Слайд 2
Анатомо-физиологические особенности.
Органы пищеварения новорожденного недостаточно зрелы
и приспособлены переваривать только материнское молоко.
Слизистая оболочка полости
рта нежна и богато кровоснабжена.
Слюноотделение в первые месяцы жизни незначительно, слизистая оболочка полости рта остается сухой.
С 3 - 4 месяцев количество отделяемой слюны увеличивается.
В первое время, когда у ребенка еще не выработался рефлекс заглатывания слюны, заполняющей полость рта, наблюдается слюнотечение.
Слайд 3
Желудок у детей маленький. Его физиологический объем
после начала кормления быстро увеличивается и к концу первого
года ребенка желудок вмещает 250-300 мл.
У детей первых лет жизни отмечается функциональная и анатомическая недостаточность кардиального сфинктера желудка, причем формирование его завершается лишь к 8 годам.
Слайд 4
Пилорический сфинктер, наоборот, функционально хорошо развит уже при
рождении, что при относительно слабо развитой кардиальной части приводит
к легкому возникновению у детей срыгивания и рвоты.
Активность ферментов желудка низкая.
Слайд 5
В результате повышенной проницаемости стенок кишечника
продукты неполного переваривания пищи и токсины легко проникают в
сосуды, вызывая развитие токсикоза.
Длина тонкой кишки относительно больше, что является компенсаторным приспособлением, т. к. из-за низкой активности желудочных ферментов ведущую роль в процессе пищеварения выполняет тонкая кишка.
Слайд 6
Большая длина и растяжимость брыжейки способствуют легкости возникновения
инвагинации кишечных петель.
Короткий сальник снижает возможность отграничения перитонита.
Слабая фиксация слизистой оболочки прямой кишки у детей раннего возраста способствует ее легкому выпадению при неустойчивом стуле (диарее или запоре).
Слайд 7
Печень у новорожденного большая и занимает все правое,
а также левое подреберье.
Нижний край ее можно прощупать
до 7 лет.
Функции печени еще не совершенны, особенно барьерная, обеспечивающая нейтрализацию токсичных продуктов.
Этим объясняется частое развитие токсикозов при различных заболеваниях.
Малое количество желчи способствует ограничению усвоения жира и выделению его с испражнениями (стеаторея).
Слайд 8
До первого кормления желудочно-кишечный тракт новорожденного стерилен.
Характер
флоры в толстом кишечнике в дальнейшем во многом зависит
от вида вскармливания:
при грудном вскармливании преобладают бифидумбактерии;
при введении молочных смесей -ацидофильная палочка, энтерококки.
У детей после года преобладают энтерококки и кишечная палочка.
Слайд 9
Нормальная микрофлора кишечника выполняет три основные функции:
создает иммунологический барьер,
окончательно переваривает остатки пищи
синтезирует
витамины и ферменты.
Слайд 10
Характер стула ребенка зависит от вида вскармливания и
микробной флоры, заселяющей кишечник.
У детей, находящихся на грудном
вскармливании, испражнения кашицеобразные, желтые, с кисловатым запахом.
При получении молочных смесей стул становится пастообразным, крошковидным, беловато-желтой окраски с неприятным гнилостным запахом.
Слайд 11
Методика исследования органов пищеварения
I. Жалобы. Наиболее характерными являются
жалобы на:
боли в животе (локализация, характер, время появления, связь
с приемом пищи);
нарушение аппетита;
диспептические расстройства (изжога, тошнота, рвота, нарушение стула, метеоризм);
Слайд 12
II. Анамнез.
При сборе анамнеза особое внимание уделяют:
особенностям
вскармливания на первом году жизни;
перенесенным заболеваниям (особенно кишечным);
вкусовым особенностям;
аллергологическому анамнезу.
Слайд 13
III.Осмотр
Осмотр проводится при дневном освещении или лампах дневного
света.
Осматривают губы, полость рта (состояние слизистой оболочки щек,
десен, твердого, мягкого нёба, миндалин), зубы.
Осмотр живота проводится в положении больного стоя и лежа, обращают внимание на форму, размеры, участие в акте дыхания, симметричность, наличие видимой перистальтики, венозной сети.
В последнюю очередь осматривают область ануса.
Для этого необходимо слегка раздвинуть ягодицы и обратить внимание на кожу вокруг ануса, его податливость или зияние.
Осматривают и определяют характер стула.
