- Главная
- Разное
- Бизнес и предпринимательство
- Образование
- Развлечения
- Государство
- Спорт
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Религиоведение
- Черчение
- Физкультура
- ИЗО
- Психология
- Социология
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Что такое findslide.org?
FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.
Обратная связь
Email: Нажмите что бы посмотреть
Презентация на тему Новые возможности диагностики и лечения тромбоэмболических осложнений у терапевтических больных
Содержание
- 2. « Среди прочих целей важной задачей врача
- 3. Профилактика тромбоэмболических осложнений или зачем терапевту еще одна проблема?
- 4. Почему профилактика недооценивается и не назначается?Заблуждение, что
- 5. VTE according to serviceВенозные тромбоэмболические осложнения в госпитальной практикеТерапияОбщая хирургияОнкологияОртопедияТоракальная хирургияДругие
- 6. От ТЭЛА в терапевтических отделениях погибает в 3 раза больше пациентов, чем в хирургии.ТерапевтическиеХирургические
- 7. Факторы риска ВТЭО - 1«Сильные» факторы риска
- 8. Факторы риска ВТЭО - 2«Умеренные» факторы риска
- 9. Факторы риска ВТЭО - 3«Слабые» факторы риска
- 10. Факторы риска ВТЭ1231 последовательных пациентов, которым проводили
- 11. Риск ВТЭО при ожирении равен риску при применении анаболических стимуляторов
- 12. Факторы, предрасполагающие к развитию ТГВ/ТЭЛА
- 13. Как часто проводят профилактику у нехирургических
- 14. Почему не проводят профилактику ВТЭО?Многие врачи утверждают:«У нас нет таких проблем!»А.И Кириенко, 2008
- 15. Почему профилактика недооценивается и не назначается?Заблуждение, что
- 17. Тактика оценки риска и назначения профилактики ВТЭу
- 18. Риск у конкретного пациента = острое состояние + дополнительные предрасполагающие факторы Российские рекомендации по ВТЭО, 2009.
- 19. Почему профилактика недооценивается и не назначается?Заблуждение, что
- 20. Классы препаратов, используемых для профилактики ВТЭ у
- 21. Антикоагулянт лучшеКонтроль лучшеΔ риска95% ДИХирургияТерапияИнсультОстрый ИМ↓ 57%0,37-0,50Предупреждение
- 22. Оценка риска кровотечений у терапевтических пациентов• Оценка риска
- 23. Риск кровотечений у терапевтических пациентов: даже при
- 24. Риск кровотечений у терапевтических пациентов • Недостаточная профилактика:
- 25. Предупреждение ТГВ и ТЭЛА у нехирургических больныхChest
- 26. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
- 28. JACC 2011; 57: 700-6Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
- 29. JACC 2011; 57: 700-6Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
- 30. Рентгенологическая картина ТЭЛА
- 31. ЭКГ и R-графические признаки ТЭЛА
- 32. JACC 2011; 57: 700-6Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
- 33. Клиническая вероятность наличия ТЭЛА
- 34. Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann
- 35. Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann
- 36. Как подтвердить диагноз ТЭЛА: ЭХО КГ(1) Отрицательный
- 37. Диагностика ТЭЛАРекомендации Европейского кардиологического общества (2014)Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
- 38. Первоначальная стратификация риска ТЭЛА: оценка вероятности смерти
- 39. ТЭЛА: оценка риска смерти в ближайшие 30 суток1
- 40. Вероятность ранней смерти при ТЭЛАРекомендации Европейского кардиологического
- 41. Тенектеплаза + НФГ в/в → после 48
- 42. Тромболитическая терапия при не массивной ТЭЛАИсследование PEITHO (n=1 006)N Engl J Med 2014; 370: 1402-11
- 43. Реперфузионное лечение при ТЭЛАу больных с промежуточно-высоким
- 44. Реперфузионное лечение при ТЭЛАу больных с промежуточно-высоким
- 45. Клиническое подозрение на ТЭЛАШок/артериальная гипотензия?См. диагностический алгоритмОценка
- 46. Современные подходы к лечению ТЭЛАЛечение острого эпизода3
