Презентация на тему БАР и пограничное расстройство личности

биполярного спектра
Распознавать множественность совпадении между проявлениями циклотимии и пограничного

расстройства личности по DSM-IV
Описывать характерные особенности пограничного расстройства личности с нестабильной циклотимией
Уметь подбирать терапию, адекватную для пациентов с биполярным расстройством и пограничным расстройством личности
Адекватно оценивать сложности ведения больных с этой комплексной коморбидностью

Manual of Mental Disorders, 1994

EPIDEP)
БP-I (БД + M) 41 8%
БP-II

(БД+ м) 61 12%
БP-II 1/2 (БД+ ЦT) 164 33%
БP-III (БД+ м AД) 28 6%
БP-IV (БД+ ГT) 22 5%
Строгая униполярность 174 36%

Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47 Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2006;96:207-213

BP, биполярное р-во; ЦT, циклотимия; ГT, гипертимия; мAД, гипомания, связанная с антидепрессантами; м, гипомания; M, мания; БД, большой депрессивный эпизод

картина
"Тёмная” гипомания (импульсивность, раздражительность)
"Стёртая" картина эпизодов
Частая коморбидность (тревога, снижение

контроля импульсивности, наркомания)
Молодой возраст начала
Схожесть с особенностями личности кластеров B и C
Множественность психологических дисфункций
Затруднения в отношениях врач-больной
Плохой ответ на стандартную терапию
Частота применения антидепрессантов

Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;75:1-10 Perugi G, et al. Psychiatr Clin N Am 2002;25:713-737

самоповреждающее поведение
Связанное с импульсивностью в депрессии
СКИ и р-ва пищевого

поведения (AP, булимия, ИП, ожирение)
Химическая зависимость
Связана с увеличением риска суицида
ВИЧ-инфекция
Высокий риск опасного поведения при р-вах биполярного спектра

Mann JJ, et al. J Clin Psychiatry 1999;60(Suppl 2):7-11; Koslowsky M, et al. Br J Med Psychol 1992;65:157-165; Moeller FG, et al. Am J Psychiatry 2001;158:1783-1793; Perretta P, et al. J Affect Disord 1998;50:215-224; Simon OR, et al. Suicide Life Threat Behav 2001;32(1 Suppl):49-59

СКИ, снижение контроля импульсивности; ABP, анорексия с рвотой; BED, р-во с импульсивным перееданием;
ВИЧвирус иммунодефицита человека

Наркотики
Секс
Еда
Геймблинг
Музыка
Работа
Бродяжничество
Спорт
Интернет

и БР может быть очень важна
Многие симптомы одновременно существуют

при обоих патологиях– особенно это характерно для циклотимии и ПРЛ
Невозможно определить чёткую границу между БР и ПРЛ

Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737

или демонстративный отказ
(2) Нестабильность и напряжённость межличностных отношений
(3)

Проблемы идентификации
(4) Импульсивность
(5) Повторные суициды или самоповреждающее поведение
(6) Аффективная нестабильность в виде реактивности настроения
(7) Хроническое ощущение «пустоты»
(8) Гнев, враждебность
(9) Транзиторные стресс-зависимые параноидные идеи, или тяжёлые диссоциативные симптомы

APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994

лучший предиктор диагностики стабильно сохраняющийся по меньшей мере в

течение 7 лет)
Агрессия, суицидные попытки, саморазрушающее, смоповреждающее поведение (беспорядочный секс, химическая зависимость, безрассудные траты и т.д.)
Межличностные проблемы

Links PS, et al. J Personal Disord 1999;13:1-9

Импульсивность: центральный аспект пограничного расстройства личности

к биполярному спектру?
Deltito J, et al. J Affect Disord

2001;67:221-228

больных с БР II
**
*
**
**
*
Пациенты (%)
*p

J Affect Disord 2008; In press

и нециклотимических больных с БР II
Пациенты (%)
IS -

Шкала интерперсональной чувствительности; SA - Шкала изолированной тревоги

Perugi G, et al. J Affect Disord 2008; In press

ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (ADDS)
АФФЕКТИВНАЯ РЕАКТИВНОСТЬ (ADDS)
ЦИКЛОТИМИЧЕСКИЙ ТЕМПЕРАМЕНТ
Perugi G, et al., J Affect

