Слайд 2
Анатомия
На уровне средней трети крестца сигмовидная кишка утрачивает
брыжейку и на 15—20 см выше заднего прохода переходит
в прямую кишку. Прямая кишка находится позади влагалища, повторяет изгиб крестца, проходит спереди от копчика.
Ниже дна прямокишечно-маточного углубления прямая кишка расположена ретроперитонеально. Узкая часть прямой кишки, проходящая через диафрагму таза, называется заднепроходным каналом. Между ним и влагалищем расположен сухожильный центр промежности.
Слайд 3
Заднепроходной канал
Длина заднепроходного канала - 3 -5 см.
Заднепроходный канал связан с расположенными рядом органами.
По передней
стенке он связан с мышечными и фиброзными образованиями перепончатой части и луковицы мочеиспускательного канала, вершиной предстательной железы, фасцией мочеполовой диафрагмы или влагалищем.
В подслизистом слое канала обильно располагаются нервные окончания, лимфатическая система, а также сосудистая с пещеристыми телами.
Слайд 4
Внутренний сфинктер -
следующий слой стенки заднепроходного канала, -
представляет собой утолщение циркулярного гладкомышечного покрова прямой кишки и
является его продолжением. Он заканчивается закругленным краем на 6—8 мм выше уровня наружного отверстия заднего прохода и на 8—12 мм ниже уровня заднепроходных клапанов. Толщина внутреннего сфинктера варьирует от 0,5 до 0,8 и даже 1,2 см, длина — от 3 до 3,6 см.
Слайд 5
Наружный сфинктер
Наружный сфинктер располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер.
Наружный сфинктер состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже
внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия. Взаимоположение внутреннего и наружного сфинктеров напоминает выдвижные телескопические трубки.
Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза и в первую очередь мышцы, поднимающие задний проход.
Слайд 6
Кровоснабжение и подлежащие мишцы
Слайд 8
Функция удержания кала обеспечивается комплексом механических и динамических
факторов.
К механическим факторам относятся: эластичность кишечной стенки
и анатомические особенности
сигмовидной и прямой кишки − S-образная форма сигмовидной кишки, поперечные складки Хаустона прямой кишки и изменение аноректального угла при сокращении лобково-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход.
К динамическим факторам относятся
особенности моторики кишечника
функциональная состоятельность сфинктеров заднего прохода.
Слайд 9
Дефекация
является рефлекторным произвольным актом, направленным на удаление каловых
масс из прямой кишки.
является единственным в норме случаем, когда
m. sph. Ani externum отвечает расслаблением на повышение внутрибрюшного давления. После дефекации сокращается наружный сфинктер, а затем и другие мышцы тазового дна (рефлекс закрытия).
Слайд 10
Нарушения дефекации (36,5%.)
включает в себя
хроническую констипацию
анальную
инконтиненцию (газовую инконтиненцию и/или энкопрез)
Слайд 11
Классификация В.Д. Федорова (1984).
1. Без органического нарушения запирательного
аппарата
(функциональной этиологии):
I степень – недержание газов;
II степень – недержание
неоформленного кала;
III степень – недержание плотного кала
Слайд 12
2. С органическим нарушением запирательного аппарата (врожденная; травматическая
– операции на прямой кишке и промежности, роды, травмы):
I, II, III степени.
3. Смешанная (функциональная врожденная; травматическая):
I,II, III степени.
Слайд 13
Для оценки аноректальной функции применяются:
– аноректальная манометрия -
для объективной оценки тонуса наружного
и внутреннего жома заднего прохода;
–
электромиография – для определения сократительной способности мышц тазового дна;
– ультразвуковое исследование анальным датчиком – для оценки состояния мышц тазового дна;
– дефекография (рентгенологическое исследование прямой кишки и тазового дна во время дефекации);
– МРТ-дефекография
– определение пудендальной латентности (оценка иннервации
анального сфинктера на уровне S1 – S4);
– объемно-пороговая чувствительность прямой кишки (выявление отсутствия позыва на дефекацию или, напротив, императивного позыва при разной степени наполнения прямой кишки);
– оценка ректо-анального ингибиторного рефлекса – основного
рефлекса, инициирующего акт дефекации (его отсутствие говорит о серьезной патологии нервных ганглиев прямой кишки – врожденные пороки аноректальной зоны, болезнь Гиршпрунга и др.).
Слайд 14
Возможно хирургическое и нехирургическое лечение инконтиненции.
Слайд 15
I. Нехирургические средства.
1) Комплексы упражнений для тренировки анального
сфинктера по Kegel, Юнусову, Духанову.
2) Медикаментозная терапия (при диарее,
сочетании констипации с инконтиненцией, частом неоформленном стуле).
3) Электростимуляция.
4) Формирование биологической обратной связи (biofeedback).
Слайд 16
II. Хирургические методики.
1) При повреждении до ¼ окружности
сфинктера:
– сфинктеропластика.
Слайд 17
2) При повреждении от ¼ до ½ окружности
сфинктера:
– передняя сфинктеролеваторопластика при повреждении передней полуокружности;
– задняя сфинктеролеваторопластика
при повреждении задней полуокружности;
– сфинктероглютеопластика коротким лоскутом большой ягодичной мышцы при повреждении боковой полуокружности.
Слайд 18
3) При повреждении более ½ окружности сфинктера и
при функциональной форме анальной инконтиненции, не поддающейся консервативному лечению:
–
операция Тирша – проведение вокруг прямой кишки серебряной
проволоки либо синтетических материалов, суживающих просвет кишки
(из-за крайне неудовлетворительных результатов в настоящее время не
применяется);
– операция Фаермана (операция Пикреля) – формирование запирательного аппарата с использованием нежной мышцы бедра (в течение одного года после операции сократительная способность мышцы значительно снижается);
– сфинктероглютеопластика длинными лоскутами больших ягодичных мышц – оптимальное оперативное пособие, причем возможна как односторонняя, так и двухсторонняя сфинктероглютеопластика.
