Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Срс

Содержание

Нижние дыхательные пути Мочевыводящие пути Кожа и мягкие ткани Органы брюшной полостиОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ
Антибактериальная терапия , принципы лечения.Выполнила: Каппасова А.МПроверил: Нижние дыхательные пути Мочевыводящие пути Кожа и мягкие ткани Органы брюшной полостиОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ СОГЛАСНО ЭТОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ВЫДЕЛЯЮТ: Синдром системной воспалительной реакции Сепсис Тяжелый сепсис Септический шок СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ «Systemic Inflammatory Response Syndrome» (SIRS) – неспецифическая ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ДВУМЯ ИЛИ БОЛЕЕ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКОВ: температура тела > 38ºс или Двухфазное течение иммунных нарушений при сепсисе Далее в организме закономерно включаются компенсаторные хронизацией или диссеминацией инфекции нарушением процесса репарации утяжелением эндотоксикоза формированием поздней полиорганной недостаточностиКлинически это проявляется: КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение) СЕПСИС –синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов. Характеризуется SIRSПанкреатитТравмаОжогиДругиепаразитыдругиегрибывирусыБактериемияИнфекцияСепсис≥ 2 критериев СВР в ответ на инфекцию КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение) ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС –сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией (нарушение функции КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение) СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК –тяжелый сепсис с признаками тканевой и ЭТИОЛОГИЯ Существует определенная взаимосвязь между локализацией первичного очага инфекции и характером микрофлоры (продолжение) (продолжение) НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ Staphylococcus aureusКоагулазо-негативные стафилококки:S. epidermidis и др. (продолжение)Bacteroides fragilis Морфология первичного очага в определенной степени зависит от вида и свойств возбудителяДля Частота грам (+) и грам (–) сепсиса приблизительно равна. Выросла частота ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПРИ СЕПСИСЕГрам (+): St. aureus, St. epidermidis, Enterococcus spp., Str. Хит-парад самых опасных патогенов5 самых опасных патогенов по версии ASID (Американское Общество ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ: Сегодня повсеместно регистрируется рост тяжелых госпитальных инфекций, вызванных СОВРЕМЕННЫЙ ФЕНОМЕН АГРЕССИВНОСТИ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ ОБУСЛОВЛЕН:Широким внедрением в (продолжение)Интенсивным использованием антибиотиков широкого спектра действия с лечебной и профилактической целью, высокоактивных Факторы, влияющие на частоту инфекций, вызванных MRSAДлительность госпитализации (>14 дней)Предшествующая антибиотикотерапияХирургические вмешательстваНахождение Факторы риска:ИВЛ,нозокомиальная пневмония,поздняя ВАПреспираторные инфекции,сепсис,инфекции мочевыводящих путей,антибиотики широкого спектра,гормоны,нейтропения.Палочка сине-зеленого гноя – Клиническое значение Acinetobacter spp.Вызывает тяжелые инфекции в ОРИТБыстрое формирование полирезистентности в Факторы риска: - применение антибиотиков широкого спектра действия (карбапенемов, цефалоспоринов IV) - Впервые был обнаружен около 25 лет назад.99% бактерий существуют в природных экосистемах Staphylococcus spp.Streptococcus spp.Haemophilus influenzaeМoraxella catharralisPseudomonas aeruginosaНаиболее известные микроорганизмы, образующие биопленки Выявление клинических проявлений инфекции и поиски очага инфекцииИдентификация типа возбудителяИспользование антибактериального препарата, Выявление клинических проявлений инфекции и поиски очага инфекцииЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКАХ Клинические проявления инфекции Наличие SIRS Лабораторные маркеры системного Другие причины лихорадки: нормальная реакция организма на операционную травму посттрансфузионные реакции и Маркер системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования. Чувствительный тест, позволяет обнаружить Контрольные значения для ПКТ (нг/мл)Здоровый человек Идентификация типа возбудителяЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ Микробиологическое обследование Ориентировочный экспресс-метод – микроскопия препаратов мазка секрета нижних дыхательных путей,   Проводится у всех пациентов с подозрением на гнойно-септическими осложнениями.Выделение гемокультуры является наиболее Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. На фоне Не имеет смысла забор крови на высоте лихорадки, т.к. это не повышает Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Венепункцию ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА ПОЛНОЦЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ ОЧАГА ИНФЕКЦИИЭФФЕКТИВНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯАДЕКВАТНАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ Дренирование гнойных полостейУдаление очагов инфицированного некрозаУдаление внутренних источников контаминацииХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА Использование антибактериального препарата, действующего на данный тип возбудителя ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СЕПСИСЕ Есть ли клинические показания для Алгоритм принятия решения о назначении антибиотиков, основанный на количественном измерении уровня ПКТ Антибактериальная терапия:ЭмпирическаяЭтионаправленнаяКомбинированнаяСтупенчатаяЭскалационнаяДе-эскалационнаяОригинальным препаратом или дженериком ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО РЕЖИМА АДЕКВАТНОЙ СТАРТОВОЙ АБТОСНОВЫВАЕТСЯ НА: Прогнозировании этиологии инфекционного процесса на (продолжение) Данных антибиотикограммы Клинических данных, подтверждающих эффективность именно данного препарата или комбинации Адекватная стартовая АБТ повышает выживаемость у пациентов с гнойно-септическими осложнениями в сочетании Адекватная эмпирическая антибактериальная терапияУ пациентов, получающих неадекватную АБТ:Летальность увеличивалась в 5,5 разПродолжительность АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯЭСКАЛАЦИЯТрадиционный терапевтический подход – характеризуется назначением антибиотика одного типа (например, цефалоспорина ДЕ-ЭСКАЛАЦИЯ Эмперическое стартовое использование антибиотиков широкого спектра активности, что дает высокую вероятность Показания для проведения де-эскалационной терапииВысокий риск инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями (Pseudomonas aeruginosa Правило четырех “D”Оптимальный препарат ( Drug)Адекватная ДозаЦеленаправленная Де-эскалацияРациональная Длительность Joseph Антиинфекционные средстваАнтисептикиДезинфектантыАнтимикробные препаратыантибактериальныепротивогрибковыепротивовирусныеантипаразитарные Антибактериальные препаратыАнтибиотикиВещества биологического происхождения или продукты их химической модификацииХимиопрепаратыВещества не встречающиеся в живой природе По спектру действия По механизму действия бактерицидные бактериостатическиеПо происхождениюПо точке Бактерицидное действие Необходимо для лечения тяжелых инфекцийсепсисаэндокардитахронических инфекционных болезнейу лиц с Виды антимикробных препаратов Бактерицидное действие Классификация антимикробных препаратовБета-лактамные антибиотикиМакролиды ТетрациклиныАминогликозидыНитрофураны, фторхинолоны, производные 8-оксихинолинаГликопептиды, линкозамидыОксазолидины Сульфаниламиды и комбинированные препараты «Магическая пуля» - P. Ehrlich, 1900-еПрепарат 606 для лечения сифилисаОткрытие пенициллинаA. Fleming ПенициллиныСтрептококковые инфекции (тонзиллофарингит, скарлатина, рожа ± инфекционный эндокардит, ИКиМТ)Стафилококковые инфекции (инфекции костей ЦефалоспориныI поколение- ЦефазолинII поколение - ЦефуроксимIII поколение- Цефотаксим, цефтриаксон - Цефтазидим, цефоперазон- Цефепим I II III Показания для применения цефалоспоринов I - II поколенияПериоперационная профилактика в хирургииЦефазолин - Цефалоспорины III поколенияЦефотаксим Цефтриаксон Высокая активность противпневмококков и Грам(-)Тяжелые внебольничные инфекции различной Цефалоспорины IV поколения Цефепим В отношении Гр (+) сходен с цефалоспоринами I – Пробелы в спектре активности цефалоспоринов Энтерококки MRSA Хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, легионеллы Листерии ЗАЩИЩЕННЫЕ БЕТА-ЛАКТАМЫСпектр природной активности определяется основным антибиотикомИнгибиторы уменьшают степень приобретенной резистентности, связанной ИНГИБИТОРЫ БЕТА-ЛАКТАМАЗАмоксициллин / клавуланат Амоксициллин / сульбактам Ампициллин / сульбактамВнебольничные инфекции различной ПИПЕРАЦИЛЛИНУреидопенициллин (полусинтетический пенициллин)Бактерицидное действиеОбладает расширенным спектром действия: активен в отношении многих Грам(+) ТАЗОБАКТАММощный ингибитор многих β-лактамазОбладает относительно низкой антимикробной активностью ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Взрослые и дети старше 12 лет:Инфекции нижних дыхательных путей ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Бактериальная инфекция у больных с нейтропенией (в комбинации с ПРОТИВОПОКАЗАНИЯПовышенная чувствительность к β-лактамным препаратам или к ингибиторам β-лактамазДетский возраст до 2 ДОЗИРОВКАВ/в струйно или капельноВзрослым и детям старше 12 лет:4,5 г (4 г Цефоперазон / сульбактамРасширение клинической активности цефоперазона на штаммы Грам(-) бактерий, продуцирующих БЛРС Acinetobacter spp.Наиболее надежный режим терапии – карбапенемы и комбинация сульбактама с бета-лактамами КарбапенемыНаиболее широкий спектр среди всех бета-лактамных антибиотиков Карбапенемы:Имипенем/циластатин >грам(+)Меропенем > грам (-)Дорипенем = МеропенемЭртапенем – всё кроме Acinetobacter и P.aeruginosa КарбапенемыИмипенемболее активен против энтерококков и стафилококковКлинического значения не имеет Режим дозирования: Карбапенемы: эртапенемНе антипсевдомонадный карбапенемP. aeruginosa и Acinetobacter природно устойчивыАктивность против Грам(+), Enterobacteriaceae Карбапенемы: устойчивые микроорганизмыStaphylococcus spp., устойчивые к оксациллинуEnterococcus faeciumStenotrophomonas maltophilia Аминогликозиды Природная активностьВысокая: Грам(-) бактерииУмеренная: стафилококкиСлабая: энтерококки Природно устойчивы:Стрептококки, пневмококки, анаэробы Активность in АминогликозидыРезистентность Грам(-) бактерий :гентамицин > нетилмицин > амикацин ГентамицинСтафилококковые инфекции (в комбинации Требования к режиму дозирования аминогликозидовстремление к достижению максимальных концентраций в пределах терапевтического ФторхинолоныРанние Преим. Гр(-)Ципрофлоксацин+ синегнойная палочка+ стафилококк Офлоксацин+стафилококкПефлоксацин (менингит, ИЖВП, ХПН)Кишечные Фторхинолоны Гликопептиды ВанкомицинСпектр активности: резистентные Гр (+) MRSA, ARE анаэробы (+ Clostridium difficile)Режим Побочные эффекты ванкомицинаГипотонияАнафилаксияПсевдомембранозный колитКожные реакции Лекарственная лихорадкаФлебитыНефротоксичностьОтотоксичностьRed-neck / red-man syndrome (синдром красной Разновидности S. aureus с позиций антимикробной терапии    При высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции или при обоснованном подозрении ДАПТОМИЦИН (CUBICIN)Даптомицин является первым представителем нового класса антибиотиков – циклических липопептидов. Он ОксазолидиноныЛинезолидСпектр активности: резистентные Гр (+) в том числе и к Ванкомицину (MRSA, МакролидыStreptococcus Активность высокаяУстойчивость умеренная, но выше чем у пенициллинаРазличия между препаратами минимальны Современные макролиды Побочные (негативные) эффекты макролидов Стимуляция моторики ЖКТ Гепатит, холестаз (эритромицин) Клиническое применение макролидовТяжелая внебольничная пневмония КЛАРИТРОМИЦИН (КЛАЦИД)Кларитромицин не только разрушает матрикс биопленок, образованных P.aeruginosa, но и снижает Назначение кларитромицина при «позднем» уросепсисе синегнойной этиологии увеличивает выживаемость и улучшает клинические ЛинкозамидыКлиндамицин превосходит Линкомицин по уровню антибактериальной активности и биодоступностиСпектр активности: Грам(+) (кроме ТетрациклиныДоксициклин превосходит Тетрациклин по биодоступности, длительности действия и переносимостиСовременное применение Имидазолы (метронидазол и др.)Спектр активностиАнаэробыHelicobacter pyloriПростейшиеПоказания Анаэробная инфекция предполагаемая или подтвержденная:Периоперационная профилактика Монобактамы - АзтреонамПолимиксины – Полимиксин В, Полимиксин МСульфаниламиды – Ко-тримоксазол (Бисептол)Нитрофураны – Чувствительность Stenotrophomonas maltophilia, %Тиментин – препарат выбора при инфекциях, вызванной Stenotrophomonas maltophilia    При неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды – противогрибковые препараты амфотерицин В, ОСОБЕННОСТИ АБТ У ДЕТЕЙФизиологические особенности детского организма приводят к изменению фармакокинетики лекарственных Стартовая антимикробная терапия сепсиса Стартовая антибактериальная терапия сепсиса с неустановленным первичным очагом Периоперационная АБП“Периоперационная профилактика – это назначение антибактериального препарата пациентам без признаков инфекционного ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АБПСтандарт оказания медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах «Очень короткий курс» Периоды рискаВо время операцииПервый разрезЗакрытие разрезаПосле операцииИнтубацияПрисоединение в/в системУстановка катетераНаложение повязокВнутрибольничные возбудители АНТИБИОТИКИ «ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА» ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИАмоксиклав® (амоксициллин/клавуланат) Цефазолин Цефуроксим Местное применение системных антибиотиков (обкалывание раны, введение в дренажные трубки, орошение Антибиотикопрофилактика, как правило, неэффективна и, следовательно, нецелесообразна в тех клинических ситуациях, Выбор дозы, методики введения препарата зависят от типа бактерицидности, наличия постантибиотического эффекта. Вероятность киллинга P. aeruginosa при различных дозировках и методах введения меропенемаDrusano GL  Причины неэффективности АБТНесанированный очаг хирургической инфекцииТяжесть состояния больногоПозднее начало адекватной АБТНедостаточная Современные проблемы резистентности Грам (-) возбудителей в ОРИТ Активность антибиотиков в отношении P. aeruginosaВысокая, чувствительны > 80% штаммовМеропенемИмипенем ЦефтазидимЦефепимАмикацинУмеренная, чувствительность При необходимости следует произвести 2-3 последовательных смены режимов антибактериального Если пациент не отвечает на терапию: всегда предусматривать возможность БЛАГОДАРЮЗАВНИМАНИЕ
Слайды презентации