- 47. Подходы к использованию антикоагулянтов при ТЭЛАПарентеральное введение
- 48. Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и/или ТЭЛАChest
- 49. Выбор антикоагулянта для лечения ТГВ/ТЭЛАРекомендации Европейского кардиологического общества (2014)Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
- 50. Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545SДозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и/или ТЭЛА
- 51. Подходы к использованию антикоагулянтов при ТЭЛАПарентеральное введение
- 52. Длительное (до 6 месяцев) применение низкомолекулярных гепаринов
- 53. Новые пероральные антикоагулянты в лечении ТГВ/ТЭЛА
- 54. Подходы к использованию антикоагулянтов при ТЭЛАПарентеральное введение
- 55. Выбор антикоагулянта для лечения ТГВ/ТЭЛАРекомендации Европейского кардиологического общества (2014)Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
- 56. Основные ограничения для использования новых пероральных антикоагулянтов
- 57. Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283Не антитромботическое лечение ТЭЛАРекомендации Европейского кардиологического общества (2014)
- 58. Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283Не антитромботическое лечение ТЭЛАРекомендации Европейского кардиологического общества (2014)
- 59. Скачать презентацию
- 60. Похожие презентации
« Среди прочих целей важной задачей врача является развенчание множества опасных и непонятных мифов, касающихся здоровья человека»У. Ослер
Слайд 2 « Среди прочих целей важной задачей врача является
развенчание множества опасных и непонятных мифов, касающихся здоровья человека»
Ослер
Слайд 4
Почему профилактика недооценивается и не назначается?
Заблуждение, что риск
ВТЭО у нехирургических пациентов низкий
Сложности в оценке риска
Неопределенность в
отношении методов профилактики, их эффективности, подбор доз, особенностей различных НМГБоязнь кровотечений
Слайд 5
VTE according to service
Венозные тромбоэмболические осложнения в госпитальной
практике
Терапия
Общая хирургия
Онкология
Ортопедия
Торакальная хирургия
Другие
Слайд 6
От ТЭЛА в терапевтических отделениях погибает в 3
раза больше пациентов, чем в хирургии.
Терапевтические
Хирургические
Слайд 7
Факторы риска ВТЭО - 1
«Сильные» факторы риска (odds
ratio > 10):
- перелом бедра или голени
- протезирование тазобедренного
или коленного сустава- большие общехирургические операции
- обширная травма
- повреждение спинного мозга
Andersen F., Spenser F. //Circulation, 2003:107 (suppl.1).
Слайд 8
Факторы риска ВТЭО - 2
«Умеренные» факторы риска (odds
ratio 2-9):
- эндоскопическая хирургия коленного сустава
- длительная катетеризация центральных
вен- химиотерапия
- НК / дыхательная недостаточность
- ЗГТ / прием пероральных контрацептивов
- злокачественные новообразования
- предшествующие ВТЭО
- инсульт (паралич)
- беременность / ближайший послеродовый период
- тромбофилии
Andersen F., Spenser F. //Circulation, 2003:107 (suppl.1).
ЗГТ – заместительная гормонотерапия
Слайд 9
Факторы риска ВТЭО - 3
«Слабые» факторы риска (odds
ratio 3 дней
- длительное нахождение
в положении сидя (например авиаперелет > 8 часов)- пожилой и старческий возраст
- лапароскопическая хирургия
- ожирение
- варикозные вены
Andersen F., Spenser F. //Circulation, 2003:107 (suppl.1).
Слайд 10
Факторы риска ВТЭ
1231 последовательных пациентов, которым проводили терапию
ВТЭ
Доля пациентов с объективно подтвержденным ТГВ возрастает с увеличением
количества факторов рискаПризнаки ВТЭ (%)
ЗСН = застойная сердечная недостаточность;
ТГВ = тромбоз глубоких вен;
ВТЭ = венозная тромбоэмболия.
Geerts W, et al. Chest 2001; 124:357-363;
Anderson FA, et al. Circulation 2003; 107(Suppl 1):I9-116;
Wheeler HB, et al. Arch Surg 1982; 117:1206-1209.
