Слайд 2
Slide
Факторы риска ССЗ:
Модифицируемые
Курение
Повышение АД
Низкая физическая
активность
Повышение
потребления алкоголя
Избыточный вес тела
Дислипидемия
↑ уровня ЛПНП
↓ уровня ЛПВП
↑ триглицеридов
Сахарный
диабет
Немодифицируемые
Наследственность
Возраст
Пол
Слайд 3
Уровень риска ССО, связанный с курением, АГ
и
уровнем ОХС
x1.6
x4
x3
x6
x16
x4.5
x9
АГ
(САД более 195 мм рт. ст.)
Уровень холестерина
(8,5 мМоль/л)
Курение
Poulter N et al., 1993
Слайд 4
Факторы, влияющие на развитие внезапной смерти
(World Health
Report 2002)
Факторами риска внезапной смерти являются:
Высокий холестерин - 4.4
млн. смертей (7.9% от общего количества)
- 40.4 млн. лет нетрудоспособности (2.8% от общего количества)
Курение - около 4.9 млн. смертей
Повышенное АД - 7.1 млн. смертей
The World Health Report 2002.
Слайд 5
Slide
Употребление алкоголя – всё ЯД, главное -
ДОЗА
Механизм защитного действия небольших доз алкоголя связан с
его возможностью повышать уровень ХС- ЛПВП снижать прокоагулянтный потенциал плазмы крови
«Абсолютно непьющие имеют высокий риск умереть, который снижается у умеренно пьющих и достигает наиболее высоких значений у тех, кто злоупотребляет…»
Безопасное для организма доза алкоголя 210 мл чистого алкоголя для мужчин и 140 мл для женщин в неделю при условии суточного употребления не более 30 г для мужчин и 20 г для женщин. (Английский информационный центр по качеству Здоровья)
Злоупотребление алкоголем при приеме статинов может спровоцировать миопатию и рабдомиолиз!!!
Слайд 6
Slide
Сколько весит лишний КГ ?
ПОВЫШАЕТ РИСК РАЗВИТИЯ:
атеросклероза
- в 2 раза
гипертонии - в 3 раза
ИБС -
в 1,5 раза
сахарного диабета -
в 4 раза
варикозного расшерения вен - в 3 раза
артроза - в 4 раза
желчнокаменной болезни - в 6 раз
Слайд 7
Slide
Искусство быть красивым и здоровым
Слайд 8
Slide
“Критические даты”
накопления жира – увеличение
количества адипоцитов
Первый год жизни
Пубертантный период
Два последних месяца беременности
Климакс
Слайд 9
Slide
Виновники ожирения:
Нарушения пищевого поведения
Стресс ( снижение уровня
серотонина - гормона “счастья”)
Гормональные контрацептивы
Гиподинамия
Наследственность (с установленным генетическим дефектом)
Эндокринная
патология ( гипотиреоз, гипоовариты, заболе- вания гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников)
Церебральная патология ( адипозогенитальная дистрофия, опухоли мозга)
Слайд 10
Slide
Типы ожирения:
Андроидный – характерен для мужчин (
жир откладывается на лице и туловище), но встречается у
женщин с абдоминальным ожирением
Гиноидный – характерен для женщин,
(откладывется на бедрах, ягодицах, нижних конечностях)
Смешаный – откладывается на туловище и конечностях
Тип ожирения определяется по толщине жировой складки в разных местах тела
( N 1-1,5 см )
Слайд 11
Slide
ТИПЫ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ:
«Х» - абдоминальное ожирение редко
«Т» -
абдоминальное ожирение редко
«А»-риск абдоминального ожирения + +
«Н» -
риск абдоминального ожирения
+++
«О» - риск абдоминального ожирения
++++
Слайд 12
Slide
Хорошего человека должно быть много ? …
Абдоминальное ожирение (АО) :
Развивается после полового созревания
Характеризуется увеличением
объема жировых клеток без увеличения их количества
Диагностика:
Отношение объемов талия/бедра:
для мужчин > 1,0
для женщин >0,85
Объем талии:
>94 см у мужчин ( > 102 высокий
>80 см у женщин > 88 риск ССО )
Слайд 13
Slide
Определение индекса массы тела
(ИМТ по ВОЗ,
1995 г.)
ВЕС ( КГ ) / РОСТ ( М
В КВ.)
Слайд 14
Slide
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ,1997г.)