Слайд 2 Нижние дыхательные пути
Мочевыводящие пути
Кожа и

Нижние дыхательные пути Мочевыводящие пути Кожа и мягкие ткани Органы брюшной полостиОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ

мягкие ткани
Органы брюшной полости
ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ

Слайд 3 СОГЛАСНО ЭТОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ВЫДЕЛЯЮТ:
Синдром системной воспалительной реакции

СОГЛАСНО ЭТОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ВЫДЕЛЯЮТ: Синдром системной воспалительной реакции Сепсис Тяжелый сепсис Септический шок

Сепсис
Тяжелый сепсис
Септический шок

Слайд 4 СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ «Systemic Inflammatory Response

СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ «Systemic Inflammatory Response Syndrome» (SIRS) –

Syndrome» (SIRS) –
неспецифическая системная реакция организма на воздействие

различных повреждающих факторов (инфекция, травма, операция и др.)

Слайд 5 ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ДВУМЯ ИЛИ БОЛЕЕ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКОВ:
температура

ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ДВУМЯ ИЛИ БОЛЕЕ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКОВ: температура тела > 38ºс

тела > 38ºс или < 36ºс
ЧСС > 90

уд/мин
ЧД > 20 в 1 мин или РаСО2 менее 32 мм рт.ст.
лейкоциты крови > 12·109/л или
< 4·109/л, или более 10% незрелых форм

SIRS

Слайд 6 Двухфазное течение иммунных нарушений при сепсисе
Далее в

Двухфазное течение иммунных нарушений при сепсисе Далее в организме закономерно включаются

организме закономерно включаются компенсаторные механизмы, формирующие
гиповоспалительное состояние.
В R.C. Bone

1996 г. предложил использовать термин
CARS, или синдром компенсаторного противовоспалительного ответа – «Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome».

