Презентация на тему Патогенетическая терапия болевого синдрома

с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в

терминах такового повреждения»
(Международная Ассоциация по Изучению Боли)3

Хроническая
длится 3-6 месяцев и дольше, ведет к подавлению физических и социальных функций человека
(например, ревматоидный артрит)

Баринов А.Н. Лечение хронической боли. Лечащий врач, 2005; №6

- ТКАНЕВЫЕ АЛГОГЕНЫ, ВЫДЕЛЯЮЩИЕСЯ ВО ВНЕКЛЕТОЧНУЮ СРЕДУ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ:
а. ТУЧНЫХ КЛЕТОК (ГИСТАМИН, ИОНЫ К+ и Н+)
б. ТРОМБОЦИТОВ (СЕРОТОНИН, АДФ)
в. МАКРОФАГОВ (ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, ФНО, СЕРОТОНИН)
г. ЭНДОТЕЛИЯ (ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, ФНО, ЭНДОТЕЛИНЫ, ПРОСТАГЛАНДИНЫ)
- АЛГОГЕНЫ, ЦИРКУЛИРУЮЩИЕ В ПЛАЗМЕ КРОВИ:
а. БРАДИКИНИН
б. КАЛЛИДИН
- АЛГОГЕНЫ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕСЯ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОКОНЧАНИЙ
С-АФФЕРЕНТОВ:
а. СУБСТАНЦИЯ Р
б. НЕЙРОКИНИН А
в. КАЛЬЦИТОНИН ГЕН-РОДСТВЕННЫЙ ПЕПТИД

В НОЦИЦЕПТИВНЫХ ПУТЯХ ПРИ ПОВРЕЖДАЮЩИХ СТИМУЛАХ, НЕ ЯВЛЯЕТСЯ БОЛЬЮ,

А ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ПРОЦЕСС ОБНАРУЖЕНИЯ И ПЕРЕДАЧИ СИГНАЛА

Taxonomy Committee of the International Association for the Study of Pain


КОНЕЧНАЯ ОЦЕНКА (ВОСПРИЯТИЕ И ОСОЗНАНИЕ) НОЦИЦЕПТИВНЫХ СИГНАЛОВ НАШИМ МОЗГОМ В ВИДЕ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ, ЭМОЦИИ, ПЕРЕЖИВАНИЯ ЗАВИСИТ ОТ МНОЖЕСТВА ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ.

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ТКАНИ ИЛИ В УСЛОВИЯХ РИСКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ,

НО ДАЖЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ КАКОГО-ЛИБО ПОВРЕЖДЕНИЯ

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЧЕЛОВЕКОМ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ, ЕГО ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ И ПОВЕДЕНИЕ МОГУТ НЕ КОРРЕЛИРОВАТЬ С ТЯЖЕСТЬЮ ПОВРЕЖДЕНИЯ

на потенциально опасные для повреждения тканей стимулы
Послеоперационная боль
Висцеральная боль
Посттравматическая

боль

Артриты

Миозиты

ЗОНЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
(НЕСТЕРОИДНЫЕ И СТЕРОИДНЫЕ

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)
ОГРАНИЧЕНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ НОЦИЦЕПТИВНОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ ИЗ ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЦНС
ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ И РЕГИОНАРНЫЕ БЛОКАДЫ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ
ПРЯМОЕ ПОДАВЛЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ НОЦИЦЕПТИВНЫХ НЕЙРОНОВ
АНТАГОНИСТЫ ГЛУТАМАТА И NMDA-РЕЦЕПТОРОВ
АКТИВАЦИЯ СТРУКТУР АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА: НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛГЕТИКИ, БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА: РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ, ЧРЕЗКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ
СНИЖЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОГО НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ
ИГЛОУКАЛЫВАНИЕ, ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ БЛОКАДЫ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ, ТОКСИН БОТУЛИЗМА ТИПА А, ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ

для медикаментозной терапии болевого синдрома

Более 30 миллионов человек

в мире принимают НПВП ежедневно

ЕЖЕГОДНО В США ВЫПИСЫВАЕТСЯ
БОЛЕЕ 35 000 000 РЕЦЕПТОВ НА НПВП
И ПРОДАЕТСЯ БОЛЕЕ МИЛЛИАРДА
БЕЗРЕЦЕПТУРНЫХ НПВП

происходит под воздействием ЦОГ-1/ЦОГ-2
Расширение кровеносных сосудов, приводящее к покраснению

и повышению температуры
Повышение проницаемости сосудистой стенки, приводящее к экссудации жидкости и к отеку
Привлечение воспалительных клеток к месту повреждения
Чувствительность болевых рецепторов повышена и химические медиаторы вызывают боль

НПВП

CEL-10-02

2,3,4

Билибин Д. П., Бабиченко И.И., Ходорович Н.А. Патофизиологические и патоморфологические аспекты острого и хронического воспаления. Учебно-методическое пособие.
М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 2003: стр.2-9
Энциклопедия матери и ребенка; под ред. Лукьяновой Е.М. Киев: издательство «украинская энциклопедия» имени М.П. Бажана, 1993: стр.126-127
Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные препараты. Монография. М.: Реафарм,2004.:стр.14-24

Воспаление
Кишечник Лихорадка
Почки Боль
Тромбоциты

НПВП

(-)

Механизм действия традиционных НПВП

Чичасова Н. Врач, 2002, №9, 38-40

ЦОГ-1
фермент циклооксигеназа 1
Постоянно активна.
Отвечает за физиологические реакции.