Слайд 13 Как часто проводят профилактику у нехирургических больных в
группах риска
Бангладеш - 3%
Таиланд - 4%
Румыния
- 18%Индия - 19%
Россия - 20%
Алжир - 27%
Тунис - 29%
Австралия - 42%
Чехия - 44%
Ирландия - 47%
США - 48%
Франция - 53%
Португалия - 58%
Бразилия - 59%
С. Аравия - 62%
Швейцария - 61%
Колумбия - 64%
Испания - 64%
Германия - 70%
Lancet 2008, 371:387-94
Слайд 14
Почему не проводят профилактику ВТЭО?
Многие врачи утверждают:
«У нас
нет таких проблем!»
А.И Кириенко, 2008
Слайд 15
Почему профилактика недооценивается и не назначается?
Заблуждение, что риск
ВТЭО у нехирургических пациентов низкий
Сложности в оценке риска
Неопределенность в
отношении методов профилактики, их эффективности, подбор доз, особенностей различных НМГБоязнь кровотечений
Слайд 17
Тактика оценки риска и назначения профилактики ВТЭ
у госпитализированных
нехирургических больных
Основное заболевание
с высоким риском ТГВ
ИЛИ
Основное заболевание
с
меньшим риском ТГВ +
как минимум 1
дополнительный фактор риска
Слайд 18 Риск у конкретного пациента = острое состояние +
дополнительные предрасполагающие факторы
Российские рекомендации по ВТЭО, 2009.
Слайд 19
Почему профилактика недооценивается и не назначается?
Заблуждение, что риск
ВТЭО у нехирургических пациентов низкий
Сложности в оценке риска
Неопределенность в
отношении методов профилактики, их эффективности, подбор доз, особенностей различных НМГБоязнь кровотечений
Слайд 20 Классы препаратов, используемых для профилактики ВТЭ у нехирургических
пациентов
Не рекомендуется использовать монотерапию антиагрегантами (аспирином) в качестве
профилактики венозных тромбозов и ТЭЛА у любой группы больных(Рекомендации ACCP 8, 2008; International consensus statement 2006)
CHEST 2008; 133:Supplement
Int Angiology 2006;25:101-61
Слайд 21
Антикоагулянт лучше
Контроль лучше
Δ риска
95% ДИ
Хирургия
Терапия
Инсульт
Острый ИМ
↓ 57%
0,37-0,50
Предупреждение венозных
тромбозов и эмболий
Антикоагулянты против отсутствия профилактики
↓ 56%
0,29-0,64
↓ 57%
0,26-0,73
↓ 68%
0,20-0,61
A.
Kakkar. VTE Expert Meeting, 2003
Слайд 22
Оценка риска кровотечений у терапевтических пациентов
• Оценка риска кровотечений
и клинический исход
Пациенты (%)
Кровотечение (%)
Наблюдаемая частота кровотечений
Оценка риска кровотечений
Оценка
риска в баллахЛюбое кровотечение (n = 198)
Массивное кровотечение(n = 68)
Decousus H, et al. Chest 2011; 139:69–79.
Слайд 23 Риск кровотечений у терапевтических пациентов: даже при механической
профилактике…
• Частота кровотечений в зависимости от профилактики
ДИ = доверительный интервал;
ППК = прерывистая пневматическая компрессия; НМГ = низкомолекулярные гепарины; ОШ = отношение шансов; НФГ = нефракционированный гепарин.Decousus H, et al. Chest 2011; 139:69-79.
Слайд 24
Риск кровотечений у терапевтических пациентов
• Недостаточная профилактика: недооценка
риска и боязнь возникновения кровотечений
• Данные регистра IMPROVE соответствуют реальному
положению дел, несмотря на то, что пациенты с высоким риском кровотечений исключаются из клинических исследований• Выделите 10% пациентов с высоким риском кровотечений, которым следует исключить проведение фармакологической профилактики
• У остальных 90% пациентов низкий риск кровотечения не возрастает при проведении профилактики тромбообразования
• Риск развития кровотечений зависит в основном от сопутствующих заболеваний и профиля риска пациента, а не от профилактических мер
• У пациентов с высоким риском кровотечения развиваются при отсутствии профилактики или при механической профилактике; в каждом случае следует проводить индивидуальную оценку соотношения пользы и риска
IMPROVE = The International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism.