Слайд 7 хронизацией или диссеминацией инфекции
нарушением процесса репарации
утяжелением

хронизацией или диссеминацией инфекции нарушением процесса репарации утяжелением эндотоксикоза формированием поздней полиорганной недостаточностиКлинически это проявляется:

эндотоксикоза
формированием поздней полиорганной недостаточности
Клинически это проявляется:

Слайд 8 КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение)
СЕПСИС –
синдром системной воспалительной реакции на

КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение) СЕПСИС –синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов. Характеризуется

инвазию микроорганизмов. Характеризуется наличием явного или предполагаемого очага инфекции

и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа

Слайд 9
SIRS




Панкреатит
Травма
Ожоги
Другие




паразиты
другие
грибы

вирусы

Бактериемия
Инфекция

Сепсис

≥ 2 критериев СВР в ответ на инфекцию

SIRSПанкреатитТравмаОжогиДругиепаразитыдругиегрибывирусыБактериемияИнфекцияСепсис≥ 2 критериев СВР в ответ на инфекцию

Слайд 10 КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение)
ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС –
сепсис, сочетающийся с органной

КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение) ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС –сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией (нарушение функции

дисфункцией (нарушение функции органов, при котором их нормальная физиологическая

работа не может осуществляться без дополнительных поддерживающих мероприятий), гипотензией, нарушением тканевой перфузии

Слайд 11 КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение)
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК –
тяжелый сепсис с

КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение) СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК –тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной

признаками тканевой и органной гипоперфузии и рефрактерной артериальной гипотензией

(снижение сист. АД < 90 мм рт.ст. у нормотоников или более, чем на 40 мм рт.ст. от привычного АД у лиц с артериальной гипертонией), не устраняющейся с помощью объемного возмещения и требующей включения в программу лечения симпатомиметиков

Слайд 12 ЭТИОЛОГИЯ

ЭТИОЛОГИЯ

Слайд 13 Существует определенная взаимосвязь между локализацией первичного очага инфекции

Существует определенная взаимосвязь между локализацией первичного очага инфекции и характером микрофлоры

и характером микрофлоры

Слайд 14 (продолжение)

(продолжение)

Слайд 15 (продолжение)

(продолжение)

Слайд 16 НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ









Staphylococcus

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ Staphylococcus aureusКоагулазо-негативные стафилококки:S. epidermidis и др.

aureus
Коагулазо-негативные стафилококки:
S. epidermidis и др.

Слайд 17 (продолжение)
Bacteroides fragilis

(продолжение)Bacteroides fragilis

Слайд 18 Морфология первичного очага в определенной степени зависит от

Морфология первичного очага в определенной степени зависит от вида и свойств

вида и свойств возбудителя
Для стафилококковой инфекции типично гнойное воспаление

с образованием абсцессов, чаще в мягких тканях (жировая клетчатка, скелетные мышцы)
При стрептококковой инфекции более выражены некротические изменения
Синегнойные палочки интенсивно размножаются в некротизированных стенках разрушенных сосудов и в некротических массах.

Слайд 19 Частота грам (+) и грам (–) сепсиса

Частота грам (+) и грам (–) сепсиса приблизительно равна. Выросла

приблизительно равна.
Выросла частота сепсиса, вызванного неферментирующими грам (–)

бактериями.
Увеличилась доля инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.
Появились прежде редко встречающиеся микробы,
грибы различных видов.

Слайд 20 ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПРИ СЕПСИСЕ
Грам (+): St. aureus, St.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПРИ СЕПСИСЕГрам (+): St. aureus, St. epidermidis, Enterococcus spp.,

epidermidis, Enterococcus spp., Str. pneumoniae
Грам (-): E. coli; неферментирующие

Грам (-) бактерии: Pseudomonas spp. (Ps. aeruginosae), Acinetobacter spp., Klebsiella spp. (Klebsiella pneumoniae – продуцент бета-лактамаз расширенного спектра БЛРС), Enterobacter cloacae.

Слайд 21 Хит-парад самых опасных патогенов
5 самых опасных патогенов по

Хит-парад самых опасных патогенов5 самых опасных патогенов по версии ASID (Американское

версии ASID (Американское Общество Инфекционных Болезней)
MRSA
Acinetobacter

baumannii
P. aeruginosa
E. faecium
Aspergillus

MRSA

E. faecium

Слайд 22 ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ:

Сегодня повсеместно регистрируется

ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ: Сегодня повсеместно регистрируется рост тяжелых госпитальных инфекций, вызванных

рост тяжелых госпитальных инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами – стафилококками

и энтерококками – как это было до широкого внедрения антибиотиков в клиническую практику

Слайд 23 СОВРЕМЕННЫЙ ФЕНОМЕН АГРЕССИВНОСТИ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ

СОВРЕМЕННЫЙ ФЕНОМЕН АГРЕССИВНОСТИ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ ОБУСЛОВЛЕН:Широким внедрением в клиническую практику инвазивных

ОБУСЛОВЛЕН:
Широким внедрением в клиническую практику инвазивных вмешательств, нарушающих

целостность кожи и слизистых
Применением внутрисосудистых устройств – периферических и центральных внутривенных систем, катетеров, приспособлений для мониторинга кровяного давления
Применением мочевых катетеров, трахеостомических трубок, назогастральных зондов, перитонеальных катетеров, различных дренажных трубок

Слайд 24 (продолжение)
Интенсивным использованием антибиотиков широкого спектра действия с лечебной

(продолжение)Интенсивным использованием антибиотиков широкого спектра действия с лечебной и профилактической целью,

и профилактической целью, высокоактивных в отношении грамотрицательной флоры (цефалоспорины

III поколения, карбапенемы)
Применением иммунодепрессантов, а также увеличением количества пациентов с иммунодефицитными состояниями
Длительным парентеральным питанием
В неонаталогии – увеличением выживаемости недоношенных новорожденных.

Слайд 25 Факторы, влияющие на частоту инфекций, вызванных MRSA
Длительность госпитализации

Факторы, влияющие на частоту инфекций, вызванных MRSAДлительность госпитализации (>14 дней)Предшествующая антибиотикотерапияХирургические

(>14 дней)
Предшествующая антибиотикотерапия
Хирургические вмешательства
Нахождение в отделении реанимации/ожоговом отделении
Контакт с

больным, инфицированным MRSA

Слайд 26 Факторы риска:
ИВЛ,
нозокомиальная пневмония,
поздняя ВАП
респираторные инфекции,
сепсис,
инфекции мочевыводящих путей,
антибиотики широкого

Факторы риска:ИВЛ,нозокомиальная пневмония,поздняя ВАПреспираторные инфекции,сепсис,инфекции мочевыводящих путей,антибиотики широкого спектра,гормоны,нейтропения.Палочка сине-зеленого гноя

спектра,
гормоны,
нейтропения.
Палочка сине-зеленого гноя –
вирулентный и устойчивый микроб.
Паразитирует на

коже человека и на разных влажных поверхностях.

Слайд 27 Клиническое значение Acinetobacter spp.
Вызывает тяжелые инфекции в ОРИТ
Быстрое

Клиническое значение Acinetobacter spp.Вызывает тяжелые инфекции в ОРИТБыстрое формирование полирезистентности в процессе леченияЭффективность антибиотиков мало предсказуема.

формирование полирезистентности в процессе лечения
Эффективность антибиотиков мало предсказуема.

Слайд 28 Факторы риска: - применение антибиотиков широкого спектра действия (карбапенемов,

Факторы риска: - применение антибиотиков широкого спектра действия (карбапенемов, цефалоспоринов IV)

цефалоспоринов IV) - иммунодефицит - сахарный диабет - длительные/повторные госпитализации - наличие инвазивных

устройств (постоянных внутривенных, мочевых катетеров и др.) - проведение химиотерапии - больные на перитонеальном диализе

грамотрицательный аэробный микроорганизм
разрушает все беталактамные антибиотики, включая карбапенемы и цефалоспорины IV, за счет выработки металлозависимых беталактамаз

Stenotrophomonas maltophilia

Слайд 29 Впервые был обнаружен около 25 лет назад.
99% бактерий

Впервые был обнаружен около 25 лет назад.99% бактерий существуют в природных

существуют в природных экосистемах не ввиде свободно плавающих клеток,

а специфически организованных, прикрепленных к субстрату биопленок.

ФЕНОМЕН «СОЦИАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ БАКТЕРИЙ» ИЛИ «ЧУВСТВО КВОРУМА»

Слайд 30 Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Haemophilus influenzae
Мoraxella catharralis
Pseudomonas aeruginosa
Наиболее известные микроорганизмы,

Staphylococcus spp.Streptococcus spp.Haemophilus influenzaeМoraxella catharralisPseudomonas aeruginosaНаиболее известные микроорганизмы, образующие биопленки

образующие биопленки

Слайд 31 Выявление клинических проявлений инфекции и поиски очага инфекции
Идентификация

Выявление клинических проявлений инфекции и поиски очага инфекцииИдентификация типа возбудителяИспользование антибактериального

типа возбудителя
Использование антибактериального препарата, действующего на данный тип возбудителя


ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ

Слайд 32 Выявление клинических проявлений инфекции и поиски очага инфекции
ЗАДАЧИ,

Выявление клинических проявлений инфекции и поиски очага инфекцииЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ

СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ

Слайд 33 ОСНОВЫВАЕТСЯ НА СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКАХ
Клинические проявления инфекции
Наличие

ОСНОВЫВАЕТСЯ НА СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКАХ Клинические проявления инфекции Наличие SIRS Лабораторные маркеры

SIRS
Лабораторные маркеры системного воспаления (повышение в крови уровня

прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов-1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли)
Выделение возбудителя

ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

Слайд 34 Другие причины лихорадки:
нормальная реакция организма на операционную

Другие причины лихорадки: нормальная реакция организма на операционную травму посттрансфузионные реакции

травму
посттрансфузионные реакции и реакции на введение лекарственных средств

наличие гематомы
воспаление после введения растворов или лекарств, обладающих раздражающим действием

Повышение температуры тела у оперированных пациентов не всегда является признаком развития инфекционного осложнения.