Disord 2003;73:87-98

r=29, F=8.8, p=0.004

r=26, F=7.8, p=0.006

r=46, F=11.8, p=0.0001

Клонингера (TCI)
Maremmani I, et al. J Affect Disord

2005;85:17-27

TEMPS-A, Аутоопросника Для Оценки Темперамента Мемфиса, Пизы, Парижа и Сан-Диего; TCI, Перечень Темпераментов и Психологических Черт

зависимость
Подозрительность
Навязчивая необходимость в поощерении
Гиперчувствительность к критике
Необходимость в комплиментах и

эмоциональном вознаграждении
Избыточное чувство справедливости

Ограничения опыта
Поиск нового вместе с избеганием негативного
Гиперконтроль
Компульсивное поведение
Недостаточность планирования будущего
Тенденцияк низкой самооценке

Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47
Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737

расстройства пограничному расстройству личности
Клинико-феноменологическое
Аффективное расстройство
Наследственная и олигогенная модели
Спектр

расстройств настроения
Терапевтическое
Длительное применение нормотимиков
Фармакологические и психологические подходы, направленные на атрибуты циклотимического темперамента
Предрассудки и стигма
Аффективное заболевание против «дурной» личности

личности

I
Циклотимически-нестабильное БР II – не тот диагноз, который должен

быть определён (DSM-ICD)
БР II c множественной коморбидностью или комплексом симптомов не включается в клинические исследования
Большинство фактических данных являются производными анализа подвыборок

Терапия БР II

таких симптомов, как аффективная нестабильность, импульсивность, микропсихотические симптомы и

саморазрушающее поведение”

Рекомендации Американской Психиатрической Ассоциации (APA ) для лечения пациентов с пограничным расстройством личности 2001

ПРЛ, Пограничное расстройство личности

APA, Am J Psychiatry 2001;158:1-52

(ИMAO, СИОЗС)
Антипсихотики
Нормотимики
“Эффективность лекарственных препаратов зависит от их способности уменьшать

проявления импульсивности”

Soloff PH. Psychiatr Clin North Am 2000;23:69-192

ИМАО, Ингибиторы моноаминоксидазы; СИОЗС, Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Soloff PH, et al. J Clin Psychopharmacol 1989;9:238-246; Soloff

PH, et al. Arch Gen Psychiatry 1993;50:377-385; Cornelius JR, et al. Am J Psychiatry 1993;150:1843-1848

Эффективность традиционных нейролептиков при ПРЛ

Bogensschutz MP, Nurnberg GH. J Clin Psychiatry 2004;65:104-109; Zanarini

MC, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:903-907; Soler J, et al. Am J Psychiatry 2005;162:1221-1224

Эффективность оланзапина
при лечении ПРЛ

женщин с БР II по DSM-IV и ПРЛ
6 месяцев

терапии вальпроатом или плацебо
Средняя доза вальпроата 850±249 мг/сут
Эффективность оценивалась по опроснику SCL-90 и Модифицированной Общей Шкале Агрессии (MOAS)
Раздражительность, гнев и импульсивная агрессивность уменьшалась ~30–40% у больных с вальпроатом в сравнении с ~15% у пациентов с плацебо
В целом вальпроат хорошо переносился пациентами

Frankenburg FR, Zanarini MC. J Clin Psychiatry 2002;63:442-446

Информация по назначению вальпроата предписывает информировать женщин, способных к деторождению, о возможных рисках применения вальпроата во время беременности

при лечении БР II с коморбидным ПРЛ
40%
30%
20%
10%
0
Интерперсональная чувствительность

