Слайд 2
Определение
Распространенность АГ 5-30%
основная причина перинатальных потерь
20-30% материнской смертности
Артериальная гипертония (АГ) - это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем АД
Критерий АГ у беременных
АД > 140 мм рт.ст. и/или > 90 мм рт.ст.
Необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов
Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными данными (данный критерий был предложен Американской ассоциация акушеров и гинекологов в 1990 году). В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, так как в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы.
Слайд 3
Классификация АГ в период беременности
Хроническая АГ
Гестационная АГ
Преэклампсия/эклампсия
Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ
Pre-existing
hypertension
Gestational hypertension
Pre-existing hypertension plus superimposed gestational hypertension with proteinuria
Antenatally unclassifiable hypertension
ESK Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2011
Слайд 4
Хроническая артериальная гипертония
– артериальная гипертония, диагностированная до наступления
беременности или до 20 недели гестации
Хроническая АГ – это
гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертония
В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.
Слайд 5
Гестационная артериальная гипертония
- повышение уровня АД, впервые зафиксированное
после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией
Слайд 6
Преэклампсия
- специфичный для беременности синдром, который возникает после
20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии
(больше 300 мг белка в суточной моче)
Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60%
Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с преэклампсией судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами
Слайд 7
Преэклампсия на фоне хронической АГ
диагностируется у беременных с
хронической АГ в случаях:
1) появления после 20 недель впервые
протеинурии
(0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
2) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД легко контролировалось;
3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности
Слайд 8
При ГБ и неосложненном течении беременности динамика структурно-функциональных
показателей сердечно-сосудистой системы аналогична изменениям, наблюдающимся при физиологической беременности.
АГ и сопутствующий ХБП у беременных ассоциируется с нарушенным суточным профилем АД, повышенным периферическим сосудистым сопротивлением и гипертрофией миокарда левого желудочка.
Развитию ГАГ предшествует повышение диастолического АД, увеличение перепада давления день-ночь и вариабельности АД, а также увеличение толщины стенок левого желудочка сердца с первого триместра без развития в дальнейшем его гипертрофии.
Слайд 9
Предиктором ПЭ у беременных с исходно нормальным уровнем
АД и у пациенток с ХАГ являются:
уменьшение ночного
снижения АД,
повышение общего периферического сосудистого сопротивления
увеличение массы миокарда левого желудочка и его концентрическое ремоделирование к началу III триместра
повышение тонуса симпатической нервной системы
Нарушение суточного ритма АД (СИ <10%) ассоциируется с увеличением риска развития ПЭ у женщин с исходно нормальным уровнем АД в 3,3 раза, у беременных с ХАГ – в 4 раза.
АД диастолическое суточное > 60 мм рт.ст. и СИ<10%
во втором триместре у женщин-нормотоников увеличивает относительный риск развития ПЭ в 7,4 раза
Слайд 10
Классификация степени повышения уровня АД у беременных
Слайд 11
Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при
беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза и выбора
тактики ведения пациенток
Тяжелая АГ беременных диагностируется при уровне САД ≥ 160 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст. и ассоциируется с высоким риском развития инсульта
Слайд 12
Тактика ведения беременных с различными формами артериальной гипертонии
Цель
лечения беременных с АГ – предупредить развитие осложнений у
матери и плода, обусловленных высоким уровнем АД, при беременности и в процессе родов
Терапия должна обеспечивать органопротекцию,
способствовать максимальному снижению общего сердечно-сосудистого риска
Слайд 13
Критерии начала антигипертензивной терапии
Слайд 14
Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ
у беременных следует считать показатели
САД 130-150
мм рт.ст. и
ДАД 80-95 мм рт.ст.
Слайд 15
Показания к госпитализации беременных при артериальной гипертонии
Тяжелая
АГ (АД≥160/110 мм рт.ст.)
Впервые выявленная в период беременности АГ
Клинические
и/или лабораторные признаки преэклампсии
Слайд 16
Выделение двух степеней тяжести преэклампсии, умеренной и тяжелой,
принципиально для определения тактики ведения беременных
При умеренно выраженной
ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности
При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении немедленно после стабилизации состояния матери.
Слайд 18
Основные лекарственные средства для плановой терапии артериальной гипертонии
у беременных
Слайд 19
Резервные ЛС для плановой терапии АГ у беременных
Слайд 20
Назначение препаратов из группы резерва возможно при
неэффективности
или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у
беременных
Слайд 21
Лекарственные средства для быстрого снижения уровня АД при
тяжелой АГ в период беременности
Слайд 22
Антигипертензивная терапия в период лактации
В течение первых 5
дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется
опасность повышения АД
Отказ от медикаментозной терапии при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна
Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95 – 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен
Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью
Слайд 23
Относительная доза ЛС, применяемых в период лактации
Слайд 24
Характеристика обследованных женщин репродуктивного возраста с хронической и
гестационной АГ
и исходы предыдущей беременности
Слайд 25
Показатели уровня клинического АД
и суточного профиля АД
48%
АГIст.