Слайд 35






Маркер системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования. Чувствительный тест,

Маркер системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования. Чувствительный тест, позволяет обнаружить

позволяет обнаружить низкие концентрации ПКТ и распознать клинически значимую

бактериальную инфекцию на самых ранних стадиях

Прокальцитониновый тест (РСТ)

Слайд 36 Контрольные значения для ПКТ (нг/мл)
Здоровый человек

Контрольные значения для ПКТ (нг/мл)Здоровый человек

< 0,05
Хроническое воспаление < 0.5-1
Вирусная инфекция < 0.5-1
Локальная инфекция или 0.5-2
бактериальная инфекция
средней тяжести

Бактериальная инфекция с 2 - 10 системным воспалением (сепсис)
Тяжелое системное воспаление, 10 -1000 тяжелый сепсис, септический шок, ПОН

Слайд 37 Идентификация типа возбудителя
ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ

Идентификация типа возбудителяЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ

Слайд 38

Слайд 39 Микробиологическое обследование
Ориентировочный экспресс-метод – микроскопия препаратов мазка

Микробиологическое обследование Ориентировочный экспресс-метод – микроскопия препаратов мазка секрета нижних дыхательных

секрета нижних дыхательных путей, нативно окрашенного по Граму.
Количественный

метод – посев крови, бронхиального секрета, плевральной жидкости, пунктата инфильтрата или абсцесса, биопсия тканей.
Серологические методы – выявление специфических антител и антигенов в сыворотке крови. 

Слайд 40   Проводится у всех пациентов с подозрением на гнойно-септическими

  Проводится у всех пациентов с подозрением на гнойно-септическими осложнениями.Выделение гемокультуры является

осложнениями.
Выделение гемокультуры является наиболее информативным показателем этиологии бактериальной инфекции,

однако результативность посевов крови не превышает 10%.

КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Слайд 41 Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков.

Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. На фоне

На фоне введения антибиотиков забор крови следует

выполнять непосредственно перед очередным введением препарата.
Необходимым минимумом забора являются 2 пробы, взятые из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 минут.

ПРАВИЛА ЗАБОРА КРОВИ

Слайд 42 Не имеет смысла забор крови на высоте лихорадки,

Не имеет смысла забор крови на высоте лихорадки, т.к. это не

т.к. это не повышает чувствительности метода.
Кровь для исследования необходимо

забирать только из периферической вены.
Оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов с питательными средами, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленными в лаборатории.

(продолжение)

Слайд 43 Забор крови из периферической вены следует проводить с

Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики.

тщательным соблюдением асептики. Венепункцию выполняют в стерильных перчатках. Для

каждой пробы забирают 10 мл крови.

(продолжение)

Слайд 44 ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА
ПОЛНОЦЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ

ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА ПОЛНОЦЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ ОЧАГА ИНФЕКЦИИЭФФЕКТИВНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯАДЕКВАТНАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

ОЧАГА ИНФЕКЦИИ
ЭФФЕКТИВНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
АДЕКВАТНАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Слайд 45 Дренирование гнойных полостей
Удаление очагов инфицированного некроза
Удаление внутренних источников

Дренирование гнойных полостейУдаление очагов инфицированного некрозаУдаление внутренних источников контаминацииХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА

контаминации
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА

Слайд 46 Использование антибактериального препарата, действующего на данный тип возбудителя

Использование антибактериального препарата, действующего на данный тип возбудителя ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ


ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ

Слайд 47 ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ ПРИ СЕПСИСЕ

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СЕПСИСЕ

Слайд 48
Есть

Есть ли клинические показания для назначения антибиотиков?

ли клинические показания для назначения антибиотиков?
Взят ли материал

для бактериологического посева?
Какой наиболее вероятный возбудитель?
Какие особенности пациента необходимо учитывать?
Какой наилучший путь введения?
Какая доза и кратность введения?
Предполагаемая длительность лечения?
Какие предполагаются методы контроля за эффективностью и безопасностью терапии?
Какой из доступных антибиотиков является наилучшим для данного пациента?

При назначении антибиотикотерапии врачу необходимо обратить внимание на следующие моменты и ответить на  вопросы:

Слайд 49 Алгоритм принятия решения о назначении антибиотиков, основанный на

Алгоритм принятия решения о назначении антибиотиков, основанный на количественном измерении уровня ПКТ

количественном измерении уровня ПКТ

Слайд 50 Антибактериальная терапия:
Эмпирическая
Этионаправленная
Комбинированная
Ступенчатая
Эскалационная
Де-эскалационная
Оригинальным препаратом или дженериком

Антибактериальная терапия:ЭмпирическаяЭтионаправленнаяКомбинированнаяСтупенчатаяЭскалационнаяДе-эскалационнаяОригинальным препаратом или дженериком

Слайд 51 ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО РЕЖИМА АДЕКВАТНОЙ СТАРТОВОЙ АБТ
ОСНОВЫВАЕТСЯ НА:

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО РЕЖИМА АДЕКВАТНОЙ СТАРТОВОЙ АБТОСНОВЫВАЕТСЯ НА: Прогнозировании этиологии инфекционного процесса

Прогнозировании этиологии инфекционного процесса на основе микробного мониторинга
Анализе

микробного пейзажа в конкретной клинике
Информации о чувствительности микроорганизмов, выделенных в данном стационаре в последние годы

Слайд 52 (продолжение)
Данных антибиотикограммы
Клинических данных, подтверждающих эффективность именно

(продолжение) Данных антибиотикограммы Клинических данных, подтверждающих эффективность именно данного препарата или

данного препарата или комбинации препаратов для лечения тяжелых инфекций


Предполагаемой резистентности возбудителей

Слайд 53 Адекватная стартовая АБТ
повышает выживаемость
у пациентов с

Адекватная стартовая АБТ повышает выживаемость у пациентов с гнойно-септическими осложнениями в

гнойно-септическими осложнениями в сочетании с ПОН и
уменьшает

длительность пребывания в стационаре
у лиц с гнойно-септическими осложнениями без органно-системной недостаточности

Слайд 54 Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия
У пациентов, получающих неадекватную АБТ:
Летальность

Адекватная эмпирическая антибактериальная терапияУ пациентов, получающих неадекватную АБТ:Летальность увеличивалась в 5,5

увеличивалась в 5,5 раз
Продолжительность койко-дня – в 2 раза

Слайд 55 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ЭСКАЛАЦИЯ
Традиционный терапевтический подход – характеризуется назначением антибиотика

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯЭСКАЛАЦИЯТрадиционный терапевтический подход – характеризуется назначением антибиотика одного типа (например,

одного типа (например, цефалоспорина II поколения)
После получения микробиологических данных,

свидетельствующих о резистентности возбудителей к первоначально назначенному препарату или в случае ухудшения клинической картины переход к препаратам с более широким спектром активности (например, имипенему, фторхинолонам)

Слайд 56 ДЕ-ЭСКАЛАЦИЯ
Эмперическое стартовое использование антибиотиков широкого спектра активности,

ДЕ-ЭСКАЛАЦИЯ Эмперическое стартовое использование антибиотиков широкого спектра активности, что дает высокую

что дает высокую вероятность охвата наиболее вероятных патогеных возбудителей


Последующий (от 48 до 72 часов) переход на а/б узконаправленного спектра действия на основе полученных микробиологических данных и клинического течения для более конкретного охвата патогенного возбудителя, предотвращения развития резистентности и снижения затрат на лечение

Слайд 57 Показания для проведения де-эскалационной терапии
Высокий риск инфекций, вызванных полирезистентными

Показания для проведения де-эскалационной терапииВысокий риск инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями (Pseudomonas

возбудителями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp., K. Pneumoniae).
Высокий риск

неблагоприятного исхода (шок, полиорганная недостаточность).
Отсутствие локальных данных по чувствительности возбудителей нозокомиальной инфекции.