Гнев/раздражительность
Депрессия
*
*
*p

Zanarini MC. J Clin Psychiatry 2002;63:442-446

пациентов с диагнозом ПРЛ по DSM-IV и агрессией в

анамнезе
12-недельная терапия вальпроатом или плацебо
Средняя доза вальпроата 1,325 мг/сут
Уровень симптомов импульсивности измерялся с помошью Шкалы импульсивности Баррата и подшкалы агрессии Шкалы Агрессии Оверта (модифицированной для амбулаторных больных)
Пациенты с высоким уровнем импульсивности with и выраженными проявлениями агрессии лучше ответили на терапию вальпроатом, чем на терапию плацебо

Hollander E, et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:1186-1197
Hollander E, et al. Am J Psychiatry 2005;162:621-624

импульсивности на старте
Пациенты сгруппированы по уровню агрессии на старте
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Время

(недели)

Reproduced with permission Hollander E, et al. Am J Psychiatry 2005;162:621-624

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Плацебо

Вальпроат

Плацебо

Вальпроат

Стартовый рейтинг импульсивности ≤73

Стартовый рейтинг импульсивности>73

Плацебо

Вальпроат

Плацебо

Вальпроат

Стартовый рейтинг агрессии ≤34.7

Стартовый рейтинг агрессии >34.7

Влияние вальпроата на импульсивную агрессивность при ПРЛ

паническим расстройством
“Эмоциональная нестабильность”, низкая толерантность к критике и отказу

с детского возраста
Изолированная тревога в течение 1 года школы с частыми приступами крика, головной болью и рвотой
Первые панические атаки развились в 10 лет, продолжались с различной частотой до подросткового возраста
Нестабильность настроения с патологической реактивностью на незначительные сложности в межличностных отношениях
Первый депрессивный эпизод и суицидная попытка в 16 лет из-за романтической неудачи – в дальнейшем 5 суицидных попыток и саморазрушающее поведение с 16 до 18 лет

в ситуациях социального взаимодействия
Одновременно позволяла себе эпизоды переедания (примерно

каждые 10 дней), следующие за периодами ограничения в еде
Развитие реккурентных депрессий, характеризующихся повышенной увеличением времени сна, перееданием, панической тревогой и выраженной утомляемостью
Психоаналитическое лечение было начато, но прервано больной через несколько месяцев
Суицидальная депрессия (23 года) с приёмом флюоксетина 20 мг/сут – улучшение состояния через неделю
Короткие (1–2 дня) “подъёмы и спады” наличие жалоб на неполноценность

в связи с неудачами с мужчинами и друзьями
Низкая частота

панических атак в прошлом с предпочтением избегать людных мест и совершать поездки в одиночестве
Частое употребление алкоголя особенно в связи с социальными ситуациями
Вызывающее поведение при визитах в клинику
Эмоциональная лабильность, с внезапными сменами настроения, и перемежением смеха слезами

Клинический случай (3)

– большой депрессивный эпизод с атипичными чертами, паническое расстройство

с агорафобией, булимия, дисморфофобия, алкогольная зависимость
Axis II: пограническое, истероидное, зависимое расстройство личности
Drug treatment
Valproate 500 mg/day
NB: Valproate treatment was initiated after discussion regarding the teratogenic effects of the drug, ensuring that the patient was neither pregnant, breastfeeding, planning to become pregnant and was using reliable forms of contraception
Сертралин 50 мг/сут
Психообразовательные группы

Клинический случай (4)

депрессией (смешанные состояния)
Фокусирование терапии на специфических клинических мишенях
Импульсивность, раздражительность,

гиперреактивность, интерперсональная чувствительность, поведение риска, возбуждение, внутреннее напряжение…
Не должно быть краткосрочной терапии
Психообразование +++
Предпочтительное использование нормотимиков и антиманиакальных препаратов, а не антидепрессантов
Бдительность при использовании антидепрессантов
Пролонгируют возбужение
Дестабилизируют цикличность болезни

Лечение циклотимо-биполярных пограничных пациентов

Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47; Benazzi F. Compr Psychiatry 2005;46:159-166; Swann AC. J Clin Psychiatry 2005;66(Suppl 1):7-12; Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737