Презентация на тему Тромбоэмболия лёгочной артерии

тромбоэмболическими массами, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения, реже

в правом предсердии или правом желудочке сердца. Может привести к развитию гипертензии малого круга кровообращения и развитию правожелудочковой недостаточности.

тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Это обстоятельство позволило

объединить ТГВ и ТЭЛА, являющиеся составляющими единого патологического процесса, в термин «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ), синонимы – венозные тромбоэмболии, венозная тромбоэмболическая болезнь. В большинстве случаев ТЭЛА является последствием ТГВ. Среди пациентов с проксимальным ТГВ примерно у 50% при сканировании легких выявляется ассоциированная ТЭЛА, как правило, клинически асимптомная. Примерно у 70% пациентов с ТЭЛА в случае применения чувствительных методов диагностики можно обнаружить ТГВ в нижних конечностях. Хотя ТГВ и ТЭЛА являются проявлениями одного заболевания, а именно, ВТЭ, однако, ТЭЛА имеет ряд свойств, отличных от ТГВ. Риск смерти, связанный с первоначальным острым эпизодом, либо с рецидивом ТЭЛА, выше у пациентов с ТЭЛА, чем у пациентов с ТГВ. Показатель летальности в острых случаях– от 7 до 11%. Кроме того, эпизоды рецидива ТЭЛА примерно в три раза более вероятны после первичной ТЭЛА, чем после ТГВ (примерно 60% после ТЭЛА, 20% после ТГВ).

или бедро)
Эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава
Обширная общая хирургическая операция
Обширная

травма
Повреждение спинного мозга

на коленном суставе
Установка ЦВК
Химиотерапия
Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность
Гормонозаместительная терапия
Злокачественный

новообразования
Прием оральных контрацептивов
Паралич
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

дней
Ограничение движения в связи с нахождением в положении сидя
Возраст
Лапароскопическая

хирургия
Ожирение
Беременность, послеродовое состояние
Варикозное расширение вен

20 в мин)
Тахикардия (> 100 уд. в мин)
Признаки ТГВ
Цианоз
Лихорадки

(> 38,5)

риска ранней смерти, связанного с ТЭЛА, а не как

анатомический феномен (форму), или распределение внутрилегочных эмболов. Поэтому в рекомендациях предлагается заменить потенциально вводящие в заблуждение термины «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА на предполагаемый «уровень риска ранней смерти в связи с ТЭЛА».
ТЭЛА можно разделить на несколько уровней риска ранней смерти (понимается, как риск наступления смерти во время госпитализации или в течение 30 дней) на основании наличия маркеров риска. Для практических целей маркеры, пригодные для стратификации риска при ТЭЛА, можно классифицировать на три группы.

ТЭЛА

отсутствие клинических маркеров позволяет подразделять состояния на «ТЭЛА с

высоким риском» и «ТЭЛА с невысоким риском». Данную классификацию следует также применять к пациентам с подозрением на ТЭЛА, поскольку она помогает в выборе оптимальной диагностической стратегии и первоначального лечения.

ТЭЛА с высоким риском – это неотложное состояние с угрозой для жизни, требующее специфической диагностической и терапевтической стратегии (ранний риск смерти >15%).

ТЭЛА с невысоким риском можно подразделить (по наличию маркеров ДПЖ и/или поражения миокарда) на ТЭЛА со средним риском и ТЭЛА с низким риском. ТЭЛА со средним риском диагностируется в тех случаях, когда, как минимум один маркер ДПЖ или один маркер поражения миокарда оказывается положительным. ТЭЛА с низким риском диагностируется в тех случаях, когда все исследованные маркеры ДПЖ и поражения миокарда оказываются отрицательными (ранний риск смерти в связи с ТЭЛА <1%).

и компьютерно-томографическая венография (Кузи вен нижних конечностей)
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
Компьютерная томография
Ангиография

легких
Эхокардиография
ЭКГ, рентген ОГК

у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА, в

то время как тест со средней чувствительностью – только у больных с низкой вероятностью.
2. Измерение D-димера не рекомендовано у больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА, так как нормальный результат не исключает ТЭЛА с достаточной надежностью, несмотря на применение высокочувствительных анализов.

КУЗИ для ТГВ является неполная сжимаемость вены, что указывает

на наличие тромба, в то время, как критерии кровотока являются ненадежными.

являться индикатором высокой вероятности ТЭЛА. Положительная прогностическая ценность (ППЦ)

этого критерия является достаточным доказательством наличия ТЭЛА, требующим назначения долгосрочной антикоагулянтной терапии у большинства пациентов. Два и более дефекта несоответствующей сегментарной перфузии обладают более высокой ППЦ для ТЭЛА, и такой результат обычно считается подтверждением ТЭЛА.

надежным для исключения ТЭЛА, а сочетание отрицательного результата ОДКТ

и отсутствия проксимального ТГВ при УЗИ вен нижних конечностей у пациентов с невысокой клинической вероятностью ассоциируется с 3-ме-сячным тромбоэмболическим риском, равным примерно 1%.После введения в клиническую практику многодетекторной КТ (МДКТ) с высоким пространственным и временным разрешением и качеством артериального контрастирования крови, КТ ангиография в клинической практике стала предпочтительным методом визуализации сосудистой системы легких при подозрении на ТЭЛА. Она позволяет адекватно визуализировать легочные артерии, как минимум, до сегментарного уровня. Чувствительность МДКТ 83%, специфичность 96%.Отрицательный результат МДКТ является адекватным критерием для исключения ТЭЛА у пациентов с невысокой клинической вероятностью ТЭЛА. Результаты ОДКТ и МДКТ, указывающие на наличие тромба до сегментарного уровня, в большинстве случаев можно считать адекватным подтверждением ТЭЛА. У пациентов с невысокой клинической вероятностью для надежного исключения ТЭЛА («исключенная ТЭЛА») отрицательный результат ОДКТ необходимо сочетать с отрицательным результатом КУЗИ, в то время как МДКТ можно применять, как самостоятельный тест.

