Презентация на тему Современные подходы к антибактериальной терапии при сесписе

длительные осложнения
в год выживают
каждый
может заболеть сепсисом
материнская смертность
сепсис

– 2-е место среди причин

новорожденных и детей до 5 лет умирают от сепсиса

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СЕПСИСА

1

2008
SSC Guideline 2

2010
обнародованы результаты 15000 пациентов – 20% смертность

2012

изменения

рекомендаций и протоколов

2016

SSC Guideline 3

организма на инфекцию.


Септический шок – вариант сепсиса, сопровождающийся циркуляторной

и клеточной / метаболической дисфункцией, ассоциированной с высоким риском летального исхода.

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016

ПОДДЕРЖКА




МОЛЕКУЛЯРНАЯ ТЕРАПИЯ


ВАЗОПРЕССОРЫ

первые 1 – 6 часов поступления

РАННЯЯ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ

ТЕРАПИЯ

ЦЕЛЕОРИЕНТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

коллоиды

кристаллоиды

ГЭК

гиперосмолярные растворы

норэпинефрин

эпинефрин

вазопрессин

допамин

фенилэфрин

РЕКОМЕНДОВАНО

НЕ РЕКОМЕНДОВАНО / СЛАБЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

???

SSC Guideline 3

систем
адекватная антимикробная терапия

терапии

до начала антибактериальной терапии у пациентов с подозрением на

сепсис или септический шок, если это не приведет к существенной задержке начала антибактериальной терапии».

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016

management of sepsis and septic shock: 2016
«Рекомендуем использовать внутривенные

антибиотики как можно быстрее после определения инфекционного агента и в течение одного часа при сепсисе или септическом шоке».

спектра действия, с одним или несколькими антибиотиками у пациентов

с сепсисом или септическим шоком, чтобы охватить все возможные патогенные микроорганизмы (включая бактериальные и возможные грибковые или вирусные)».


«Рекомендуем, сужение спектра антибактериальной терапии, если патогенный микроорганизм или его чувствительность установлены, и/или отмечается улучшение клинической картины».

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016

MRSA
факторы риска БЛРС, MRSA, Acinetobacter, Pseudomonas
факторы риска Candida
I тип

пациента:
нет риска устойчивых Грам – возбудителей

ЭСКАЛАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

цефалоспорины I – III поколения +/- метронидазол или линкозамид

ингибиторзащищенный амоксициллин

фторхинолоны

штаммов

появление MDR-штаммов во внешней среде

отсутствие новых классов антибактериальных препаратов

широкая

доступность антибактериальных препаратов для населения

низкое качество лабораторной / микробиологической диагностики

неадекватная антибиотикопрофилактика

– Staphylococcus aureus
K – Klebsiella pneumoniae
A – Acinetobacter baumannii
P

– Psedomonas aeruginosa
E – Enterobacter spp.

оборудования

2. Инвазивные манипуляции:
эндотрахеальная интубация
ЦВК
уретральный катетер

3. Длительное пребывание в стационаре

и ОРИТ:
горизонтальная передача инфекции
рост колонизации эндогенной флорой

4. Перевод пациента из другого стационара
5. Пребывание в домах длительного ухода

6. Госпитализация в течение 2-х и более дней в предшествующие 3 месяца

ОРИТ

инфекции у иммунокомпрометированных пациентов

инфекции у недоношенных детей

наличие катетеров и

других инвазивных устройств

и сопутствующая патология

АБТ в анамнезе (в предшествующие 90 дней)

пациенты

с тяжелой сопутствующей патологией (ХОБЛ, сахарный диабет, нейтропения, СПИД и другие иммунодефициты)

текущая длительная госпитализация и/или инвазивные процедуры в стационаре

прием глюкокортикоидов

в ОРИТ
применение антибиотиков широкого спектра действия
длительное (≥

5 дней) использование ЦВК
применение стероидов или иммуносупрессоров
распространенная (≥ 2 локусов) поверхностная колонизация Candida
перфорация или повторное хирургическое лечение ЖКТ
инфицированный панкреонекроз
полное парентеральное питание
искусственная вентиляция легких
гемодиализ
сахарный диабет
выраженная нейтропения
ожоги
лучевая и химиотерапия

риска БЛРС, MRSA, Acinetobacter, Pseudomonas
факторы риска Candida
II тип пациента:
риск

устойчивых Грам – возбудителей: БЛРС-продуценты без риска MRSA, Acinetobacter, Pseudomonas

ДЕЭСКАЛАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

III тип пациента:
риск устойчивых Грам – возбудителей: БЛРС-продуценты, MRSA, Acinetobacter, Pseudomonas

ДЕЭСКАЛАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

IV тип пациента:
риск инвазивного кандидоза

ДЕЭСКАЛАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

консультация клинического фармаколога

карбапенем I группы

фторхинолон +/- метронидазол

цефепим +/- метронидазол

пиперациллин/тазобактам

тигециклин

карбапенем II группы;
цефоперазон/сульбактам;
антисинегнойный цефалоспорин III - IV +/- метронидазол;
антисинегнойный фторхинолон +/- метронидазол;

