Презентация на тему МИАСТЕНИЯ и МИАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

проявления которого в виде слабости и патологической мышечной утомляемости

обусловлены явлениями аутоагрессии с образованием антител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата.

населения.
Женщины болеют миастенией в три раза чаще мужчин.
Пик

заболеваемости - в возрасте от 20 до 40 лет

1899 г. Г. Оппенгайм впервые обратил внимание на связь

миастении с опухолью вилочковой железы - тимомой (у 80 % больных с миастенией обнаруживают опухоль или гиперплазию вилочковой железы).
М. Волкер в 1934 г. обнаружила, что клиническая картина миастении имеет много общего с симптомами интоксикации при отравлении ядом кураре и предложила для ее лечения приме­нять антагонист кураре - антихолинэстеразный препарат физостигмин (синтетический аналог прозерина).
В 1960 г. Штраус и соавторы установили, что в крови боль­ных с миастенией обнаруживаются антитела к ткани вилочко­вой железы и скелетных мышц. Это дало основание считать, что предпосылкой заболевания является аутоиммунный процесс, нарушение нервно-мышечной передачи.

готовых к немедленному выделению(кванты АХ)
Взаимодействие с АХР
Генерация ПКП
Генерация

ПД
Истощение везикул активной зоны, мобилизация и ресинтез АХ
Физиологический декремент(уменьшение) выделения медиатора без нарушения синаптической передачи
Активация потенциал-зависимых кальциевых каналов
Усиленный выброс медиатора

Высокий уровень надежности нервно-мышечной передачи

(синапсов)

в формировании кластеров АХР на постсинаптической мембране при участии

агрина и рапсина.

АТ к MuSK имеют 50 % больных серонегативной миастенией

от Z-диска до М-линии саркомера.
Функция:
управляет расположением саркомера и обеспечивает

его эластичность

АТ к титину обнаружены у 90 % пациентов с миастенией с тимомой.

каналы, лигандом которых является алкалоид растительного происхождения – рианодин

и кофеин.
Главный источник кальция для мышечного сокращения.

Уровень АТ к RyR прямо пропорционален тяжести патологического процесса, признак злокачественного течения заболевания

у больных :
Миастенией, сочетающейся с тимомой
С поздним началом миастении

без тимомы
У больных с серонегативной миастенией

АХР
Перекрестное взаимодействие аутоантител
Увеличение уровня ИЛ-12(направляет иммунный ответ по

Th1-типу(комплементфиксирующие свойства)

Выводы:
Высокий уровень АТ к ИЛ-12 и ИФ-а выявлен при миастении с тимомой
Уровень АТ к ИЛ-12 не связан с уровнем АТ к АХР
Нарушение нервно-мышечной передачи коррелирует с Th1-опосредованными IgG АутоАТ к АХР(комплементфиксирующие свойства)
Нет связи между количеством циркулирующих АТ и тяжестью патологического процесса

миелиновой оболочки нервов

складках постсинаптической мембраны, далее происходит полное разрушение синаптических складок

и потивостоящих им терминалей аксона
Деструктивно - регенераторная-параллельно с деструктивными протекают регенераторные процессы(рост терминалей аксона, которые образуют новые синаптические контакты, расширение синаптической зоны, формирование новых синаптических складок, они неглубокие, немногочисленные)
Миастеническая – характерно формирование миастенического синапса
синаптическая щель расширена
синаптические складки неглубокие, в некоторых местах отсутствуют
длина постсинаптической мембраны в расчете на одну терминаль аксона уменьшена
количество синаптических везикул на одну терминаль аксона нормальное
уменьшение плотности холинорецепторов на постсинаптической мембране

ряду антигенных белков тимуса( в медуллярном слое тимуса находятся

миоидные клетки, аналогичные скелетным мышцам, в том числе имеющие никотиновые АХР с главными иммуногенными регионами)

тимит - увеличение числа зародышевых фолликулов.Чаще обнаруживается у женщин

моложе 40, АТ к АХР, эффективность тимэктомии-100%.
Тимома - опухоль, развивающаяся из ткани вилочковой железы, могут быть органоспецифическими, гистогенез которых связан с эпителиальным компонентом и органонеспецифическими (лимфомы, герминомы). Помимо АТ к АХР, выявление АТ к титин-белку, рианодиновым рецепторам
Атрофия тимуса –уменьшение продукции тимических гормонов, снижение активности Т-супрессоров, невысокий титр АТ к АХР.

