Презентация, доклад на тему СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ (диагностика и интенсивная терапия)

СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ (диагностика и интенсивная терапия)

Ткаченко Р.А.
Д.мед.н., профессор
Национальная медицинская академия последипломного образования

Инфекция – самое частое и общее осложнение, с которым сталкивается акушер.

Patrick Duff
Gabbe: Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 4th ed. 2002

Структура материнской смертности в Украине

Структура материнської смертності за причинами

1

2

3

1

!!!!

Анализ
25 000 пациентов
168 госпиталей
5 лет

Международный Гайдлайн 2012

Определение сепсиса

Сепсис – генерализованное воспаление, вызванное присутствием инфекции (подозреваемым или документированным)

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока*

* Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** или положительный водный баланс >20мл/кг сут
*** при отсутствии сахарного диабета в анамнезе

Лихорадка >38.8 C
Гипотермия <36.0 C
Тахикардия >90 уд/мин
Измененное сознание
Значительные отеки**
Гипергликемия >7.7 ммоль/л ***

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Лейкоцитоз >12 000 мл-1
Лейкопения <4 000 мл-1
Более 10%незрелых лейкоцитов
 С-реактивный белок
 Прокальцитонин

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

АДсист <90 мм рт. ст.
САД <70 мм рт.ст.
Снижение АДсист более, чем на 40 мм рт ст. от возрастной нормы

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** в течении 2 часов при адекватной инфузионной терапии
*** Протромбиновый коэфициент >1.5; Активированное Частичное Тромбопластиновое Время - >60 с

Илеус 
Pao2 <300 
**Олигурия <0.5 мл/кг/час 
Креатинин >44.2 ммоль/л 
***Нарушения свертываемости 
Тромбоцитопения <100 000 мл-1 
Гипербиллирубинемия >70 ммоль/л 

Диагностические критерии тяжелого сепсиса и септического шока

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Гиперлактатемия >2 ммоль/л 
Снижение капиллярного кровотока

Интенсивная и антимикробная терапия*

А. ЦЕЛИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ЦВД – 8-12 мм рт. ст.
САД >65 мм рт.ст.
Диурез >0.5 мл/кг/час
ScvO2 >70%
Нормализация уровня лактата

в течении первых 6 часов:

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Интенсивная и антимикробная терапия*

С. Диагностика

До введения антибиотиков**
Не менее 2-х проб крови
Чрезкожная
Центральный катетер

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** начало антибиотикотерапии не может быть отложено более чем на 45 мин

Забор крови для посева

Интенсивная и антимикробная терапия*

D. Эмпирическая антибиотикотерапия

Начало – в течении первого часа
Антибиотики широкого спектра действия
Выбор зависит от источника инфекции
Ежедневная оценка эффективности
Продолжительность 3-5 дней**

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** после получения посевов крови антибиотики подбираются в соответствии с результатами

Микробиология cепсиса

Лечение грамотрицательной инфекции

При эмпирическом лечении грамотрицательных тяжелых легочных, внутрибрюшных инфекций и сепсиса, основываясь на фармакокинетике /фармакодинамике, необходимо отдавать преимущества меропенему (3 – 6 г/сут), имипинему (3-4 г/сут), цефепиму (по 2 г 3 р/сут) (Burgess DS, Frei CR. 2005).

Карбапенемы остаются наиболее активными антибиотиками против грамотрицательных бактерий, включая ESBL-, та AmpC-продуцирующие изоляты (Masterton RG, Turner PJ. MYSTIC Programme (1997-2002). Однако против бактерий, образующих биопленки, чувствительность к ним значительно снижена.

Лечение грамотрицательной инфекции

Но и бактериологический анализ не позволяет определить антибактериальную терапию в условиях резистентности ко всем применяемым в настоящее время антибиотикам. Поэтому в этих случаях могут применяться следующие комбинации:
левофлоксацин/меропенем (Lister PD, et al., 2006);
ципрофлоксацин/тобрамицин (Macia MD, et al. 2006);
цефаперазон/сульбактам  (Ishii Y, et al., 2006);
амикацин/цефтазидим или амикацин/ левофлоксацин (Montanari MP et al.,2005)
цефтазидим/ левофлоксацин (Bassetti M, 2006)

В запасе только колистин (коломицин)!

Уничтожение возбудителей с минимальным высвобождением компонентов бактериальных клеток. Наибольшей способностью стимулировать образование провоспалительных цитокинов обладает липополисахарид грамотрицательных бактерий.

Обильное высвобождение этого эндотоксина из погибших бактерий может привести к развитию серьезных осложнений, вплоть до септического шока

Фторхинолоны и ССВО

ЛЕФЛОЦИН® (левофлоксацин, р-р д/инфузий 500 мг/100 мл, 750 мг/150мл)

Необходимый компонент
эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии резистентных госпитальных и внегоспитальных инфекций

Украина граничит со странами Восточной Европы, в которых уровень MRSA составляет от 10-25% (Польша) до 25-50% (Словакия, Венгрия) и выше 50% (Румыния).