Слайд 14
IV.Пальпация
Пальпация проводится теплыми, мягкими руками.
Движения осуществляют медленно,
осторожно, постепенно приближаясь к месту предполагаемого поражения, и так
же осторожно переходят от поверхностной к глубокой пальпации, отвлекая ребенка разговорами, игрушками, яркими картинками.
Пальпацию живота у старших детей проводят стоя и лежа, у маленьких — лежа.
Слайд 15
Пациент должен лежать на кушетке или кровати
без подушки с вытянутыми вдоль туловища руками и чуть
согнутыми в коленях ногами.
Исследователь сидит с правой стороны от больного, внимательно наблюдая за его мимической реакцией.
Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями.
Она дает возможность определить состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки.
Проводится по часовой стрелке, начиная с правой подвздошной области.
Слайд 16
При проведении глубокой пальпации выявляют:
болезненные точки,
наличие
инфильтратов,
определяют состояние внутренних органов (печени, желудка, селезенки» кишечника),
их
характеристики (форму, размеры, плотность, степень подвижности, болезненность) .
Слайд 17
У маленьких детей глубокую пальпацию проводят одной рукой,
которую кладут на брюшную стенку и делают как бы
три движения:
вглубь живота, к задней брюшной стенке;
затем вверх, как бы поддевая орган;
вновь вниз, как бы соскальзывая с органа.
Слайд 18
У детей старшего возраста (с выраженной подкожной клетчаткой)
глубокую пальпацию проводят бимануально;
одну руку кладут на поясничную
область ниже XII ребра, другую — на переднюю брюшную стенку в правом или левом подреберье;
затем сближают руки (рукой, находящейся сзади, как бы подталкивают орган).
Слайд 19
Условное разделение области живота
а — эпигастральная
область
6
— мезогастральная
область
в — гипогастральная
1 -
1-эпигастрий
2-подреберье
3-пупочная область
4-фланки
5-надлобковая
область
6-подвздошная область
Слайд 20
1 -
1.Слепая кишка
2.Правая почка
3.Печень
4.Желудок
5.Поджнлудочная железа, селезёнка
6.Левая почка
7.Сигмовидная кишка
8.Мочевой
пузырь
9.Тонкий кишечник
Слайд 21
V. Перкуссия
Перкуссия дает возможность определить величину органа
и наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Перкуссию печени проводят
от более ясного звука (тимпанического) к тупому над органом, располагая палец-плессиметр параллельно предполагаемой границы.
Верхний край печени определяют по среднеключичной линии методом тихой перкуссии;
нижний край — по передней подмышечной линии, среднеключичной и срединной линиям. Определение размеров печени по Курлову возможно лишь у детей с 5-7 лет.
Слайд 22
Определение размеров печени
по способу Курлова
у детей старше
7 лет.
1 - 2-определение размера по
правой срединно-ключичной линии;
3-4-определение размера по срединной линии;
3-5-определение косого размера.
Слайд 23
Желчепузырные симптомы.
Желчепузырные симптомы:
симптом Кера: большой палец левой
руки расположить в области точки Кера, большой палец правой
руки — в симметричную точку слева. На глубоком вдохе — боль в точке Кера при положительной реакции;
симптом Ортнера: появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому XII ребру, на выдохе такой боли нет;
Слайд 24
симптом Мерфи: при погружении пальцев руки ниже
края реберной дуги в области проекции желчного пузыря (место,
пересечения наружного края правой
прямой мышцы живота с реберной дугой) в момент вдоха появляется резкая боль;
симптом Мюсси: болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы.
В норме желчепузырные симптомы — отрицательные.
Слайд 25
Для выявления свободной жидкости в брюшной полости одну
руку помещают на боковую поверхность живота, а второй —
поколачивают по другой боковой поверхности живота (возникает ощущение плеска воды) — явление флуктуации.
Уровень свободной жидкости в брюшной полости определяют в вертикальном положении больного
Слайд 26
Чтобы отличить свободную жидкость в брюшной полости от
наполненного мочевого пузыря, необходимо проводить перкуссию в положении лежа,
начиная от пупочного кольца книзу направо и налево.
При появлении притупления, не снимая руки, повернуть ребенка на противоположный бок и вновь перкутировать в том же месте,
при наличии жидкости в брюшной полости притупление исчезает (жидкость перетекает в другое место).