Слайд 25
Предупреждение ТГВ и ТЭЛА у нехирургических больных
Chest 2001;
119 (suppl.): 132S-175S, 228S-252S. Int Angiol 2006; 25: 101-61.
C дополнениямиРекомендуемая длительность профилактики – 6-14 суток
Слайд 34 Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern
Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch
Intern Med 2008; 168: 2131-6Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Слайд 35 Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern
Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch
Intern Med 2008; 168: 2131-6Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Слайд 36
Как подтвердить диагноз ТЭЛА: ЭХО КГ
(1) Отрицательный результат
не исключает ТЭЛА
(2) Признаки перегрузки или дисфункции ПЖ неспецифичны
Используется
в основном для стратификации рискапри подтвержденном наличии ТЭЛА
(1) при нормальном АД не рекомендуется для диагностики
(2) при гипотонии/шоке:
- отсутствие перегрузки/дисфункции ПЖ исключает ТЭЛА
- перегрузка/дисфункция ПЖ – основание для реперфузионного лечения
- нужна для дифференциальной диагностики
(3) подтверждает ТЭЛА:
- при выявлении подвижных тромбов в правых отделах сердца
- при гипотонии/шоке возможен поиск эмболов в ЛА с помощью ЧП ЭХО
Слайд 37
Диагностика ТЭЛА
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)
Eur Heart J
2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Слайд 38
Первоначальная стратификация риска ТЭЛА:
оценка вероятности смерти в
стационаре или за 30 суток
Есть ли шок или гипотония?
Подозрение
на острую ТЭЛА* САД <90 или снижение ≥40 более чем на 15 мин,
не вызванное появившейся аритмией, гиповолемией или сепсисом
да
нет
Риск высокий
Риск не высокий
Слайд 40
Вероятность ранней смерти при ТЭЛА
Рекомендации Европейского кардиологического общества
(2014)
* при шоке/гипотонии их определение не нужно
** одного позитивного
достаточно даже при невысоком PESI
Слайд 41
Тенектеплаза + НФГ в/в →
после 48 часов
НФГ, НМГ или фондапаринукс с подбором дозы АВК
двойное слепое
+
Подтвержденная ТЭЛА ≤15 суток (ангиография, спиральная КТ или в/п сканирование)+ Дисфункция ПЖ (ЭХО, КТ)
+ Позитивный тропонин T или I
- Необходимость реанимации
- САД <90 длительностью ≥15 мин
Быстрое снижение САД
Кава-фильтр/тромбэктомия <4 сут
Первичная конечная точка: смерть/декомпенсация гемодинамики за 7 суток
Исходы за 7 и 30 суток:
Тромболитическая терапия при не массивной ТЭЛА
Исследование PEITHO (n=1 006)
Плацебо + НФГ в/в →
после 48 часов
НФГ, НМГ или фондапаринукс с подбором дозы АВК
Слайд 42
Тромболитическая терапия при не массивной ТЭЛА
Исследование PEITHO (n=1
006)
N Engl J Med 2014; 370: 1402-11
Слайд 43
Реперфузионное лечение при ТЭЛА
у больных с промежуточно-высоким риском
смерти
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)
Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Слайд 44
Реперфузионное лечение при ТЭЛА
у больных с промежуточно-высоким риском
смерти
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)
Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Слайд 45
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Шок/артериальная гипотензия?