Слайд 58 Правило четырех “D”

Оптимальный препарат ( Drug)

Адекватная Доза

Целенаправленная Де-эскалация

Рациональная

Правило четырех “D”Оптимальный препарат ( Drug)Адекватная ДозаЦеленаправленная Де-эскалацияРациональная Длительность Joseph

Длительность

Joseph J, Rodvold KA. Expert Opin

Pharmacother. 2008;9(4):561-575.

Слайд 59 Антиинфекционные средства

Антисептики

Дезинфектанты


Антимикробные препараты
антибактериальные
противогрибковые
противовирусные
антипаразитарные

Антиинфекционные средстваАнтисептикиДезинфектантыАнтимикробные препаратыантибактериальныепротивогрибковыепротивовирусныеантипаразитарные

Слайд 60 Антибактериальные препараты
Антибиотики
Вещества биологического происхождения или продукты их химической

Антибактериальные препаратыАнтибиотикиВещества биологического происхождения или продукты их химической модификацииХимиопрепаратыВещества не встречающиеся в живой природе

модификации
Химиопрепараты
Вещества не встречающиеся в живой природе

Слайд 61 По спектру действия
По механизму действия
бактерицидные

По спектру действия По механизму действия бактерицидные бактериостатическиеПо происхождениюПо точке приложения


бактериостатические
По происхождению
По точке приложения
По фармакодинамике
По химической структуре
Принципы

классификации антимикробных препаратов

Слайд 62 Бактерицидное действие
Необходимо для лечения тяжелых

Бактерицидное действие Необходимо для лечения тяжелых инфекцийсепсисаэндокардитахронических инфекционных болезнейу лиц

инфекций
сепсиса
эндокардита
хронических инфекционных болезней
у лиц с подавленным иммунитетом
Бактериостатическое действие
Как

правило является достаточным для борьбы с нетяжелой острой инфекцией, т.к. макроорганизм сам в состоянии справиться с оставшимися микробами

Слайд 63 Виды антимикробных препаратов

Бактерицидное действие

Виды антимикробных препаратов Бактерицидное действие бета-лактамные антибиотики

бета-лактамные антибиотики

аминогликозиды
полимиксины
фторхинолоны
ко-тримоксазол
Бактериостатическое действие
тетрациклины
макролиды
хлорамфеникол
рифампицин

Слайд 64 Классификация антимикробных препаратов
Бета-лактамные антибиотики
Макролиды
Тетрациклины
Аминогликозиды
Нитрофураны, фторхинолоны, производные 8-оксихинолина
Гликопептиды, линкозамиды
Оксазолидины

Классификация антимикробных препаратовБета-лактамные антибиотикиМакролиды ТетрациклиныАминогликозидыНитрофураны, фторхинолоны, производные 8-оксихинолинаГликопептиды, линкозамидыОксазолидины Сульфаниламиды и комбинированные препараты


Сульфаниламиды и комбинированные препараты

Слайд 65 «Магическая пуля» - P. Ehrlich, 1900-е
Препарат 606 для

«Магическая пуля» - P. Ehrlich, 1900-еПрепарат 606 для лечения сифилисаОткрытие пенициллинаA.

лечения сифилиса


Открытие пенициллина
A. Fleming – 1929

Разработка лекарственного
препарата
Florey &

Chaini – 1940-e

Синтез пронтозила
G. Domagk – 1935

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ

Слайд 66 Пенициллины
Стрептококковые инфекции (тонзиллофарингит, скарлатина, рожа ± инфекционный эндокардит,

ПенициллиныСтрептококковые инфекции (тонзиллофарингит, скарлатина, рожа ± инфекционный эндокардит, ИКиМТ)Стафилококковые инфекции (инфекции

ИКиМТ)
Стафилококковые инфекции (инфекции костей и суставов, инфекционный эндокардит (MSSA)
Внебольничные

легкие и неосложненные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ИМП + энтерококковые инфекции
Менингококковые инфекции
Клостридиальные инфекции (газовая гангрена)
Сифилис
Лептоспироз
Актиномикоз

Слайд 67 Цефалоспорины
I поколение
- Цефазолин
II поколение
- Цефуроксим
III

ЦефалоспориныI поколение- ЦефазолинII поколение - ЦефуроксимIII поколение- Цефотаксим, цефтриаксон - Цефтазидим, цефоперазон- Цефепим

поколение
- Цефотаксим, цефтриаксон
- Цефтазидим, цефоперазон
- Цефепим

Слайд 68
I II

I II III IVЦЕФАЛОСПОРИНЫСПЕКТР ДЕЙСТВИЯГРАМ —+ГРАМ

III IV
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
СПЕКТР

ДЕЙСТВИЯ



ГРАМ —

+

ГРАМ




Слайд 69 Показания для применения цефалоспоринов I - II поколения
Периоперационная

Показания для применения цефалоспоринов I - II поколенияПериоперационная профилактика в хирургииЦефазолин

профилактика в хирургии
Цефазолин - Staphylococci (MSSA)


Доказанные или предполагаемые стафилококковые инфекции при невысоком риске MRSA
(эндокардит, мастит, инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов)
Цефуроксим +Haemophilus influenzae
Нетяжелые внебольничные инфекции кожи и мягких тканей, дыхательных и мочевыводящих путей

Не назначать при госпитальных инфекциях !

Слайд 70 Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим
Цефтриаксон

Высокая активность против
пневмококков и

Цефалоспорины III поколенияЦефотаксим Цефтриаксон Высокая активность противпневмококков и Грам(-)Тяжелые внебольничные инфекции

Грам(-)
Тяжелые внебольничные инфекции различной локализации
+ Сальмонеллезы, ИКБ
Не применять

при
госпитальных инфекциях!



Цефтазидим
Цефоперазон

Высокая активность против
P.aeruginosa и Грам(-)
Тяжелые госпитальные инфекции различной локализации при подтвержденной или вероятной этиологической роли P.aeruginosa Фебрильная нейтропения

Слайд 71 Цефалоспорины IV поколения
Цефепим
В отношении Гр (+) сходен

Цефалоспорины IV поколения Цефепим В отношении Гр (+) сходен с цефалоспоринами I

с цефалоспоринами I – II
В отношении Гр (-) сходен

с цефалоспоринами III
Сохраняет эффективность против некоторых резистентных к ЦС III энтеробактерий
Активен против P.aeruginosa (= цефтазидиму)



Слайд 72 Пробелы в спектре активности цефалоспоринов

Энтерококки
MRSA
Хламидии,

Пробелы в спектре активности цефалоспоринов Энтерококки MRSA Хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, легионеллы

микоплазмы, уреаплазмы, легионеллы
Листерии
Инфекции, вызванные продуцентами БЛРС


Слайд 73 ЗАЩИЩЕННЫЕ БЕТА-ЛАКТАМЫ
Спектр природной активности определяется основным антибиотиком
Ингибиторы уменьшают

ЗАЩИЩЕННЫЕ БЕТА-ЛАКТАМЫСпектр природной активности определяется основным антибиотикомИнгибиторы уменьшают степень приобретенной резистентности,

степень приобретенной резистентности, связанной с продукцией бета-лактамаз
Ингибиторы не предохраняют

антибиотик от резистентности, связанной с другими механизмами

Слайд 74 ИНГИБИТОРЫ БЕТА-ЛАКТАМАЗ
Амоксициллин / клавуланат
Амоксициллин / сульбактам
Ампициллин

ИНГИБИТОРЫ БЕТА-ЛАКТАМАЗАмоксициллин / клавуланат Амоксициллин / сульбактам Ампициллин / сульбактамВнебольничные инфекции

/ сульбактам
Внебольничные инфекции различной локализации + интраабдоминальные инфекции, периоперационная

профилактика в хирургии
Антипсевдомонадные пенициллины:
Пиперациллин / тазобактам
Цефоперазон / сульбактам
Нозокомиальные инфекции различной локализации, интраабдоминальные инфекции

Клавулановая кислота
Сульбактам
Тазобактам

Слайд 75 ПИПЕРАЦИЛЛИН
Уреидопенициллин (полусинтетический пенициллин)
Бактерицидное действие
Обладает расширенным спектром действия: активен

ПИПЕРАЦИЛЛИНУреидопенициллин (полусинтетический пенициллин)Бактерицидное действиеОбладает расширенным спектром действия: активен в отношении многих

в отношении многих Грам(+) и Грам(-) аэробных и анаэробных

возбудителей
Высокий потенциaл в отношении P. aeruginosa
Менее активен или совсем неактивен в отношении возбудителей, продуцирующих β-лактамазы

Слайд 76 ТАЗОБАКТАМ
Мощный ингибитор многих β-лактамаз
Обладает относительно низкой антимикробной активностью

ТАЗОБАКТАММощный ингибитор многих β-лактамазОбладает относительно низкой антимикробной активностью

Слайд 77 ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Взрослые и дети старше 12

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Взрослые и дети старше 12 лет:Инфекции нижних дыхательных

лет:
Инфекции нижних дыхательных путей
Инфекции мочевыводящих путей (осложненные и

неосложненные)
Интраабдоминальные инфекции
Инфекции кожи и мягких тканей
Септицемия
Гинекологические инфекции

Слайд 78 ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Бактериальная инфекция у больных с

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Бактериальная инфекция у больных с нейтропенией (в комбинации

нейтропенией (в комбинации с аминогликозидами)
Инфекции костей и суставов
Смешанные инфекции,

вызванные грам(+)/грам(-) аэробными и анаэробными микроорганизмами.
Дети в возрасте от 2 до 12 лет:
Интраабдоминальные инфекции
Инфекции на фоне нейтропении (в комбинации с аминогликозидами).