Слайд 15
Slide
Риск развития CCЗ у пациентов с ИМТ
> 27 и наличием или отсутствием других факторов риска
72%
28%
Слайд 17
Slide
целлюлит
Нормальная подкожно-жировая
клетчатка
Что такое «апельсиновая корка»
или «булыжная мостовая»
Слайд 18
Slide
Энергетический расклад при ИМТ < 25:
50-60% должно
приходиться на сложные углеводы,
30% - на жиры,
10-20% - на
белки.
Энергетический расклад при ИМТ > 27:
жиры должны составлять - 15%, но не меньше
Нельзя забывать, что оптимальное количество жиров обеспечивает здоровые волосы и ногти, а коже помогает оставаться упругой, гладкой и молодой.
Ключевое решение: полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 и -6 жизненно важные жиры. Чтобы обеспечить организм необходимым количеством того и другого, надо употреблять морскую рыбу (тунец, сардины, скумбрия, лосось, хек …) 2 -3 раза в неделю.
NB: Самая жирная рыба полезнее, чем самое постное мясо.
Слайд 19
Slide
Немедикаментозные методы устранения лишнего жира и целлюлита:
Ручной
массаж
Биомеханический массаж
Электромиостимуляция
Термические процедуры
Ультразвуковая кавитация
Хирургическая липосакция
Эндермология (LPG-технология)
Слайд 20
Липопротеины – системы транспорта холестерина в крови
Неэтерифицированный
холестерин
Фосфолипид
Триглицериды
Эфиры
холестерина
Аполипопротеин
Слайд 21
Типы липопротеинов
Богатые триглицеридами
Хиломикроны
Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП)
Богатые
холестерином
Липопротеины низкой плотности (ЛПНП)
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП)
Слайд 22
Липопротеины низкой плотности
ЛПНП ассоциируются с риском ССЗ
↑ на
10% приводит к увеличению риска ИБС на 20%
Большая
часть холестерина плазмы находится в ЛПНП
Риск, связанный с наличием ЛПНП, повышается в присутствии следующих факторов:
Снижения уровня ЛПВП
Курения
АГ
Сахарного диабета
Слайд 23
Липопротеины высокой плотности
Препятствуют развитию атеросклероза и ИБС:
Снижение менее
1 мМоль/л приводит к повышению риска атеросклероза
Уровень ЛПВП снижается
в случае повышения концентрации триглицеридов
Уровень ЛПВП снижается у лиц, страдающих избыточным весом тела, у курящих, а также при наличии гиподинамии
Слайд 24
Триглицериды
Могут ассоциироваться с увеличением риска ИБС
Связь между уровнем
триглицеридов и риском развития ИБС достаточно сложная и зависит
от сопутствующих факторов, таких как:
Низкое содержание ЛПВП
Наличие высокоатерогенных форм ЛПНП
Гиперинсулинемия/инсулинорезистентность
Прокоагулянтный статус
АГ
Избыточный вес тела
Очень высокий уровень триглицеридов (более 11,3 мМоль/л) ассоциируется с увеличением риска развития панкреатита
Слайд 25
Кишечник
Скелетные мышцы
Жировая
ткань
Хиломикроны
Остатки
хиломикронов
рецепторы
Печень
Пищевые триглицериды и
холестерин
ЛП-липаза
Метаболизм
липопротеинов
бляшка
Свободные
ЖК
Слайд 26
Эндогенный метаболизм липопротеинов
ЛППП
Крупные
ЛПОНП
Рецепторы
ЛПНП
Печень
LPL Липопротеидлипаза
HL
Печеночная липаза
ЛПНП
LPL
LPL
LPL
HL
HL
HL
Мелкие
ЛПОНП
Слайд 27
Классификация дислипидемий по:
Fredrickson (ВОЗ)
ЛПНП – липопротеины низкой плотности;
ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности; ЛППП – липопротеины
промежуточной плотности
Тип
I
IIa
IIb
III
IV
V
↑ ЛП
Хиломикроны
ЛПНП
ЛПНП и ЛПОНП
ЛППП
ЛПОНП
ЛПОНП и
хиломикроны
Атерогенность
Не выявлена
+++
+++
+++
+
+
Частота
Редкая
Средняя
Средняя
Умеренная
Средняя
Редкая
Общий холестерин
чаще
чаще
Уровень ТГ
нормальный
Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391
чаще
Слайд 28
Гиполипидемические препараты
Группа препаратов
Секвестранты
желчных кислот
Никотиновая кислота
Фибраты
Статины
Эзитемиб
ОХ
↓ 20%
↓
25%
↓ 15%
↓ 19–37%
-
ХС ЛПНП
↓ 15–30%
↓ 25%
↓ 5–15%
↓ 25–50%
↓ 18%
ЛПВП
↑ 3–5%
↑ 15–30%
↑ 20%
↑ 4–12%
↑ 1%
ТГ
-/ ↑
↓ 20–50%
↓ 20–50%
↓ 14-29%
↓ 8%
Переносимость
пациентом
Плохая
приемлимая
Хорошая
Хорошая
Хорошая
Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. Product Prescribing Information. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4:399-409.
