Презентация на тему Европейские рекомендации 2017 (1)

ДАТ?
ИПП – ингибиторы протонной помпы, ОАК – пероральные антикоагулянты
Valgimigli

Изменения в Рекомендациях
До 2017

Новые рекомендации 2017

Предварительная терапия ингибиторами P2Y12 при плановом ЧКВ

Свободное использование ИПП для уменьшения риска ЖК кровотечений

Плановая операция, требующая отмены ингибитора P2Y12 спустя 1 месяц

У пациентов, получающих ОАК, необходимо рассмотреть возможность отмены антитромбоцитарной терапии через 12 месяцев

Временная отмена терапии тикагрелором за 3 дня до плановой хирургической операции

Двухкомпонентная терапия в качестве альтернативы трехкомпонентной в случае, когда геморрагический риск превышает ишемический риск

Рутинная оценка функциональной активности тромбоцитов для корректировки терапии

Развитие кровотечения, требующего вмешательства врача, при проведении ДАТ должно подтолкнуть к пересмотру типа и длительности ДАТ

Решение о длительности ДАТ не является окончательным и должно пересматриваться в динамике по мере проведения исходно выбранной схемы ДАТ

Прекращение приема ингибитора P2Y12 спустя 6 месяцев у пациентов с ОКС и ЧКВ и результатом по шкале РRECISE-DAPT > 25

Применение ДАТ в течение 6 месяцев у пациентов со стабильной ИБС, леченных при помощи баллона, покрытого лекарственным покрытием

Раннее применение тикагрелора/ клопидогрела при инвазивной тактике у пациентов с ОКСбпST

Новые/пересмотренные концепции

Металлический стент и длительность ДАТ
Переключение между ингибиторами P2Y12

Шкалы риска по длительности ДАТ
- Шкала PRECISE DAPT
- Шкала DAPT

Особые профили пациентов
- Определение технически сложного ЧКВ
- Неблагоприятный профиль для терапии ОАК и АТТ
- Гендерные факторы, зависящие от пола, и особые популяции пациентов
Длительность ДАТ у пациентов без стентирования
- Консервативная стратегия ведения
- КШ или операция на сердце

Антикоагулянтная терапия и ДАТ
- Острые и хронические состояния
- Схемы назначения
 

Использование тикагрелора 60 мг
2 р/сут предпочтительнее других ингибиторов P2Y12 при продолжении ДАТ >12 месяцев после ИМ

I

IIa

IIb

III

решения о продолжительности антиагрегантной терапии
Valgimigli M. et al. 2017

et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet

M. et al. 2017 ESC Focused update on dual

– пероральные антикоагулянты
Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused

M. et al. 2017 ESC Focused update on dual

антиагрегантной терапии
Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update

ИПП – ингибиторы протонной помпы, ДАТ – двойная антиагрегантная терапия

2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in

состояниях

Прасугрел НД 60 мг
независимо от времени и дозы предшествующего

Клопидогрел НД 600 мг
через 24 часа после приема последней дозы прасугрела

КЛОПИДОГРЕЛ

ПРАСУГРЕЛ

ТИКАГРЕЛОР

Прасугрел НД 60 мг
через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора

Тикагрелор НД 180 мг
через 24 часа после приема последней дозы прасугрела

Клопидогрел НД 600 мг
через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора

Тикагрелор НД 180 мг
независимо от времени и дозы предшествующего применения клопидогрела

ОСТРОЕ
СОСТОЯНИЕ
ВСЕГДА НУЖНА НД

НД – нагрузочная доза

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

состояниях

Прасугрел ПД 10 мг 1р/д
через 24 часа после приема

Клопидогрел ПД 75 мг 1р/д через 24 часа после приема последней дозы прасугрела

КЛОПИДОГРЕЛ

ПРАСУГРЕЛ

ТИКАГРЕЛОР

Прасугрел НД 60 мг
через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора

Тикагрелор ПД 90 мг 2р/д
через 24 часа после приема последней дозы прасугрела

Клопидогрел НД 600 мг
через 24 часа послеприема последней дозы тикагрелора

Тикагрелор ПД 90 мг
2 р/д через 24 часа после приема последней дозы клопидогрела

ХРОНИЧЕСКОЕ
СОСТОЯНИЕ

НД – нагрузочная доза
ПД – поддерживающая доза

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство
Valgimigli M. et al. 2017

*Данные в поддержку этой рекомендации были получены в рамках двух исследований, в которых исследовалось совместное использование коронарного стента Endeavor Sprint, выделяющего зотаролимус, и режима ДААТ в течение 3 месяцев.

ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (продолжение)
Valgimigli M. et al.

*проведение ДАТ в течение 1 месяца после имплантации коронарного стента Endeavor Sprint, выделяющего зотаролимус, или другого стента, выделяющего лекарственное средство, снижает риски повторного вмешательства, инфаркта миокарда, а также непоследовательно снижает риск тромбоза стента в сравнении с непокрытым металлическим стентом при сопоставимой продолжительности ДААТ. Остается неясным, применимы ли эти выводы к прочим современным стентам, выделяющим ЛС.

коронарным синдромом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство
Valgimigli

коронарным синдромом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (продолжение)
Valgimigli M.

чрескожное коронарное вмешательство
Чрескожное коронарное вмешательство


Показание для лечения


Использо

Стабильная ИБС

ОКС

Высокий риск кровотечений

Нет

Да

Время

1 мес

6 мес ДАТ

6 мес ДАТ

1 мес ДАТ

А

или

или

или

ацетилсалициловая кислота

Клопидогрел

Прасугрел

Тикагрелор

С

Т

Р

DES – стент с лекарственным покрытием
BMS – голометаллический стент
DCB – баллон, покрытый ЛС
BRS – биодеградируемый сосудистый каркас

Высокий риск кровотечений

3 мес

6 мес

3 мес ДАТ

Нет

Да

>12 мес ДАТ

Продолжить ДАТ > 6 мес

12 мес

30 мес

Продолжить ДАТ
> 12 мес
у пациентов с перенесенным ИМ

или

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

чрескожное

Чрескожное коронарное вмешательство

Показание для лечения



Использованное устройство

Высокий риск кровотечений

Стабильная ИБС

ОКС

Высокий риск кровотечений

Нет

Да

Да

Нет

Время

1 мес

6 мес ДАТ

1 мес ДАТ

1 мес ДАТ

А

или

или

или

ацетилсалициловая кислота

С

клопидогрел

тикагрелор

Т

Р

прасугрел

DES – стент с лекарственным покрытием, BMS – голометаллический стент, DCB – баллон, покрытый ЛС, BRS – биодеградируемый сосудистый каркас

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство

Высокий риск кровотечений

Стабильная ИБС

ОКС

Высокий риск кровотечений

А

ацетилсалициловая кислота

С

клопидогрел

тикагрелор

Т

Р

прасугрел

3 мес

6 мес

12 мес

30 мес

3 мес ДАТ

> 12 мес ДАТ

12 мес ДАТ

или

Продолжить ДАТ > 12 мес
у пациентов с перенесенным ИМ

Продолжить ДАТ

>6 мес

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

ИБС, перенесших операцию на сердце
Valgimigli M. et al. 2017

ИБС, перенесших операцию на сердце (продолжение)
ОАК – пероральные антикоагулянты;

ИБС, перенесших операцию на сердце (продолжение)
Valgimigli M. et al.

у пациентов с ОКС и запланированным проведением

Пациенты с ОКС и
запланированным КШ

Высокий риск кровотечений

Нет

Да

или

12 мес ДАТ

6 мес ДАТ

или

Продолжить ДАТ
> 12 мес
у пациентов с перенесенным ИМ

Варианты терапии, приведенные в одной строке, отсортированы в алфавитном порядке, какие-либо предпочтения отсутствуют, если отдельно не указано иначе

ацетилсалициловая кислота

Клопидогрел

Прасугрел

Тикагрелор

или

1 мес

3 мес

6 мес

Время от инициации терапии

Время от инициации терапии

6 мес

12 мес

30 мес

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

коронарным синдромом и консервативной тактикой ведения
Valgimigli M. et al.

коронарным синдромом и консервативной тактикой ведения (продолжение)
Valgimigli M. et

у пациентов с острым коронарным синдромом

Пациенты с ОКС и
консервативной тактикой ведения

Высокий риск кровотечений

Нет

Да

или

12 мес ДАТ

>1 мес ДАТ

или

Продолжить ДАТ
> 12 мес
у пациентов с перенесенным ИМ

Варианты терапии, приведенные в одной строке, отсортированы в алфавитном порядке, какие-либо предпочтения отсутствуют, если отдельно не указано иначе

ацетилсалициловая кислота

Клопидогрел

Тикагрелор

Время от инициации терапии

3 мес

1 мес

6 мес

6 мес

12 мес

30 мес

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

показаний

Европейские рекомендации по лечению пациентов с инфарктом миокарда с

подъемом сегмента ST и первичным ЧКВ
Ibanez B. et al.