Слайд 27
VI. Аускультация.
Аускультация.
У здорового ребенка над брюшиной
полостью выслушивается перистальтика кишечника.
Этот метод существенного диагностического значения
не имеет.
Слайд 28
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Аппетит. Снижение аппетита может быть
следствием:
патологического процесса,
неправильного воспитания,
нерационально составленного режима кормления.
Избирательный
аппетит отмечается в связи с непереносимостью некоторых ингредиентов (белков, жиров, углеводов).
Слайд 29
Например, при непереносимости дисахаридов-лактозы, сахарозы, фруктозы и пр.-ребенок
может отказаться от молочных продуктов, фруктов, сладостей.
У больных
с поражением печени и желчевыводящей системы наблюдается отвращение к жирной пище.
При язвенной болезни аппетит может быть снижен из-за страха перед появлением боли, усиливающейся после приема пищи.
Слайд 30
Об аппетите детей грудного возраста судят по продолжительности
сосания и тому, как ребенок берет грудь матери.
Повышение аппетита
(булимия) наблюдается реже и встречается у больных хроническим панкреатитом или нарушением резорбции пищи в тонком кишечнике.
Быстрая насыщаемость отмечается у больных:
хроническими гастритами,
заболеваниями печени и желчных путей.
Слайд 31
Чувство постоянного голода характерно для больных хроническим панкреатитом
(гиперинсулинизм).
Жажда наблюдается при поносах, рвотах, панкреатите.
Повышенная саливация встречается
при аскаридозе, а также при заболеваниях поджелудочной железы (вследствие компенсаторной работы слюнных желез).
Необычный привкус во рту (кислый, горький, металлический) отмечается при гастритах, заболеваниях печени.
Слайд 32
Отрыжка.
Отрыжка-выход газа из желудка в полость рта (пустая
отрыжка) или газа вместе с пищевой кашицей (отрыжка пищей).
Частые отрыжки у грудных детей отмечаются при заглатывании воздуха (аэрофагия).
Тухлая отрыжка возникает в результате процессов гниения и характерна для стеноза привратника, гастрита.
Отрыжка с резко кислым вкусом (обжигающим) отмечается при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастрит).
Отрыжка с примесью горечи указывает на забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (зияние привратника, заболевание печени, желчных путей).
Слайд 33
Изжога-один из самых частых клинических симптомов при заболеваниях
пищевода, желудка (при недостаточности кардии) и гепатобилиарной системы.
Тошнота-неприятное ощущение
давления в подложечной области, нередко сопровождается слабостью, слюнотечением, иногда холодным потом.
Тошнота встречается как при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (поражение желчных путей, червеобразного отростка), так и при заболеваниях других органов и нередко предшествует рвоте.
Слайд 34
Рвота-частый симптом у детей.
Чем моложе ребенок, тем
легче она возникает.
Это явление обусловлено слабым развитием мускулатуры
кардиального отдела и дна желудка и относительно мощным мышечным слоем его пилорической части.
Разновидностью рвоты является срыгивание, которое в отличие от других видов рвоты возникает у ребенка легко, без усилия, без напряжения брюшного пресса и изменения общего состояния.
Рвота фонтаном у детей первых месяцев жизни наблюдается при пилоростенозе.
Слайд 35
Характер рвоты позволяет предположить определенный вид патологии.
Например,
центральная рвота часто наблюдается при заболеваниях нервной системы, не
связана с едой, чаще всего рвоте не предшествует тошнота.
Рвотные массы скудные, без запаха.
Рвота не улучшает состояния больного, у которого в клинической картине преобладают головная боль, нарушения зрения и сознания.
Признаки заболевания желудочно-кишечного тракта, как правило, отсутствуют.
Слайд 36
Пищеводная рвота является поздним симптомом значительного расширения пищевода
при дивертикулах, ахалазии и сужении нижних отделов.
Рвота возникает
сразу после еды, рвотные массы необильные, состоят из непереваренной пищи, не имеют кислого вкуса и запаха.
Желудочная рвота возникает чаще всего на фоне заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь).
Она обычно связана с едой и приносит временное облегчение больному.
В рвотных массах обнаруживаются остатки непереваренной пищи, слизь, желчь, кровь (цвет «кофейной» гущи).
Слайд 37
Кровавая рвота возникает при гастродуоденальных эрозиях и язвах,
кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка.