,
Слайд 29
Slide
Биосинтез холестерина
Ингибиторы ГМГ
(3-гидрокси-3-метилглутарил)
Ко-A редуктаза
Слайд 30
Slide
Ингибиторы ГМГ
Ко-A редуктаза
Слайд 31
Slide
Механизм действия статинов –
В результате развивающегося
дефицита внутриклеточного ХС, печеночная клетка увеличивает количество специфических рецепторов
на мембране, которые связывают ХС-ЛПНП, снижая их концентрацию
Способ назначения:
Ловастатин, Флувастатин, Правастатин, Симвастатин – однократно, перед сном ( т.к. синтез ХС наиболее интенсивно происходит ночью) в дозе 20 – 40 – 80 мг
Аторвастатин 10-20 мг, Розувастатин 5-10-20мг – в любое время суток, при назначении высоких доз 40-80мг
в 2 приема (утром и вечером)
Слайд 32
Slide
Новая концепция предупреждения ишемических атак
статины
в первой
линии
препаратов
лечения ОКС и профилактики прогрессирования
атеросклероза
ОХС < 5 мМоль/л
ТГ< 1,7 мМоль/л
ХС-ЛПНП< 2,6 мМоль/л
ХС-ЛПВП>1,5 мМоль/л
Слайд 33
Slide
Сравнительная эффективность статинов на показатели липидного спектра
Слайд 34
Slide
Сравнительная эффективность действия статинов на показатели липидного
спектра
Слайд 35
Slide
«Нормальный» уровень ХС-ЛПНП у пациентов с диабетом
обманчив:
Маленькие частицы ХС-ЛПНП, содержащие большое к-во apoB
обладают агрессивной атерогенностью
Диабет
LDL
particles
“Normal” LDL-C level, however:
“Normal” LDL-C level
Нет диабета
LDL particles
Number of LDL particles
Concentration of apoB
Lower
CHD risk
Higher
Small, dense LDL with more apoB
Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.
apoB
LDL-C
Слайд 36
Slide
УСТАНОВЛЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ
(ПЛЕЙОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ)
Экспрессии и активности эндотелиальной
NO-синтетазы
Ангиогенеза
Количества предшественников эндотелиальных клеток
Синтеза и экспрессии эндотелина-1
Активных кислородных
радикалов
Адгезии лейкоцитов
Экспрессии цитокинов
Секреции интерлейкина-8
Уровния С-реактивного белка
Экспрессии Iтипа рецепторов к АТ II
Роста макрофагов
Экспрессии и секреции
металлопротеаз
Экспрессии и активности
тканевого фактора
Экспрессии scavenger
рецепторов
Экспрессии тканевого АП
и ингибитора активатора
плазминогена I типа
Активности тромбоцитов
Биосинтеза тромбоксана А 2
Гипертрофии миркардиоцитов
Опухолевого роста
Скорости формирования
костной ткани
Материалы к рекомендациям ESC -2005 (J. Liao,2004, J Davignon,2004)
Слайд 37
Slide
ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ ДЛЯ ОБСУЖДАЕМЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
(ДАННЫЕ РЕТРОСПЕКТИВНЫХ
НЕРАНДОМИЗИРОВАННЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ)
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПОРАЖЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ
РИСКА РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПОРАЖЕНИЯ
СИНОВИАЛЬНОЙ
ОБОЛОЧКИ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
РИСКА РАЗВИТИЯ
СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ
РИСКА РАЗВИТИЯ
БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
РОСТА ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК
РИСКА МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ПОТЕРИ КОСТНОЙ ТКАНИ
Материалы к рекомендациям ESC -2005 (J. Liao,2004, J Davignon,2004)
Слайд 38
Slide
Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике - ЭЗЕТИМИБ
Механизм
действия: в стенке кишечника (ворсинчатый эпителий тонкого кишечника) подвергается
глюкуронизации и в виде глюкуронида циркулирует по энтеропеченочному пути. Вызывает снижение содержание ХС в гепацитах, что усиливает процесс внутриклеточного синтеза ХС, повышает число рецепторов к ХС-ЛПНП и снижению его концентрации в крови на 17-19%.