– преходящие
двигательные нарушения с полным регрессом (10-12%).
Миастенические состояния

- стационарная непрогрессирующая
форма в течение многих лет (13%).
Прогрессирующую форму - неуклонное прогрессирование заболевания (50-48%).
Злокачественную форму - острое начало и быстрое нарастание нарушения функции мышц (25%).
2.По степени генерализации процесса
Локальные(ограниченные): глазная, бульбарная, лицевая, краниальная, туловищная
Генерализованные: без бульбарных нарушений, с бульбарными нарушениями, с нарушениями дыхания(периодическими дыхательными кризами)
3.По степени тяжести двигательных расстройств
Легкая
Средней тяжести
Тяжелая
4.По степени компенсации двигательных нарушений
Полная
Достаточная
плохая

мышц и мышц век
Клинические проявления:
асимметричный птоз и офтальмопарез носят

динамичный характер и изменяются после отдыха и физической нагрузки
двоение в глазах
сложность в фокусировке взгляда
невозможность долго смотреть на объекты, расположенные очень далеко или очень близко

Диагностика:
Незначительно повышенные титры АТ к АХР(в отличии от генерализованной формы)
Наличие специфических аутоантител к
y-субъединице АХР – экспресс метод диагностики

с генерализованной формой миастении
Обычное для миастении соотношение мужчин и

женщин (1:3), возраст 20-30 лет
Поражение экстраокулярной, мимической и туловищной мускулатуры(слабость проксимальных отделов мышц конечностей- трудно подняться по лестнице, подняться со стула, поднимать руки вверх), с преимущественным поражением трехглавой мышцы плеча по сравнению с дельтовидной
Декремент амплитуды М-ответа и несколько сниженные параметры ПДЕ(потенциалов двигательных единиц) полностью приходят в норму после введения антихолинэстеразных препаротов
85%-АТ к АХР-рецепторам
40%-АТ к титин-белку
Нет никакой корреляции между тяжестью клинических проявлений и уровнем АТ к АХР и поперечно-полосатой мускулатуре

лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:1
Клинические проявления определяются

не фактором наличия опухоли, а особенностями иммунного ответа
Поражение бульбарной (изменение голоса, трудность жевания твердой пищи, дисфагия, то есть нарушение глотания, дизартрия, трудно выговаривать «Р», «Ш», «С») дыхательной мускулатуры, мышц шеи (трудности в удерживании головы), преобладание слабости дельтовидной мышцы по сравнению с трехглавой
Выявляется широкий спектр аутоантител:
АТ к АХР-100%
АТ к титину-80%
АТ к рианодиновым рецепторам-35%
АТ к нейрональным субъединицам АХР, потенциалзависимым калиевым каналам, цитокинам.Как следствие, возможность таких клинических проявлений, как миозит, миокардит, нейромиотония

старше 60 лет
Широкий спектр аутоантител(к АХР, титину, миазину, рианодиновым

рецептора)
Поражение жевательной, дыхательной мускулатуры, мышц шеи, преобладание слабости дельтовидной мышцы по сравнению с трехглавой
Введение прозерина значительно не изменяет электрофизиологических показателей, т.к. есть поражение мышечного субстрата(миастеническая миопатия)

к АХР
У 1/3 больных СН миастенией выявлены АТ к

MuSK-рецепторам постсинаптической мембраны, играющих роль в образовании кластеров АХР и дифференцировке постсинаптических белков, это приводит к поражению АХР как ионного канала(нарушается натриевый ток), происходит фосфорилирование и десенситизация АХР, не происходит уменьшение плотности АХР
Тимома никогда не обнаруживается при СН-миастении
Преимущественное вовлечение в процесс мимической и бульбарной мускулатуры, мышц шеи, при редком поражении экстраокулярных и туловищных мышц
Отсутствие или небольшой декремент М-ответа
Негативный реакция на антихолинэстеразные препараты
Резистентность к традиционной патогенетической терапии: слабая или негативная реакция на АХЭП( выраженные проявления холинэргической интоксикации в виде фасцикуляций и миокимий), недостаточный эффект на глюкокортикоидную терапию, отсутствие ответа на тимэктомию

томография органов средостения

каждые 2 мин в количестве 1/80 от нормальной кураризирующей

дозы, непосредственно перед каждым следующим введением определяется сила мышц

Региональный кураре-тест: определяют силу кистей рук, накладывают манжету на поднятую вверх руку, в поверхностную вену кисти вводят 0,2 мг тубокурарина, ишемию поддерживают 5 минут, затем на 7, 11, 19 мин определяют силу кисти