При умеренной
степени кровотечения рвотные массы имеют темно-коричневый цвет («кофейной гущи»).
Подобный цвет обусловлен превращением гемоглобина под воздействием соляной кислоты желудочного сока в солянокислый гематин.
Рвота (срыгивание) полным ртом темной неизмененной кровью со сгустками позволяет заподозрить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии.
Слайд 38
Кишечная рвота возникает при непроходимости кишечника.
Она обусловлена
антиперистальтической волной, когда содержимое кишечника попадает в желудок и
входит в состав рвотных масс.
Рвота многократная, упорная, иногда с каловым запахом, ей предшествуют схваткообразные боли в животе.
Сопровождают кишечную рвоту задержка стула и газов.
Слайд 39
Связь рвоты с болями в животе характерна для:
язвенной болезни,
аппендицита,
холецистита.
При язвенной болезни рвота уменьшает,
а нередко и купирует болевые ощущения,
при заболеваниях же поджелудочной железы и желчных путей она не приносит облегчения.
Руминация (жвачка) является особым видом рвоты у детей грудного и более старшего возраста.
Она характеризуется обратным заглатыванием рвотных масс, при этом тошнота не отмечается.
При длительном сохранении жвачка переходит в фиксированный невроз.
Слайд 40
Боли в животе могут быть связаны с приемом
пищи или возникать независимо от еды.
В зависимости от
времени возникновения различают ранние и поздние боли в животе.
Ранние боли, появляющиеся во время еды или в течение ближайшего получаса, наблюдаются при эзофагитах и гастритах. Эквивалентом ранних болей является чувство быстрого насыщения во время еды.
Поздние боли свойственны гастриту (антральному), дуодениту, гастродуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Слайд 41
Интенсивность болей уменьшается после приема пищи при:
антральном
гастрите,
гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Однако через
некоторое время боли вновь усиливаются (мойнингамовский ритм болей).
Интенсивные и длительные колющие боли в правом подреберье характерны для заболевания печени и особенно желчных путей.
Разнообразные по характеру боли (тупые, ноющие или острые, мучительные) встречаются при поражении поджелудочной железы, особенно ее хвоста и тела.
Слайд 42
Боли в эпигастральной области отмечаются при:
заболеваниях пищевода,
желудка,
двенадцатиперстной кишки,
поджелудочной железы.
Боли в правом подреберье характерны
для заболеваний:
печени,
желчного пузыря,
головки поджелудочной железы,
постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки,
печеночного угла поперечной ободочной кишки.
Слайд 43
Боли в левой подреберной области встречаются при заболеваниях:
желудка,
хвоста поджелудочной железы,
селезенки,
селезеночного угла поперечной ободочной
кишки.
Слайд 44
Боли в пупочной области наблюдаются:
при пупочных грыжах,
поражении тонкой кишки,
брыжеечных лимфатических узлов.
Необходимо помнить, что
дети раннего возраста при наличии у них болей в животе, как правило, указывают только на пупочную область.
Боли в боковых отделах живота могут возникать при поражении соответствующих отделов ободочной кишки, в лобковой области- при заболеваниях мочеполовой сферы.
Слайд 45
Боли в паховой области наблюдаются при:
воспалении червеобразного
отростка,
заболеваниях слепой кишки,
терминального отдела подвздошной
кишки,
паховых грыжах.
Боли в левой паховой области встречаются при:
заболеваниях сигмовидной кишки,
Боли при заболеваниях прямой кишки нередко локализуются в области промежности.
Слайд 46
Иррадиация болей
в правое плечо, лопатку встречается при
заболеваниях печени и желчных путей,
в оба подреберья-при дуоденитах,
панкреатитах (отдает также в спину и поясницу).
Чувство давления вокруг пупка, тянущие боли, жжение пациенты ощущают при заболеваниях тонкого кишечника.
Слайд 47
Интенсивные боли наблюдаются при поражениях толстого кишечника.
Чувство
распирания в правом подреберье может быть обусловлено дискинетическими расстройствами
желчевыводящих путей по гипотоническому типу. ,-
По характеру различают спаечные, спастические и дистензионные ооли.
Боли при спаечных процессах возникают на высоте перистальтики кишечника, их проявлению способствуют резкие движения больных, сотрясения, перегибания и т.д.
Слайд 48
Спастические боли встречаются при колитах, энтероколитах, остро возникают
после приема грубой, острой пищи, холодной жидкости и протекают
по типу колик.