Слайд 79 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Повышенная чувствительность к β-лактамным препаратам или к ингибиторам

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯПовышенная чувствительность к β-лактамным препаратам или к ингибиторам β-лактамазДетский возраст до

β-лактамаз
Детский возраст до 2 лет
С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Тяжелые кровотечения
Псевдомембранозный колит
Тяжелая почечная

недостаточность

Слайд 80 ДОЗИРОВКА
В/в струйно или капельно
Взрослым и детям старше 12

ДОЗИРОВКАВ/в струйно или капельноВзрослым и детям старше 12 лет:4,5 г (4

лет:
4,5 г (4 г пиперациллина + 0,5 г тазобактама)

Х 3-4 раза в день
Детям 2-12 лет:
Фебрильная нейтропения
90 мг/кг каждые 6 часов

Слайд 81 Цефоперазон / сульбактам
Расширение клинической активности цефоперазона на штаммы

Цефоперазон / сульбактамРасширение клинической активности цефоперазона на штаммы Грам(-) бактерий, продуцирующих

Грам(-) бактерий, продуцирующих БЛРС и устойчивых к незащищенным цефалоспоринам

III
Возможность применения при госпитальных инфекциях, вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter
Проявление клинической активности против анаэробов
Возможность применения в режиме монотерапии при смешанных инфекциях (интраабдоминальные, гинекологические, раневые инфекции)

Слайд 82 Acinetobacter spp.
Наиболее надежный режим терапии – карбапенемы и

Acinetobacter spp.Наиболее надежный режим терапии – карбапенемы и комбинация сульбактама с бета-лактамами

комбинация сульбактама с бета-лактамами

Слайд 83 Карбапенемы
Наиболее широкий спектр среди всех

КарбапенемыНаиболее широкий спектр среди всех бета-лактамных антибиотиков (кроме MRSA,

бета-лактамных антибиотиков
(кроме MRSA, E.faecium, S.maltophilia, внутриклеточных

микроорганизмов)
Сохраняют активность в отношении микробов, резистентных к пенициллинам, цефалоспоринам III-IV, фторхинолонам
Нет существенного увеличения устойчивости Грам(-) бактерий (кроме P.aeruginosa)

Слайд 84 Карбапенемы:
Имипенем/циластатин >грам(+)
Меропенем > грам (-)
Дорипенем = Меропенем
Эртапенем –

Карбапенемы:Имипенем/циластатин >грам(+)Меропенем > грам (-)Дорипенем = МеропенемЭртапенем – всё кроме Acinetobacter и P.aeruginosa

всё кроме Acinetobacter и P.aeruginosa

Слайд 85 Карбапенемы
Имипенем
более активен против энтерококков и стафилококков
Клинического значения не

КарбапенемыИмипенемболее активен против энтерококков и стафилококковКлинического значения не имеет Режим дозирования:

имеет
Режим дозирования:

0,5-1 г в 3-4 введения

Меропенем
более активен в отношении P. aeruginosa и Burkholderia cepacia
Клинически значимое преимущество
Особые показания:
Менингит
P. aeruginosa
Режим дозирования: 1 г в 3-4 введения


Слайд 86 Карбапенемы: эртапенем
Не антипсевдомонадный карбапенем
P. aeruginosa и Acinetobacter природно

Карбапенемы: эртапенемНе антипсевдомонадный карбапенемP. aeruginosa и Acinetobacter природно устойчивыАктивность против Грам(+),

устойчивы
Активность против Грам(+), Enterobacteriaceae и анаэробов сходна с имипенемом
Позиционирование:
Тяжелые

внебольничные и ранние послеоперационные нозокомиальные инфекции вызванные Enterobacteriaceae - продуцентами БЛРС
Режим дозирования: 1 г 1 раз в сутки

Слайд 87 Карбапенемы: устойчивые микроорганизмы
Staphylococcus spp., устойчивые к оксациллину
Enterococcus faecium
Stenotrophomonas maltophilia

Карбапенемы: устойчивые микроорганизмыStaphylococcus spp., устойчивые к оксациллинуEnterococcus faeciumStenotrophomonas maltophilia

Слайд 88 Аминогликозиды
Природная активность
Высокая: Грам(-) бактерии
Умеренная: стафилококки
Слабая: энтерококки
Природно устойчивы:
Стрептококки, пневмококки,

Аминогликозиды Природная активностьВысокая: Грам(-) бактерииУмеренная: стафилококкиСлабая: энтерококки Природно устойчивы:Стрептококки, пневмококки, анаэробы Активность in

анаэробы
Активность in vitro при отсутствии клинической эффективности:

haemophilus spp., legionella spp., shigella spp., salmonella spp.

I поколение – стрептомицин, неомицин, канамицин
II - гентамицин, тобрамицин, нетилмицин
III - амикацин

Слайд 89 Аминогликозиды
Резистентность Грам(-) бактерий :
гентамицин > нетилмицин >

АминогликозидыРезистентность Грам(-) бактерий :гентамицин > нетилмицин > амикацин ГентамицинСтафилококковые инфекции (в

амикацин
Гентамицин
Стафилококковые инфекции (в комбинации с оксациллином или ванкомицином)
Энтерококковые инфекции

(в комбинации с ампициллином или ванкомицином)
Амикацин
Инфекции, вызванные P. aeruginosa ( в комбинации с антисинегнойными бета-лактамами)
Нетилмицин
(при ХПН, слуховых и вестибулярных расстройствах)

Слайд 90 Требования к режиму дозирования аминогликозидов
стремление к достижению максимальных

Требования к режиму дозирования аминогликозидовстремление к достижению максимальных концентраций в пределах

концентраций в пределах терапевтического диапазона при достаточно длительных интервалах

между введениями
Оптимальным является болюсное введение всей суточной дозы однократно внутривенно в виде короткой инфузии:
Амикацин 10 - 15 мг/кг/сут
Гентамицин 3 - 5 мг/кг/сут
Нетилмицин 4 - 6 мг/кг/сут

О днократное введение всей суточной дозы АГ
не менее эффективно и более безопасно,
чем многократное введение!

Слайд 91 Фторхинолоны
Ранние Преим. Гр(-)
Ципрофлоксацин
+ синегнойная палочка
+ стафилококк

ФторхинолоныРанние Преим. Гр(-)Ципрофлоксацин+ синегнойная палочка+ стафилококк Офлоксацин+стафилококкПефлоксацин (менингит, ИЖВП, ХПН)Кишечные


Офлоксацин
+стафилококк
Пефлоксацин
(менингит, ИЖВП, ХПН)
Кишечные инфекции + ИМП + госпитальные

инфекции

Новые Гр (-), Гр (+)

Левофлоксацин
+ стрептококк

Моксифлоксацин
+ стрептококк, анаэробы

Тяжелые внебольничные инфекции различной локализации

Слайд 92 Фторхинолоны

Фторхинолоны

Слайд 93 Гликопептиды Ванкомицин
Спектр активности:
резистентные Гр (+) MRSA, ARE
анаэробы

Гликопептиды ВанкомицинСпектр активности: резистентные Гр (+) MRSA, ARE анаэробы (+ Clostridium

(+ Clostridium difficile)
Режим дозирования: 30-40 мг/кг/сут, не более 2

г/сут через 12 часов, продолжительность введения не менее 1 часа.

Слайд 94 Побочные эффекты ванкомицина
Гипотония
Анафилаксия
Псевдомембранозный колит
Кожные реакции
Лекарственная лихорадка
Флебиты
Нефротоксичность
Ототоксичность
Red-neck /

Побочные эффекты ванкомицинаГипотонияАнафилаксияПсевдомембранозный колитКожные реакции Лекарственная лихорадкаФлебитыНефротоксичностьОтотоксичностьRed-neck / red-man syndrome (синдром

red-man syndrome (синдром красной шеи )
Обусловлен выбросом гистамина при

быстром введении ванкомицина.
Не является показанием для отмены препарата.