ЦОГ-2
фермент циклооксигеназа 2 синтезируется при воспалении

CEL-05-03

кровотечений любой локализации

применением традиционных НПВП,
у большинства больных (80%) протекают бессимптомно


С симптомами

Без симптомов

* Кровотечение, перфорация, обструкция пилорического отдела желудка.

80 %

20 %

Singh et al.The Journal of Rheumatology, 1999, Volume 25, Supp. 56

с Омепразолом у пациентов с Oстеоартритом и Ревматоидным артритом

на риск развития желудочно-кишечных осложнений Celecoxib vs Omeprazole aNd Diclofenac for At-risk Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis Patients: Клиническое исследование CONDOR

медицинского сообщества!20,21
Исследование безопасности на протяжении всего ЖКТ
Прямое строгое

сравнение двух существующих стратегий снижения НПВП- ассоциированного риска
Исследование демонстрирует клиническую значимость снижениия уровня гемоглобина, т.к. при кровотечениях в нижних отделах ЖКТ (жизнеугрожающие состояния) могут отсутствовать явные клинические проявления

Chan et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with ostheoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. //The Lancet, Volume 376, Issue 9736, Pages 173 - 179. Алексеев В.В. Желудочно-кишечные осложнения при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами (по материалам исследования CONDOR). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2010. №4, с. 77-81

diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR):

a randomised trial. www .thelancet.com (published online June 17,2010)

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
Международное мультицентровое рандомизированное, двойное-слепое исследование
4500 пациентов рандомизировано в
группу терапии целекоксиба 200 мг два раза в день или
группу комбинации диклофенак SR 75 мг два раза в день плюс омепразол 20 мг раз в день в течение 6 месяцев
Проводилось в 196 центрах в 32 странах

CONDOR

мг два раза в день
Диклофенак SR 75 мг два

раза в день + омепразол 20 мг раз в день

Финальный визит

Визит 1

Визит 2

Визит 3

Визит 4

Визит 5

Визит 6

14 дней

1 месяц

1 месяц

2 месяца

2 месяца

Опрос после исследования

Телефонное интервьюирование

6 месяцев

6 месяцев

N = 44842

Дизайн исследования CONDOR1

1Chan F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. www .thelancet.com (published online June 17,2010)

сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)1
Пациенты, принимающие аспирин, даже в низких дозах,

и пациенты не принимающие аспирин, но нуждающиеся по мнению исследователя в профилактическом приеме низких доз аспирина, исключались из исследования.
Кроме того, из исследования исключались следующие категории пациентов:
Пациенты с ранее диагностированной ИБС (напр., инфаркт миокарда, стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия), атеросклероз периферических артерий и/или цереброваскулярные заболевания (напр., ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака)
Пациенты с ранее выполненной операцией реваскуляризации коронарных артерий, церебральных, почечных, периферических артерий и аорты*
Пациенты, которые по мнению исследователя имеют клинически значимые ишемические или другие электрокардиографические изменения.

*Следует использовать принятые методики расчета рисков. Например, при > 10% 10-летнем риске серьезных ССЗ пациент должен рассматриваться как кандидат на терапию аспирином, если аспирин будет назначен пациента следует исключить из исследования.

1Chan F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. www .thelancet.com (published online June 17,2010)

составила:
0.9% (20/2238) в группе целекоксиба

3.6% (81/2246) в

группе диклофенак плюс омепразол

Относительный риск 4.32
Достоверно ниже (P < 0.0001) у пациентов получавших целекоксиб
Выводы:
Целекоксиб превосходит комбинацию нсНПВС и ИПП в
отношении “Клинически значимых осложнений со стороны ЖКТ”

Целекоксиб превосходит комбинацию нсНПВС и ИПП в отношении “Клинически значимых осложнений со стороны ЖКТ”

риска ЖКТ - осложнений
при использовании НПВП»20,21

Целебрекс – единственный из НПВП, назначение которого оправдано без гастропротекторов2

! FDA Предупреждает*:22
о внесении в инструкции по применению ИПП
(омепразол, эзомерпазол, лансопразол, пантопразол, рабепразол)
указания о возможном повышении риска переломов бедра,
запястья или позвоночника при применении этих препаратов!
* Май 2010

Chan et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with ostheoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. //The Lancet, Volume 376, Issue 9736, Pages 173 - 179. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и соавторы. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. – М.: ИМА-ПРЕСС,2009:114-116; http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm213321.htm

желудка и 12 п.к. в анамнезе.
гастритом
энтеропатией (дисбактериозы, анемия)
патологией печени
артериальной

гипертензией
получающие аспирин по поводу ССЗ
перенесшие инфаркты и инсульты
с нарушением функцией почек
Высоким риском кровотечения
(миомы, ПМС)
Выбор Целебрекса – возможность
минимизации рисков осложнений.

пищи


CEL-10-02
23
Инструкция к медицинскому применению препарата Целебрекс П N015986/01-200209.

безопасный (подтвержденный исследованиями) -33 месяца.

Возможен однократный прием 400 мг.

Целебрекс - самый безопасный из всех эффективных