1,5 мл 0,05% или калимин-форте в дозе 10 мг

вводят подкожно при весе больного50-60 кг, в дозе 2,0 мл или 20 мг- при весе 60-80 кг, 2,5 мл или 30 мг при весе 80-100 кг. Оценка теста проводится через 40-1,5 часа после введение.
Компенсация двигательных нарушений:
Полная (сила 5 баллов) – 15%
Неполная (увеличение на 2-3 балла) – 75%
Частичная( увеличение на 1 балл)
Оценка пробы:
Позитивная(при полной и неполной)
Сомнительная ( при частичной)
Негативная ( при отсутствии)

ее непрямой супрамаксимальной стимуляции различными частотами, так называемый декремент-тест
Выбор

наиболее пораженной мышцы
Иммобилизация исследуемой конечности
Измерение негативной фазы амплитуды М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул в мВ( уменьшение амплитуды-снижение надежности нервно-мышечной передачи, преимущественное снижение в проксимальных мышцах, но в основном этот показатель в норме)
Измерение величины декремента амплитуды М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с в процентах по отношению пятого М-ответа к первому(величина декремента более 10% указывает на миастению)
Исследование изменения амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с через 2 с после окончания тетанической серии(посттетаническое облегчение-следствие активации ранее не включенных в активность мышечных волокон, что связано с увеличением внутриклеточного кальция) Низкая амплитуда М-ответа-нарушение процессов выделения медиатора
Исследование амплитуды М-ответа и величины декремента при стимуляции частотой 3 имп/с через 3 мин после облегчения(посттетаническое истощение) в проценттах по отношению пятого М- ответа к первому. Наиболее выражено в дистальных мышцах

области глоточных и дыхательных мышц , сопровождающийся нарушением витальных

функций
Патогенез:
Появление блокирующих антител , приводящих к изменению функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов
Является смешанным, состоит из двух фаз:
миастеническая—проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на прием АХЭП
холинергическая характеризуется слюнотечением ,подергиванием мышц, диареей и резким снижением эффективности антихолинэстеразных препаратов, которые потенцируют клинические проявления холинергической интоксикации

тяжелом состоянии
Начало иммуносупрессивной терапии с «пульсотерапии» преднизалоном, монотерапии циклофосфаном
Злокачественная

тимома
Тимэктомия
Беременность, роды
Общий наркоз
ОРВИ
Обострение сопутствующих хронических аутоиммунных заболеваний
Обострение сопутствующих хронических инфекционных заболеваний
Обострение онкологических заболеваний
Назначение препаратов, противопоказанных при миастении: мерказолил, противотуберкулезные препараты, магнезия
На фоне отмены(уменьшения дозы) глюкокортикоидов
Без видимой причины

менее 3ч
Увеличение однократной дозы приемв препарата на 100-200%
М

и Н-холинергические побочные эффекты

дыхания, ЧД более 40 в 1 мин , цианоз,

отсутсвие реакции на АХЭП, изменения газового состава крови)
Плазмафарез
Иммуноглобулины(если противопоказан плазмофорез)
Антихолинэстеразные препараты(только в качестве диагностической пробы, в период максимальной выраженности симптомов, при ИВЛ противопоказаны)
Хлорид калия
Верошпирон
Антиоксиданты(эспа-липон, тиогамма, берлитион)

принимают перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, или

однократно 30-120 мг
Хлорид калия(калий-нормин, калинор) в порошке по 1 г 3 р в сутки
Верошпирон(альдактон, спиронолактон)- т.к. задерживает калий в клетках по 0,025-0,05 г 3-4 р в день

АХР, удаление источника АТ к АХР, удаление источника ненормальных

лимфоцитов- эффективность -80%)
Противопоказания:
Серонегативная миастения
Локальная глазная форма миастении
Генерализованная миастения с поздним началом и тяжелым течением
Длительный анамнез миастении при ее стабильном течении с хорошей клинической компенсацией на фоне лечения
Тяжелые соматические заболевания пациентов
Острая фаза заболевания(миастенический криз)
2. Гамма-терапия области тимуса
Невозможность тимэктомии
Метод комплексной терапии после удалении тимомы(инфильтрация опухоли в расположненные рядом органы)
3. Глюкокортикоиды(чтобы резкое ухудшение состояния после операции не привело к нарушению витальных функций) по схеме через день, однократно, с утра, запивая молоком или киселем в дозе 1 мг на 1 кг, но не менее 50 мг , далее постепенное уменьшение дозы, переход на поддерживающую дозу

предыдущего этапа, выявления побочных эффектов терапии или необходимости уменьшения

дозы глюкокортикоидов
Цитостатические средства
Азатиоприн(имуран)
Сандиммун(циклоспорин А)
Циклофосфан
Иммуномодуляторы
Синтетические-тимаген, тимодепрессин
Из вилочковой железы-тималин, Т-активин