Слайд 95 Разновидности S. aureus с позиций антимикробной терапии

Разновидности S. aureus с позиций антимикробной терапии

Слайд 96    При высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции

   При высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции или при обоснованном

или при обоснованном подозрении на MRSA использование гликопептидов:
ванкомицина (эдицина),
линезолида

(зивокса)
или даптомицина (кубицина).

Слайд 97 ДАПТОМИЦИН (CUBICIN)
Даптомицин является первым представителем нового класса антибиотиков

ДАПТОМИЦИН (CUBICIN)Даптомицин является первым представителем нового класса антибиотиков – циклических липопептидов.

– циклических липопептидов. Он обладает бактерицидным действием в  отношении

широкого спектра грамположительных возбудителей, включая резистентные к  другим препаратам штаммы.
Применение даптомицина (4 мг/кг 1 раз в  сутки внутривенно) одобрено для лечения осложненных инфекций кожи и ее придаточного аппарата, вызванных чувствительной к  препарату грамположительной флорой.

Слайд 98 Оксазолидиноны
Линезолид
Спектр активности:
резистентные Гр (+) в том числе

ОксазолидиноныЛинезолидСпектр активности: резистентные Гр (+) в том числе и к Ванкомицину

и к Ванкомицину (MRSA, VISA, VRE)
анаэробы (кроме Clostridium

difficile)
Отличия:
Отсутствует перекрестная резистентность с антибиотиками других групп
Обладает лучшей фармакокинетикой и переносимостью
Биодоступность - 100%
Эффективно проникает в ткани
Режим дозирования: 600 мг (в/в или внутрь) через 12 ч

Слайд 99 Макролиды
Streptococcus
Активность высокая
Устойчивость умеренная, но выше чем у

МакролидыStreptococcus Активность высокаяУстойчивость умеренная, но выше чем у пенициллинаРазличия между препаратами

пенициллина
Различия между препаратами минимальны и клинически не значимы
Chlamydia,

Mycoplasma
Активность высокая
Различия между препаратами минимальны и клинически не значимы
Резистентность не документирована
Staphylococcus MS при непереносимости бета-лактамов
Haemophilus influenzae
Активность низкая, вероятность достижения эффекта незначительна

Слайд 100 Современные макролиды
Побочные (негативные) эффекты макролидов
Стимуляция моторики

Современные макролиды Побочные (негативные) эффекты макролидов Стимуляция моторики ЖКТ Гепатит, холестаз

ЖКТ
Гепатит, холестаз (эритромицин)
Тромбофлебит при в/в введении
Лекарственные

взаимодействия
Побочные (позитивные) эффекты
воздействие на биопленки (блокада“Quorum sensing”)
противовоспалительное
муколитическое

Азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин и др.
Спектр ≈ эритро
Резистентность ≈ эритро
Стабильность > эритро
Биодоступность > эритро
Комплаентность > эритро
Безопасность > эритро

Слайд 101 Клиническое применение макролидов
Тяжелая внебольничная пневмония

Клиническое применение макролидовТяжелая внебольничная пневмония

в комбинации с бета-лактамами (Ц II - III, АКК)
Эритромицин или
Кларитромицин или
Азитромицин или
Спирамицин
Урогенитальный хламидиоз и микоплазмоз
Легионеллез
Эрадикация H.pylori (Клар)
Токсоплазмоз (Спир, Клар, Рокс, Азитро)
Периодонтит (Спирамицин)
Профилактика эндокардита (при непереносимости пенициллинов)
Дифтерия, коклюш

Слайд 102 КЛАРИТРОМИЦИН (КЛАЦИД)
Кларитромицин не только разрушает матрикс биопленок, образованных

КЛАРИТРОМИЦИН (КЛАЦИД)Кларитромицин не только разрушает матрикс биопленок, образованных P.aeruginosa, но и

P.aeruginosa, но и снижает ее двигательную активность. В итоге

это приводит к снижению вирулентности и существенному повышению эффективности специфических антисинегнойных препаратов.

Слайд 103 Назначение кларитромицина при «позднем» уросепсисе синегнойной этиологии увеличивает

Назначение кларитромицина при «позднем» уросепсисе синегнойной этиологии увеличивает выживаемость и улучшает

выживаемость и улучшает клинические показатели, что по-видимому связано с

иммуномодулирующим действием препарата, реализующимся через взаимодействие с моноцитами.

Слайд 104 Линкозамиды
Клиндамицин превосходит Линкомицин по уровню антибактериальной активности и

ЛинкозамидыКлиндамицин превосходит Линкомицин по уровню антибактериальной активности и биодоступностиСпектр активности: Грам(+)

биодоступности
Спектр активности:
Грам(+) (кроме MRSA и энтерококков),
анаэробы (устойчивость

Bacteroides spp. 15-30%)

Показания:
Нетяжелые стафилококковые и стрептококковые инфекции
Некротизирующие инфекции мягких тканей
Инфекции костей и суставов
В сочетании с бета-лактамами при абдоминальных инфекциях и легочных нагноениях (эмпиема, абсцесс)

Слайд 105 Тетрациклины
Доксициклин превосходит Тетрациклин по биодоступности, длительности

ТетрациклиныДоксициклин превосходит Тетрациклин по биодоступности, длительности действия и переносимостиСовременное применение

действия и переносимости


Современное применение ограничено ростом устойчивости микроорганизмов
Препараты выбора

при хламидийных и микоплазменных инфекциях
В сочетании с бета-лактамами при эмпирической терапии воспалительных заболеваний органов малого таза
ИКБ

Слайд 106 Имидазолы (метронидазол и др.)
Спектр активности
Анаэробы
Helicobacter pylori
Простейшие
Показания
Анаэробная инфекция

Имидазолы (метронидазол и др.)Спектр активностиАнаэробыHelicobacter pyloriПростейшиеПоказания Анаэробная инфекция предполагаемая или подтвержденная:Периоперационная

предполагаемая или подтвержденная:
Периоперационная профилактика в абдоминальной хирургии
Интраабдоминальные и инфекции

органов малого таза
Инфекции НДП (аспирац. пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого)
Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга)
Инфекции полости рта
Псевдомембранозный колит

Слайд 107
Монобактамы - Азтреонам
Полимиксины – Полимиксин В, Полимиксин М
Сульфаниламиды

Монобактамы - АзтреонамПолимиксины – Полимиксин В, Полимиксин МСульфаниламиды – Ко-тримоксазол (Бисептол)Нитрофураны

– Ко-тримоксазол (Бисептол)
Нитрофураны – Фурагин, Фуразолидон, Фурамаг
Хлорамфеникол (Левомицетин)
Рифампицин
Мупироцин (Бактробан)
ПРЕПАРАТЫ

РАЗНЫХ ГРУПП

Фосфомицин

Слайд 108 Чувствительность Stenotrophomonas maltophilia, %
Тиментин – препарат выбора при

Чувствительность Stenotrophomonas maltophilia, %Тиментин – препарат выбора при инфекциях, вызванной Stenotrophomonas

инфекциях, вызванной Stenotrophomonas maltophilia
Тикарциллин/ Имипенем Ципрофлоксацин

Триметоприм/
клавуланат сульфаметоксазол

Тиментин – защищенный пенициллин
широкого спектра действия с антисинегнойной активностью

Слайд 109    При неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды –

   При неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды – противогрибковые препараты амфотерицин

противогрибковые препараты амфотерицин В, флюконазол (дифлюкан), каспофунгин (кансидас)
,

Слайд 110 ОСОБЕННОСТИ АБТ У ДЕТЕЙ
Физиологические особенности детского организма приводят

ОСОБЕННОСТИ АБТ У ДЕТЕЙФизиологические особенности детского организма приводят к изменению фармакокинетики

к изменению фармакокинетики лекарственных средств. Использование некоторых из них

запрещено или ограничено в связи с риском тяжелых нежелательных реакций

Слайд 111 Стартовая антимикробная терапия сепсиса

Стартовая антимикробная терапия сепсиса

Слайд 112 Стартовая антибактериальная терапия сепсиса с неустановленным первичным очагом

Стартовая антибактериальная терапия сепсиса с неустановленным первичным очагом

Слайд 113 Периоперационная АБП
“Периоперационная профилактика – это назначение антибактериального препарата

Периоперационная АБП“Периоперационная профилактика – это назначение антибактериального препарата пациентам без признаков