все + антиMRSA антибиотик

флуконазол

или

эхинокандины

С АКТИВНОСТЬЮ В ОТНОШЕНИИ MRSA

резистентных штаммов

«ползучая» МПК

недостаточно высокая концентрация в легких

MRSA-пневмонии
есть в виде пероральных форм
введение 2 раза в сутки

НО:

вызывает

миелосупрессию, периферическую нейропатию, усиление токсических эффектов серотонина

риск линезолид-ассоциированной тромбоцитопении и анемии

чем к линезолиду
более высокая активность в отношении MRSA
минимальная кумуляция
высокая

концентрация в подкожно-жировой клетчатке и легких
не требует коррекции дозы у особых групп пациентов
введение 1 раз в сутки
6-и дневный курс терапии – 200 мг в/в в течение 60 минут


НО:

зарегистрирован только для одного показания – инфекции кожи и мягких тканей

синегнойной активностью!!!

требует коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью

одобрен

к применению при инфекциях мягких тканей и внебольничной пневмонии

в/в инфузия в течении 60 минут по 600 мг 2 раза в день

к биопленкам
требует коррекции дозы при почечной недостаточности
зарегистрирован при инфекциях

кожи и мягких тканей, нозокомиальной пневмонии

в/в инфузия в течении 60 минут 10 мг/кг 1 раз в день


НО:

у пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью отмечалась повышенная смертность (ATTAIN trial)

ТЕЛАВАНЦИН

отношении (MRSA, MRSE, VRE, LRE)
4 – 6 мг/кг каждые

24 часа в виде 30 минутной инфузии

одобрен для лечения осложненных инфекций кожи и мягких тканей и бактериального эндокардита

НО:
требуется коррекция дозы при почечной недостаточности
не эффективен при пневмонии

+ фосфомицин
карбапенем I + карбапенем II
колистин + рифампицин
карбапенем +

полимиксин
карбапенем + тигециклин
тигециклин + амикацин
тигециклин + колистин + карбапенем
тигециклин + гентамицин + карбапенем
колистин + гентамицин + карбапенем
карбапенем + колистин + тигециклин + амикацин

maltophilia

самые высокие концентрации в билиарной системе и ЖКТ

препарат выбора

в лечении осложненных интраабдоминальных инфекций

не требует коррекции дозы при почечной недостаточности

не активен в отношении Pseudomonas

старт 100 мг затем 50 мг каждые 12 часов

цефтазидим-резистентные штаммы), все энтеробактерии

препарат выбора в лечении осложненных интраабдоминальных

инфекций
препарат выбора в лечении осложненных инфекций мочевыводящих путей
препарат выбора в лечении нозокомиальной пневмонии

2/0,5 в/в каждые 8 часов в виде инфузии в течение 2 часов

препаратов на основе их фармакокинетики / фармакодинамики у пациентов

с сепсисом или септическим шоком».

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016

после получения результатов бактериологического исследования + динамика клинической картины

и уровня прокальцитонина в крови

при отсутствии клинического эффекта от антибактериальной терапии и повышении уровня прокальцитонина, при условии адекватной санации первичного очага – решить вопрос о возможной коррекции схемы антимикробной терапии в более ранние сроки

стартовая антибактериальная терапия признается неэффективной при отсутствии альтернативных причин сохранения или нарастания явлений органной дисфункции

до 5 – 7 суток

в случае использования комбинации двух

и более препаратов – схема сокращается до одного антибактериального средства, эффективного в отношении причинного возбудителя

– 10 дней, является адекватной для большинства инфекций, связанных

с сепсисом или септическим шоком».

«Более длительные курсы антибактериальной терапии целесообразно проводить пациентам, у которых имеется медленный клинический ответ, бактериемия при золотистом стафилококке, некоторые грибковые и вирусные инфекции или иммунологический дефицит, в том числе нейтропения».

«Измерение уровня прокальцитонина может быть использовано для укорочения продолжительности курса антибактериальной терапии у пациентов с сепсисом».

«Уровень прокальцитонина может быть использован для принятия решения об прекращении эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с начальными проявления сепсиса, но впоследствии, не имеющих достаточно доказательств о наличии очага инфекции»

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016

intra-abdominal infections in the era of multiresistance. Chirurg 2016;

87: 26 - 33

терапия должна быть своевременной и эффективной в отношении наиболее

вероятных возбудителей инфекции и базироваться на знаниях о возможной резистентности
дозирование антибиотиков должно основываться на особенностях фармакокинетики препаратов
длительность антибактериальной терапии должна быть минимально короткой
внедрение новых препаратов для антибактериальной терапии вероятно позволит улучшить результаты лечения пациентов с сепсисом и септическим шоком