S.aureus: распространенность (%) инвазивных изолятов, резистентных к метициллину, в странах Европы3

3Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2011. European Centre for Disease Prevention and Control, 2012.

ЛИНЕЛИД® Необходимый компонент

Эмпирической АБТ госпитальных инфекций:
пневмония, включая вентилятор-ассоциированную (ВАП);
осложненные и неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, включая послехирургические, диабетискую стопу, остеомиелит;
инфекции, сопровождающиеся бактериемией;
Целенаправленной АБТ госпитальных и внегоспитальных инфекций, вызванных:
S.aureus, включая метициллин-резистентные штаммы (MRSA);
Энтерококками, включая E.faecalis и E.faecium, устойчивыми к ванкомицину (VRE);
Полирезистентными пневмококками и стрептококками.

Фармакокинетика после в/в введения
1000 мг орнидазола

(M. Kondomines, C. Martin, ОюЗю Brun, B. Bruguerolle, and P. de Maricco, Program Abstr. 6th Mediterranean Cong. Chemother., p. 185, 1988).

Однократное в/в введение Орнигила 1000 мг, достаточно для достижения и поддержание уровней концентрации препарата в сыворотке и тканях ≥ МПК90 для B. Fragilis.

Гемодинамическая поддержка*

G. Инфузионная терапия

Кристаллоиды – препараты первого выбора 30 мл/кг (лучше – сбалансированные (Стерофундин®)
Растворы гидроэксиэтилкрахмала не показаны !!!!
Альбумин только для пациентов требующих больших объемов кристаллоидов
Контроль гемодинамики и тканевой перфузии

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** после получения посевов крови антибиотики подбираются в соответствии с результатами

Гемодинамическая поддержка*

H. Терапия вазопрессорами

Цель – САД >65 мм рт.ст.
НОРАДРЕНАЛИН – препарат первого выбора
Дополнительные препараты если цель не достигнута
Адреналин
Вазопрессин
Допамин – только для тщательно отобранных пациентов**
Низкие дозы Допамина НЕ применяются для поддержки функции почек

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** пациентов с низким риском развития бради и тахиаритмий

Гемодинамическая поддержка*

I. Инотропная терапия

Добутамин 20 мкг/кг/мин если:

Снижен СИ**
Есть признаки гипоперфузии тканей при адекватной инфузионной терапии и нормальном САД***

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** пациентов с низким риском развития бради и тахиаритмий
** сердечный индекс
*** среднее артериальное давление

Дополнительная терапия*

J. Кортикостероиды

НЕ ПРИМЕНЯТЬ при нормальных показателях гемодинамики
Гидрокортизон 200 мг/сут если гемодинамика нестабильна, несмотря на интенсивную терапию

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Дополнительная терапия*

K. Переливание компонентов крови

Эритромасса
Критический уровень Hb <70 г/л если:
Нет признаков гипоперфузии тканей
Отсутствуют признаки ишемии миокарда, продолжающейся кровопотери, тяжелой гипоксемии
Целевой уровень Hb – 70-90 г/л

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Дополнительная терапия*

K. Переливание компонентов крови

Свежезамороженная плазма
Не применяется для коррекции лабораторных показателей если:
Нет признаков кровотечения
Не планируется оперативное вмешательство

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Дополнительная терапия*

K. Переливание компонентов крови

Эритропоэтин
Не применяется

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Антитромбин
Не применяется

Дополнительная терапия*

Q. Контроль уровня глюкозы

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

Измерение каждые 2-4 часа
Инсулинотерапия показана если:
Уровень глюкозы >180 мг/дл (>10 ммоль/л)
Целевой уровень глюкозы – 180-110 мг/дл (10 – 6 ммоль/л)

Дополнительная терапия*

S. Терапия гидрокарбонатом натрия

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** острая почечная недостаточность

НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ для коррекции ацидоза (pH>7.15), вызванным увеличением содержания лактата

Дополнительная терапия*

T. Профилактика венозного тромбоза

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** острая почечная недостаточность

Низкомолекулярный гепарин
Компрессия нижних конечностей

Дополнительная терапия*

U. Профилактика стрессорных язв ЖКТ

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** острая почечная недостаточность

Обязательно для пациентов с риском развития стрессорых язв ЖКТ
H2 блокаторы
Ингибиторы протонной помпы

Дополнительная терапия*

V. Питание

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637
** острая почечная недостаточность

Оральное (энтеральное) питание предпочтительнее голодания или в/в введения глюкозы
В течении первой недели:
суточный калораж – 500 ккал
избегайте полного парентерального питания

Благодарю за внимание