пациентам без признаков инфекционного процесса с целью предотвращения развития

постоперационных инфекционных осложнений.”
Периоперационная профилактика позволяет избежать развития:

Хирургических раневых инфекций
Абсцессов
Сепсиса
Инфекций сосудов
Инфекций мочевыводящих путей
Инфекций дыхательных путей

Слайд 114 ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АБП
Стандарт оказания медицинской помощи при многих хирургических

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АБПСтандарт оказания медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах «Очень короткий

вмешательствах
«Очень короткий курс» введения антибиотиков –начинается непосредственно перед

операцией и продолжается не более 24 часов после операции
Антибиотик должен быть введен до первого хирургического разреза, чтобы обеспечить присутствие препарата в оптимальной концентрации в тех тканях, где произведен этот разрез
Обычно используется одна полная терапевтическая доза антибиотика
Антибиотикопрофилактика не является попыткой «стерилизовать» ткани

Слайд 115 Периоды риска
Во время операции

Первый разрез
Закрытие разреза
После операции

Интубация
Присоединение в/в

Периоды рискаВо время операцииПервый разрезЗакрытие разрезаПосле операцииИнтубацияПрисоединение в/в системУстановка катетераНаложение повязокВнутрибольничные возбудители

систем
Установка катетера
Наложение повязок
Внутрибольничные возбудители

Слайд 116 АНТИБИОТИКИ «ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА» ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ


Амоксиклав® (амоксициллин/клавуланат)
Цефазолин
Цефуроксим


АНТИБИОТИКИ «ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА» ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИАмоксиклав® (амоксициллин/клавуланат) Цефазолин Цефуроксим

Слайд 117 Местное применение системных антибиотиков (обкалывание раны, введение

Местное применение системных антибиотиков (обкалывание раны, введение в дренажные трубки,

в дренажные трубки, орошение полостей во время операции) с

целью профилактики ИОХВ не допускается - эффективность такого пути введения мала и способствует развитию антибиотикорезистентности у микроорганизмов.
Комбинация местного и системного применения антибиотиков не превосходит по эффективности режим ПАП, когда антибиотик вводится только системно.

Слайд 118 Антибиотикопрофилактика, как правило, неэффективна и, следовательно, нецелесообразна

Антибиотикопрофилактика, как правило, неэффективна и, следовательно, нецелесообразна в тех клинических

в тех клинических ситуациях, когда у пациентов сохраняются условия

для длительной контаминации тканей в послеоперационном периоде, а именно:
- трахеостома или интубация (не позволяет предотвратить развитие инфекций нижних дыхательных путей)
- постоянный мочевой катетер
- центральный сосудистый катетер
- дренаж плевральной и/или брюшной полости
- открытые раны, в том числе и ожоговые (у большинства пациентов)

Слайд 119 Выбор дозы, методики введения препарата зависят от типа

Выбор дозы, методики введения препарата зависят от типа бактерицидности, наличия постантибиотического

бактерицидности, наличия постантибиотического эффекта.
Использовать внутривенный путь введения антимикробных

средств.
Рационально использовать продленную инфузию, а не болюсное введение.
Продолжительность при инфекциях, вызванных чувствительными организмами – 7-10 дней. При инфекциях, вызванных мультирезистентными организмами – 14-21 день.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АБТ

Слайд 120 Вероятность киллинга P. aeruginosa при различных дозировках и

Вероятность киллинга P. aeruginosa при различных дозировках и методах введения меропенемаDrusano

методах введения меропенема
Drusano GL Prevention of resistance. Clin. Infect.

Dis. 2003; 36(Suppl. 1): S45 – S50

Инфузия – один из путей преодоления резистентности проблемных патогенов

Слайд 121  Причины неэффективности АБТ
Несанированный очаг хирургической инфекции
Тяжесть состояния

 Причины неэффективности АБТНесанированный очаг хирургической инфекцииТяжесть состояния больногоПозднее начало адекватной АБТНедостаточная

больного
Позднее начало адекватной АБТ
Недостаточная биодоступность препаратов (плохая пенетрация в

органы)
Несоблюдение режима дозирования препаратов (способ введения, разовая доза, интервал между введениями)
Высокая антибиотикорезистентность возбудителей инфекции
Развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., грибы, Clostridium difficile)

Слайд 122 Современные проблемы резистентности Грам (-) возбудителей в ОРИТ

Современные проблемы резистентности Грам (-) возбудителей в ОРИТ

Слайд 123 Активность антибиотиков в отношении P. aeruginosa
Высокая, чувствительны >

Активность антибиотиков в отношении P. aeruginosaВысокая, чувствительны > 80% штаммовМеропенемИмипенем ЦефтазидимЦефепимАмикацинУмеренная,

80% штаммов
Меропенем
Имипенем
Цефтазидим
Цефепим
Амикацин
Умеренная, чувствительность вариабельная
Цефоперазон
Пиперациллин/тазобактам
Ципрофлоксацин
Нетилмицин
Умеренная, чувствительны < 50%

штаммов
Гентамицин
Тикарциллин/клавуланат
Карбенициллин

Слайд 124 При необходимости следует произвести 2-3

При необходимости следует произвести 2-3 последовательных смены режимов антибактериального

последовательных смены режимов антибактериального лечения.
целесообразность периодической ротации антибиотиков не

доказана .

Слайд 125 Если пациент не отвечает на

Если пациент не отвечает на терапию: всегда предусматривать возможность

терапию:
всегда предусматривать возможность наличия вторичных очагов инфекции (брюшная

полость, синусы)
произвести повторный забор культур
  • Имя файла: srs.pptx
  • Количество просмотров: 206
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Биология - наука о живой природе
Следующая - Тела и вещества

Похожие презентации

Наследственные формы паталогии Наследственные формы паталогии 155
Заболевания органов дыхания Заболевания органов дыхания 93
Пузырные дерматозы, аллергические заболевания Пузырные дерматозы, аллергические заболевания 135
Вирусы гепатитов Вирусы гепатитов 92
Китайская мидицина Китайская мидицина 126
Бронхтық демікпе Бронхтық демікпе 98
Брейн – ринг зі стоматології Брейн – ринг зі стоматології 80
Гайморит Гайморит 89
Водно-электролитные нарушения у хирургических больных Водно-электролитные нарушения у хирургических больных 106
Osta of lumbar & retroperitoneal space Osta of lumbar & retroperitoneal space 180
Гипертонический криз Гипертонический криз 151
Риногенный абсцесс мозга и мозжечка Риногенный абсцесс мозга и мозжечка 93
Ирригации корневых каналов Ирригации корневых каналов 107
Митохондриальные болезни или опять во всем виноваты женщины Митохондриальные болезни или опять во всем виноваты женщины 93
Проявления при специфических инфекциях на СОПР (сифилис, туберкулез и др.) Проявления при специфических инфекциях на СОПР (сифилис, туберкулез и др.) 116
Кониотуберкулез. Пневмокониозы Кониотуберкулез. Пневмокониозы 106
Медицина в Риме эпохи рабовладения Медицина в Риме эпохи рабовладения 128
Кожа и похидни кожи Кожа и похидни кожи 131
ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛЕЗ? ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛЕЗ? 132
Анатомия болезни. Туберкулёз Анатомия болезни. Туберкулёз 108
Антигипертензивная терапия в первичной и вторичной профилактике цереброваскулярных катастроф Антигипертензивная терапия в первичной и вторичной профилактике цереброваскулярных катастроф 104
Китайская медицина Китайская медицина 145
Применение производных порфиринов в лечении раковых заболеваний Применение производных порфиринов в лечении раковых заболеваний 114
Методы исследования сердечно-сосудистой системы: аускультация сердца Методы исследования сердечно-сосудистой системы: аускультация сердца 95
Применение лекарственных средств, используемых в иммунологии у лиц пожилого возраста, при нарушении функции почек и печени Применение лекарственных средств, используемых в иммунологии у лиц пожилого возраста, при нарушении функции почек и печени 88
Современные аспекты диагностики кардиомиопатий Современные аспекты диагностики кардиомиопатий 94
Организация ПМСП сельскому населению Организация ПМСП сельскому населению 102
Гломерулонефрит Гломерулонефрит 114
Тыныс алу жолдары қабырғасының жалпы үлгісі Тыныс алу жолдары қабырғасының жалпы үлгісі 133
הגישה למחלות זיהומיות נפוצות במחלקה‬ ‫קורס הכנה לבחינת שלב א' ברפואה פנימית‬ הגישה למחלות זיהומיות נפוצות במחלקה‬ ‫קורס הכנה לבחינת שלב א' ברפואה פנימית‬ 127