См. диагностический алгоритм
Оценка индекса
PESI
Промежуточный риск
ТЭЛА: стратегии лечения (Европа 2014)
Реперфузионное
лечение +
антикоагулянты
да
См. диагностический алгоритм
нет
ТЭЛА
подтвержденаКласс III-IV или ≥1 балла
Класс I-II
или 0 баллов
Низкий риск
ТЭЛА подтверждена
Высокий риск
Антикоагулянты;
обсудить раннюю
выписку и лечение дома
Промежуточный-высокий риск
Промежуточный-низкий риск
Антикоагулянты;
госпитализация
Антикоагулянты,
при утяжелении
обсудить реперфузию
Дисфункция ПЖ + биомаркеры
Оба позитивны
Один позитивен
или оба негативны
Слайд 46
Современные подходы к лечению ТЭЛА
Лечение
острого эпизода
3 месяца
Продолжительность
индивидуализирована
с
учетом:
риска рецидива
риска кровотечений
Вторичная
профилактика
Антикоагулянты
Первоначальное
лечение
(≥5
суток)Длительное лечение
Продленное (extended) лечение
Слайд 47
Подходы к использованию антикоагулянтов при ТЭЛА
Парентеральное введение
НФГ,
НМГ или фондапарнукса
(лечебные дозы)
≥5 суток =
до подбора дозы ант.
вит. К≥3 месяца
Антагонисты витамина К,
целевое МНО 2-3
Стандартный
подход
Слайд 48
Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и/или ТЭЛА
Chest 2008;
133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Слайд 49
Выбор антикоагулянта для лечения ТГВ/ТЭЛА
Рекомендации Европейского кардиологического общества
(2014)
Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Слайд 51
Подходы к использованию антикоагулянтов при ТЭЛА
Парентеральное введение
НФГ,
НМГ или фондапарнукса
(лечебные дозы)
≥5 суток =
до подбора дозы ант.
вит. К≥3 месяца
Антагонисты витамина К,
целевое МНО 2-3
Подкожное введение НМГ
(лечебные дозы)
1 месяц
≥3-6 месяцев
Подкожное введение НМГ
(лечебные дозы или 75-80% лечебной дозы)
Стандартный
подход
Злокачественные
новообразования
Слайд 52
Длительное (до 6 месяцев) применение
низкомолекулярных гепаринов
вместо
антагонистов витамина К при ТГВ/ТЭЛА:
Δ на каждую 1000 леченных
Chest 2012; 141: e419S-e494S
Слайд 54
Подходы к использованию антикоагулянтов при ТЭЛА
Парентеральное введение
НФГ,
НМГ или фондапарнукса
(лечебные дозы)
≥5 суток =
до подбора дозы ант.
вит. К≥3 месяца
Антагонисты витамина К,
целевое МНО 2-3
Подкожное введение НМГ
(лечебные дозы)
1 месяц
≥3-6 месяцев
Подкожное введение НМГ
(лечебные дозы или 75-80% лечебной дозы)
Парентеральное введение
НФГ, НМГ или фондапарнукса
(лечебные дозы)
≥5 суток
≥3 месяца
≥3 месяца
Апиксабан, ривароксабан
Дабигатрана этексилат
± парентеральное введение
НФГ, НМГ или фондапарнукса
(лечебные дозы)
Стандартный
подход
Злокачественные
новообразования
Новые подходы
Слайд 55
Выбор антикоагулянта для лечения ТГВ/ТЭЛА
Рекомендации Европейского кардиологического общества
(2014)
Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Слайд 56
Основные ограничения для использования
новых пероральных антикоагулянтов при
ТЭЛА
Тромбэктомия, тромболитическая терапия (для лечения с ранних сроков)
Кава-фильтр
Клиренс креатинина <25 (апиксабан) – 30 (дабигатран, ривароксабан)
АлТ или АсТ выше >2 (апиксабан, дабигатран) – 3 норм (ривароксабан)
Клинически значимое заболевание печени с плохим прогнозом
Беременность, кормление грудью
Одновременный прием двух антиагрегатнов
Некоторые лекарственные взаимодействия
Необходимость мониторирования уровня антикоагуляции
Плохая приверженность к лечению
Малая изученность при раке
Нет данных о сравнении с низкомолекулярным гепарином при раке
Малая изученность при тромбофилиях
Слайд 57
Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Не антитромботическое лечение ТЭЛА
Рекомендации
Европейского кардиологического общества (2014)
Слайд 58
Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Не антитромботическое лечение ТЭЛА
Рекомендации