Дистензионные боли обусловливаются сильным растяжением кишечника газами и каловыми массами, сопровождаются вздутием кишечника.
Встречаются при спазме, опухоли или инвагинации кишечника.
Слайд 49
Выявление периодичности и сезонности болей в животе играет
немаловажное значение в распознавании патологии пищеварительной системы.
Чередование периодов
болевых ощущений и хорошего самочувствия, а также возникновение и усиление болей в весенне-осенний период нередко отмечаются у больных язвенной болезнью.
Слайд 50
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта происходит изменение стула и
акта дефекации (понос и запор).
Понос-учащенное опорожнение кишечника с
изменением характера стула (от кашицеобразного до водянистого).
Наблюдается при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях.
Известен понос аллергический, неврогенный, гастрогенный, при заболеваниях поджелудочной железы, при недостаточности некоторых ферментов кишечника (дисахаридозы), при гормональных нарушениях (тиреотоксикоз, аддисонова болезнь, сахарный диабет).
Слайд 51
У здоровых детей иногда имеет место учащение стула
(после каждого приема пищи), обусловленное наличием гастроилеоцекального и гастроилеоколонического
рефлюкса.
Слайд 52
О запоре говорят в том случае, если дефекация
отсутствует в течение 24 ч.
Причинами могут быть:
механические
препятствия в кишечнике,
скопление кала в расширенных или удлиненных отрезках кишки,
паралич перистальтики,
нарушение акта дефекации из-за трещин прямой кишки
Слайд 53
Склонность детей грудного возраста к запорам можно
объяснить относительно большой длиной кишечника.
Хронические запоры являются кардинальным
симптомом болезни Гиршпрунга (мегаколон или долихоколон)-аномалии развития толстого кишечника.
Видимая перистальтика у детей раннего возраста указывает на наличие пилороспазма.
Слайд 54
Живот.
Резкое втяжение живота с повышением тонуса брюшных мышц
отмечается при перитоните (если нет большого скопления жидкости).
Увеличение живота
может быть при:
ожирении,
метеоризме,
асците,
увеличении печени, селезенки,
наличии опухоли,
болезни Гиршпрунга.
Асимметрия живота встречается при увеличении отдельных паренхиматозных органов или опухолях.
Слайд 55
Выраженная венозная сеть в области живота свидетельствует о
коллатеральном кровообращении из-за затрудненного оттока крови по системе воротной
или нижней полой вены (цирроз печени, портальная гипертензия).
Выраженное напряжение брюшной стенки («мышечная защита») выявляется при воспалении брюшины как висцеромоторный рефлекс (перитонит, аппендицит, холецистит).
Слайд 56
Отсутствие перистальтических шумов («могильная тишина») характерно для атонии
кишечника при перитоните.
Усиление кишечных шумов отмечается при оживленной
перистальтике кишечника (например, при инвагинации).
При воспалительных процессах в кишке отмечаются болезненность и ограничение ее подвижности, что может быть обусловлено также короткой брыжейкой.
Слайд 57
Болезненность кишки выявляется при различных заболеваниях: кишечных инфекциях,
язвенном колите, терминальном илеите (болезнь Крона), туберкулезе, гриппе и
др.
Плотная тонкая кишка встречается при спастических состояниях.
Плотная толстая кишка- при запорах.
При атонии толстая кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками.
При мегаколоне она сильно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.
Слайд 58
Печень.
Увеличение печени у детей возможно при:
гепатитах различной
этиологии,
циррозах печени,
паразитарных заболеваниях,
амилоидозе,
ожирении печени,
заболеваниях
крови и внутрипеченочных желчных ходов,
застое крови в результате нарушенного кровообращения, а также при многих детских инфекционных и неинфекционных заболеваниях, при этом может увеличиться плотность нижнего края печени.
У больных острым и реактивным гепатитом появляется его болезненность.
Слайд 59
Для выявления патологического процесса в желчном пузыре и
поджелудочной железе существует большое количество симптомов, прямо или косвенно
указывающих на поражение желчного пузыря, желчных ходов, поджелудочной железы.
Слайд 60
У здоровых детей селезенка обычно не пальпируется.
Спленомегалия
сопровождает многие заболевания:
инфекции,
болезни крови,
опухолевые процессы,
тромбоз
селезёнки.