Не влияет на абсорбцию ЖК, ТГ
Основная сфера применения – комбинированная терапия со статинами: 10 мг ( 1 раз в сутки, независимо от приема пищи и времени суток) + Статин в дозе 5-20 мг (минимальная доза)
Перспектива: препарат « ИНЕДЖИ» симвастатин (10,20,40,80 мг) +эзетимиб
(10 мг)
Слайд 39
Slide
Производные фиброевой кислоты –
ФИБРАТЫ – АГОНИСТЫ ПОДКЛАССА
ЯДЕРНЫХ РЕЦЕПТОРОВ, РЕГУЛИРУЮЩИХ СИНТЕЗ АПОБЕЛКОВ И ОКИСЛЕНИЕ ЖК.
Показания для
назначения :
Изолированная гипер ТГ ( ДЛП 4 типа) в сочетании с низким уровнем ХС-ЛПВП При ГТГ > 5,6 ммоль/л (500мг/дл) –препараты выбора, наряду с никотиновой кислотой для предупреждения развития острого панкреатита.
Гемфиброзил 600 мг 2 раза в сутки
Безафибрат 200 мг 2-3 раза в сутки
Ципрофибрат (Липанор) 100 мг 1-2 раза в сутки
Фенофибрат (Трайкор 145 мг, Липантил 200мг) 1 раз в сутки
Прием препаратов утром ( синтез липопротеинов, богатых ТГ
интенсивнее в утренние часы)
Слайд 40
Slide
Секвестранты желчных кислот (СЖК)
(ионно-обменные смолы)
Механизм действия: связывают
желчные кислоты, содержащие ХС, в просвете тонкого кишечника и
усиливают их экскрецию ч/з ЖКТ. Снижают уровень ОХС и ХС-ЛПНП на 15-30%, Повышают уровень ХС-ЛПВП на 5%.
СЖК не всасываются в кровь и лишены системного действия
Препараты выбора у беременных и детей с семейной ГХС
Применяются в комбинации со статинами при СГХС
Холестерамин 8-24 г/сутки
Колестипол 5-30 г/сутки (порошок, растворимый в жидкости)
Колесевелам 3,750 мг/сутки
Противопоказаны при ДЛП 3 и 4 типа ( повышают уровень ТГ )
Побочные эффекты: запоры, метеоризм, диспепсия, неприятный вкус во рту
Слайд 41
Slide
Никотиновая кислота (НК)
Механизм действия: снижает синтез ЛОНП
в печени, частично блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани.
Снижает уровень ТГ на 20-30%, ХС-ЛПНП на 10-20%, повышает уровень ХС- ЛПВП на 15-20%
Ниацин 2- 4 г/сутки (в 2 – 3 приема) во время еды
Эндурацин 0,5 г 3 раза в сутки( активное вещество фиксировано на восковидной матрице, что обеспечивает медленное высвобождение субстации и постепенное нарастание концентрации) во время еды
Показания: ДЛП 2б типа, ГТГ + низкий уровень ХС- ЛПВП
Побочные эффекты: гиперемия, чувство жара, боли в животе
Устранение ПЭ: титрование дозы, аспирин 250 мг за полчаса до приема НК
Слайд 42
Slide
Омега - 3 полиненасыщенные жирные кислоты
(Омега- 3
ПНЖК)
Показания: лечение ДЛП 4 и 5 типов
Омакор 3-4 г/сутки
Вторичная
профилактика ССО у пациентов, перенесших ИМ, в дополнение к статинам, ИАПФ, бета - блокаторам
Данные GISSI (1999) – снижение:
общей смертности на 20%, ССС на 30%, ВС на 45%
Монотерапия Омега- 3 ПНЖК в аспекте соотношения стоимость / эффективность не оптимальна.
Слайд 43
Slide
Комбинированная гиполипидемическая терапия :