Слайд 26
Временные показатели вариабельности сердечного ритма по данным хотеровского
мониторирования ЭКГ у пациенток с ХАГ и ГАГ в
период беременности
Слайд 27
Концентрическое ремоделирование
миокарда левого жуледочка
(ОТС>0,42 и ИММЛЖ <110 г/м2 )
ХАГ
ГАГ
Слайд 28
Оценка показателей метаболического статуса пациенток с анамнезом ХАГ
и ГАГ в период беременности
Слайд 29
Корреляционный анализ метаболических нарушений, уровня АД и качества
жизни пациенток , участвовавших в исследовании
↑ИМТ ~↑АДсут.сист.
r=0,5
↑ИМТ ~↑АДсут.диаст. r=0,4
↑ИМТ ~↑Тригицериды r=0,7
↑ИМТ ~↑Общ. холестерин r=0,58
↑ИМТ ~ ↓качество жизни r= - 0,42
↑АДсут. ~ ↓качество жизни r= - 0,57
ИМТ – индекс массы тела, кг/м2
КАЧЕСТВО
ЖИЗНИ
Слайд 30
Гипертензивные осложнения беременности в отдаленном периоде ассоциируется с
повышенной частотой развития АГ
ожирением
гиперинсулинемией
сахарным
диабетом
повышением тонуса симпатической нервной системы
эндотелиальной дисфункцией
нарушением липидного обмены
гиперурикемией
коронарным атеросклерозом
Гестационная АГ - дополнительный гендерспецифический
фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
Слайд 31
Представление о формировании метаболического синдрома в период беременности
Гиперактивность
симпатической
нервной системы
Слайд 32
Возможности медикаментозной коррекции метаболического синдрома у пациенток с
АГ после родов
Моксонидин (Физиотенз)
АГ + метаболические проявления
Слайд 33
Типы имидазолиновых рецепторов
I1 рецептор – отвечает за снижение
гиперактивности СНС и контроль АД
I2 рецептор – отвечает за
регуляцию норадреналина, адреналина
I3 рецептор – регулирует секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы
Физиотенз модулирует три типа имидазолиновых рецепторов, обладая комплексным действием на контроль АД и на метаболический профиль: регуляция обмена инсулина и глюкозы; защищает бета-клетки поджелудочной железы1,2,3.
Head GA, Mayorov DN (January 2006). "Imidazoline receptors, novel agents and therapeutic potential". Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 4 (1): 17–32.
Ernsberger P (June 1999). "The I1-imidazoline receptor and its cellular signaling pathways". Ann. N. Y. Acad. Sci. 881: 35–53
J Hypertens Suppl. 1997 Jan;15(1):S31-8. Rösen P, Ohly P, Gleichmann H.
Слайд 34
Физиотенз (моксонидин)
стимулирует имидазолиновые рецепторы
В ростральной-
вентролатеральной
зоне продолговатого
мозга
В
почках
В поджелудочной железе
Инсулинзависимых тканях
В надпочечниках
В адипоцитах
• Повышенный
центральный тонус
симпатической нервной
системы
• Периферическое
сопротивление в
артериолах
• Вызывает
вазодилятацию
• Повышенное
артериальное
давление
Реабсорбцию
натрия и воды
Тормозит
высвобождение
катехоламинов
Cекрецию
инсулина
Инсулино-
резистентность
Увеличивает
липолиз
Слайд 35
Моксонидин (физиотенз)
Доза 0,2-0,4 мг/сут
Уменьшает симпатическую импульсацию,
Способствует снижению гидролиза жиров, уменьшению свободных жирных кислот,
усилению метаболизма глюкозы и повышению чувствительности к инсулину (преимущества перед бета-блокаторами),
снижению веса,
снижению уровня ТГ, повышению ЛПВП
снижению уровня ингибитора активатора плазминогена-I (эндотелиальная дисфункция)
Снижает экскрецию альбумина с мочой у пациентов с АГ без ожирения и СД 1 типа (преимущества перед антагонистами кальция и блокатарами рецепторов АТ)
Преимущества при АГ у женщин в период постменопаузы (дополнительно уменьшает депрессию, улучшает качество сна, повышает физическую активность, профилактика остеопороза)
