тренировки

Слайд 127 Повышение риска смерти через 12 мес в зависимости

Повышение риска смерти через 12 мес в зависимости от прекращения приема препаратов аспиринастатинапрепаратов

от прекращения приема препаратов
аспирина
статина
препаратов

Слайд 128 Характер поражения коронарных артерий
Значительное поражение ствола ЛКА;

Характер поражения коронарных артерий Значительное поражение ствола ЛКА; Значительные проксимальные стенозы

Значительные проксимальные стенозы трех основных коронарных артерий;

Стенозы двух

основных коронарных артерий, включая высокую степень стеноза ПНА.

Преимущества АКШ перед медикаментозным лечением в отношении улучшения прогноза у больных стабильной стенокардией

Слайд 129 Реваскуляризация миокарда
Стенокардия I-II ФК + ФВ

Реваскуляризация миокардаСтенокардия I-II ФК + ФВ 35%Стенокардия III-IV ФК с ФВ

ФК + резкоположительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ)
Стенокардия III-IV

ФК с ФВ > 35%
Стенокардия III-IV ФК с ФВ < 35% + наличие потенциально жизнеспособного миокарда
ИБС + Внезапная смерть или устойчивая ЖТ в анамнезе

Слайд 130 Реваскуляризация миокарда после ОКС
Через 3 мес после ИМ

Реваскуляризация миокарда после ОКСЧерез 3 мес после ИМ с Q еслиесть

с Q если
есть стенокардия или признаки ББИМ (МТ ЭКГ)
ФВ

< 45%

Через 3-4 недели после ИМ без Q или НС

Слайд 131 Баллонный катетер (ЧТКА)
Проводящий
катетер
Сдутый
баллонный
катетер
Стенка артерии
Бляшка
Катетер на месте
Баллон сдут
Баллон

Баллонный катетер (ЧТКА)Проводящий катетерСдутыйбаллонныйкатетерСтенка артерииБляшкаКатетер на местеБаллон сдутБаллон надутБляшка сдавленаКатетер удален

надут
Бляшка сдавлена
Катетер удален

Слайд 132 Ангиопластика и стентирование

Ангиопластика и стентирование

Слайд 133 Стенты
Металлические
Сиролимус – покрытие
Паклитаксель - покрытие

СтентыМеталлические Сиролимус – покрытиеПаклитаксель - покрытие

Слайд 134
Стабильная стенокардия – реваскуляризация

Стабильная стенокардия – реваскуляризация КШ – коронарное

КШ – коронарное шунтирование (аортокоронарное

и маммарокоронарное)
В группах высокого риска
Эффективно в:
устранении стенокардии
улучшении выживаемости

Одиночное маммарное

Двухстороннее маммарное

Последовательное маммарное

У-образное

Аортокоронарное

Слайд 135 У ~50% больных после КШ в основе развития

У ~50% больных после КШ в основе развития последующего ИМ лежит

последующего ИМ лежит поражение аутовенозных шунтов
Halabi, AJC 2005:96: 1254-1259.

Stone, JACC 2000;35:605-11. Al Suwaidi AHJ 2001;142:452-9.




Негативные последствия поражения
шунтов после КШ

Слайд 136 Острый или подострый тромбоз стента;


Неполная реваскуляризация;

Рестенозы;


Прогрессирование заболевания.
Ранние (технические

Острый или подострый тромбоз стента;Неполная реваскуляризация;Рестенозы;Прогрессирование заболевания.Ранние (технические ошибки хирурга) –

ошибки хирурга) – 1-30 дней;

Промежуточные (повреждение шунта в месте

вшивания, неполная реваскуляризация) – 31-365 дней;

Отдаленные (дегенеративные изменения шунта, прогрессирование заболевания) - > 365 дней.

Причины стенокардии после ЧКВ и КШ

Слайд 137 Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда: рекомендации ВНОК, 2005

Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда: рекомендации ВНОК, 2005 Реваскуляризация не


Реваскуляризация не излечивает атеросклероз
Реваскуляризация не предупреждает тромбозы
Реваскуляризация восстанавливает кровоток

в ишемизированной зоне: повышение качества жизни, улучшение ФК стенокардии и повышение сократительной способности миокарда, профилактика жизнеопасных НРС
  • Имя файла: diagnostika-i-lechenie-ibs-korrektsiya-faktorov-riska.pptx
  • Количество просмотров: 163
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Профессия юрист
Следующая - Из истории оптики, или Просто очки

Похожие презентации

Моя специальность. СРС Моя специальность. СРС 106
Повреждения и травмы Повреждения и травмы 120
Антенатальный и неонатальный период. Доношенный новорожденный Антенатальный и неонатальный период. Доношенный новорожденный 100
Кариес. Основные причины развития кариеса зубов Кариес. Основные причины развития кариеса зубов 98
Современные подходы к диагностике и лечению вегетососудистой дистонии у пациентов детского возраста Современные подходы к диагностике и лечению вегетососудистой дистонии у пациентов детского возраста 114
Микроорганизмдердің экологиясы. Адам ағзасының қалыпты микрофлорасы. Санитарлы микробиология негіздері Микроорганизмдердің экологиясы. Адам ағзасының қалыпты микрофлорасы. Санитарлы микробиология негіздері 124
ЛФК при повреждениях опорно-двигательного аппарата ЛФК при повреждениях опорно-двигательного аппарата 104
Травматизм Травматизм 94
медицина в древнем египте медицина в древнем египте 151
Контроль за воздухом закрытых помещений при туберкулезе (фильтры) Контроль за воздухом закрытых помещений при туберкулезе (фильтры) 99
Комы Комы 150
Лечение бронхиальной астмы Лечение бронхиальной астмы 116
Functions of autonomic nervous system Functions of autonomic nervous system 100
Особливості перебігу захворювання ендокринної системи у людей похилого віку Особливості перебігу захворювання ендокринної системи у людей похилого віку 99
Ноцицептивная боль. Роль НПВП Ноцицептивная боль. Роль НПВП 118
Тубулопатии, патология транспортных систем в канальцах нефрона Тубулопатии, патология транспортных систем в канальцах нефрона 109
ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИИ ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИИ 115
Мәмс енгізу қажеттілігі неде Мәмс енгізу қажеттілігі неде 99
Медицинское обследование математического здоровья Медицинское обследование математического здоровья 119
Семиотика поражения эндокринной системы у детей Семиотика поражения эндокринной системы у детей 104
Ишемическая болезнь сердца Ишемическая болезнь сердца 108
Алкоголь и его вред Алкоголь и его вред 103
анализ естественного движения анализ естественного движения 120
Медицинские сестры Медицинские сестры 114
Гепатит С Гепатит С 106
Чума Чума 125
Вагітність як допінг Вагітність як допінг 93
Беременность и роды после 35 лет Беременность и роды после 35 лет 116
Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения 99
Причины общего недоразвития речи Причины общего недоразвития речи 101