заключаются в прямом подтверждении наличия тромба, либо дефекта наполнения,

либо отсечения ответвления легочной артерии. С помощью прямой ангиографии можно визуализировать малые тромбы размером 1 или 2 мм в субсегментарных артериях. К другим непрямым признакам ТЭЛА относится медленный поток контрастного вещества, региональная гипоперфузия и отсроченный или ослабленный венозный кровоток в легких, но эти признаки не являются общепризнанными.

критическом состоянии, проведение ЭхоКГ особенно показано при принятии решения

относительно неотложной помощи. У пациента с шоком и гипотензией отсутствие ЭхоКГ-признаков перегрузки или дисфункции ПЖ практически исключает ТЭЛА, как причину нарушения гемодинамики. Основная роль ЭхоКГ при ТЭЛА с невысоким риском заключается в дальнейшей диагностической стратификации в категорию среднего или низкого риска.

форма в отведении V1
Классический тип S1Q3T3
Неполная или полная блокада

правой ножки пучка Гисса

2-5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением до оптимальной дозы
Добутамин- 2,5

мкг/кг/мин с увеличением каждые 15-30 минут на 2,5 мкг/кг/мин до нужного результата, побочного эффекта или достижения дозы 15 мкг/кг/мин
Эуфиллин- 2,4%-15мл+5% р-р глюкозы
Атропин- 0,1%-,05(1)мл
Антибиотикотерапия в течении 7-10 дней (цефалоспорины, макролиды, полусинтетические пенициллины)
Инфузионная терапия (не должна превышать 500 мл/сутки)

течение последних 6 месяцев.
Кровотечения, геморрагические диатезы.
Черепно-мозговая травма или нейрохирургическое

вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних 3 недель.
Недавнее (до 1 мес.) кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей.
Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.
Злокачественные новообразования.
Аллергические реакции на ТЛТ в анамнезе (при введении стрептокиназы).

Относительные противопоказания
Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев.
Артериальная гипертензия 180/110 мм рт.ст. и выше.
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.
Хирургические вмешательства в течение последних 3 недель.
Травматичные или длительные (более 10 минут) реанимационные мероприятия.
Пункция непережимаемых сосудов.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Острый перикардит.
Инфекционный эндокардит.
Тяжелые заболевания печени.
Беременность.
Стрептококковая инфекция в течение последних 3 месяцев.
Предшествующее лечение стрептокиназой давностью от 6 дней до 6 месяцев (другие препараты не противопоказаны);
Прием непрямых антикоагулянтов.

контролем АЧТВ
Низкомолекулярный гепарин Эноксапарин 1,0 мг/кг каждые 12часов или

1,5 мг/кг один раз в день
Фондапаринукс 5-10 мг один раз в день
Оральные антикоагулянты (варфарин)

Антикоагуляция с применением НФГ, НМГ или фондапаринукса должна проводиться не менее 5 дней. ОАК назначают как можно скорее, желательно в один день с первоначальной антикоагуляцией - на фоне введения гепаринов (НФГ или НМГ) не менее 5 дней – до получения «целевого» значения международного нормализованного отношения (МНО) в 2 последовательных анализах.

эмболоэктомия и фрагментация тромба
Установка венозных фильтров

с ТЭЛА с шоком и гипотензией (ранее клинически рассматриваемой,

как массивная ТЭЛА) имеет место высокий риск смерти в больнице, особенно, в течение первых нескольких часов после госпитализации. Внутривенный НФГ должен быть предпочтительным средством первоначальной антикоагуляции для таких пациентов, поскольку НМГ и фондапаринукс не исследовались для состояний гипотензии и шока. Тромболизис следует проводить пациентам с ТЭЛА с высоким риском при отсутствии абсолютных противопоказаний в отношении этого метода. Тромболизис может стать безопасной и эффективной альтернативой хирургическому вмешательству у пациентов с ТЭЛА и блуждающими тромбами в правых отделах сердца. Для пациентов с абсолютными противопоказаниями к применению тромболизиса и для пациентов, которым с помощью тромболизиса не удалось улучшить состояние гемодинамики, предпочтительной терапией является хирургическая эмболэктомия. Если отсутствуют условия для ее незамедлительного проведения, следует рассмотреть возможность проведения катетерной эмболэктомии или фрагментации тромба.

с нормотензией, с невысоким риском, в целом, имеют благоприятный

ранний прогноз. Для большинства случаев острой ТЭЛА с невысоким риском без тяжелой дисфункции почек предпочтительным лечением является подкожное введение НМГ или фондапаринукса без мониторинга с откорректированной по массе дозой. ТЭЛА со средним риском характерна для пациентов со стабильной гемодинамикой при госпитализации, но с признаками ДПЖ и/или повреждения миокарда. Соотношение риск/польза тромболизиса может быть благоприятным у отдельных пациентов с ТЭЛА со средним риском, особенно, у пациентов без повышенного риска кровотечения. ТЭЛА с низким риском характерна для пациентов без основных фак-торов риска, связанных с эмболией. Предшествующие, неспецифические, связанные с пациентом факторы риска, а также риск кровотечения, всегда необходимо учитывать.