Презентация, доклад на тему Регулирование гликемии – мультиорганный процесс

Регулирование гликемии – мультиорганный процесс

Центральная нервная система
Прием пищи и насыщение
Гормональная регуляция

Инсулинзависимые ткани (печень, мышцы, жировая ткань)
Захват и утилизация глюкозы и/з тканями (постпрандиальный процесс)
Продукция глюкозы печенью из гликогена (ранняя фаза голодания)
Продукция глюкозы печенью из аминокислот и жиров (глюконеогенез) – поздняя фаза голодания

Поджелудочная железа
-клетки: стимуляция секреции инсулина в ответ на прием пищи
-клетки: стимуляция секреции глюкагона при голодании

Пищеварительная система
Абсорбция глюкозы
Стимуляции секреции гормонов-инкретинов поступлением пищевых субстратов из ЖКТ

Flint A., et al. J. Clin. Invest. 1998; 101: 515-520; Unger R.H. N. Eng. J. Med. 1971; 285: 443-449;Mitrakou A., et al. Diabetes. 1990; 39: 1381-1390; Saltiel A.R., et al. Diabetes. 1996; 45: 1661-1669.

ФИЗИОЛОГИЯ СЕКРЕЦИИ ИНСУЛИНА В ТЕЧЕНИЕ 24 ЧАСОВ

Базальный инсулин

Базальная гликемия

Инсулин

Глюкоза

Завтрак

Обед

Ужин

Время дня

До 12.00

После 12.00

Физиологическая заместительная инсулинотерапия: назначение инсулина и титрация

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

СТАНДАРТЫ ВЕДЕНИЯ АДА

Для большинства больных цель лечения HbA1c < 7% и так близко к норме (6%) как это возможно без значительных гипогликемий
Менее строгий контроль гликемии возможен для:
- больных, склонных к тяжелым гипогликемиям - больных, у которых ожидается непродолжительная жизнь - очень юных детей и очень пожилых лиц - у лиц с комплексом сопутствующих болезней
Препрандиальная глюкоза < 6,1 ммоль/л
2-ч постпрандиальная глюкоза < 8 ммоль/л

СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ ДИАБЕТА

Стратегия лечения диабета (МОДУЛь)

М – Мониторинг
О – Образование
Д – Диета
У – Упражнения
Л – Лекарства

До и после

Один из первых больных, получивший лечение инсулином

Профили действия вводимых инсулинов

Концентрация инсулина в плазме

4-6 часов

6-8 часов

12-20 часов

Базальный инсулин

О чем следует информировать больного на момент установления диагноза

Различие между СД1 и СД2
Как лечить каждый тип (ПСС vs инсулин)
Факторы, которые повышают или снижают гликемию
Базисные представления о поведении гликемии
Роль питания и физ. активности, вред курения
Распознавание проблем лечения (в т.ч. острых) и «план действия» по устранению
Противопоказания у препаратов и частые побочные эффекты

Чему следует обучить больного на момент установления диагноза

Обучить использованию глюкометра
Обучить самоконтролю
Обучить или направить на обучение технике инъекций
Цели лечения для гликемии, A1c, АД, холестерина и триглицериодв
Плохое зрение/ навыки/ принятие решений

Представление о специфическиих моментах лечения на момент установления диагноза

Уровень A1c и его удаленность от целевого
Поспрандиальная гликемия
Другие патологические состояния и исходы, требующие приема других, кроме инсулина, препаратов
Больным может быть предложен выбор между режимами инъекций

Принципы диетотерапии диабета

Гликемичечкий контроль более важен, чем снижение веса
Снижение веса (5-10%) понижает гипергликемию, дислипидемию и гипертензию
Консультируйте больного с дипломированным диетологом
Индивидуализация плана питания
Умеренное ограничение калорий и углеводов в диете
Снижение насыщенных жиров
Физическая активностьть

РАСЧЕТ УГЛЕВОДОВ: ДВЕ ОСНОВНЫЕ ПОЗИЦИИ

Основной расчет углеводов - постоянство приема углеводов с каждым приемом пищи, в том числе и в «перекусах»
- некоторые больные находят это обременительным
Продвинутый расчет углеводов - доза инсулина точно соответствует планируемому приему углеводов - точность дозирования инсулина зависит от способности больного измерять порцию углеводов и представлений о содержании углеводов в порции еды

Подсчет углеводов Гибкий углеводный план

Позволяет рассчитывать дозу инсулина в зависимости от планируемой еды
Чем больше углеводов планируется потребить, тем больше доза инсулина
Последующий подбор направлен на регулирование текущего уровня гликемии
Требуется пре- и постпранидальное исследование гликемии
Обычное отношение – 1 ЕД инсулина на каждые 12 г углеводов
Используется и коррекция на снижение дозы (корректирующий фактор), например 1:2 или 1 ЕД на каждые 2 ммоль/л, превышающие целевой уровень

КОНЦЕПИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ:
БАЗАЛЬНОЕ+БОЛЮСНОЕ
ПОСТУПЛЕНИЕ

Базальное поступление (пролонгированный инсулин) - подавление продукции глюкозы печенью между приемами пищи - поступление инсулина должно быть практически постоянным - доза пролонгированного инсулина составляет 50% от суточной потребности
Болюсное поступление (короткий инсулин) - подавляет повышение гипергликемии после еды - быстрое повышение концентрации инсулина после введения с пиком через 1 час после введения - на каждый из основных приемов пищи вводится до 10-20% суточной его потребности

ИДЕАЛЬНЫЙ БОЛЮСНЫЙ (КОРОТКИЙ, ПРАНДИАЛЬНЫЙ) ИНСУЛИН

Предсказуемый профиль действия
Быстрое начало действия
Короткая продолжительность действия

Точная дозировка
Оптимальная динамика гликемии
Пониженный риск гипо (ночью и днем)

Желательные свойства

Преимущества

ТРАДИЦИОННЫЙ РЕЖИМ ДВУКРАТНОГО В СУТКИ ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА КОРОТКОГО+ПРОЛОНГИРОВАННОГО

Действие инсулина

НПХ

Простой

Завтрак

Ужин

Завтрак

Обед

РЕЖИМ МНОГОКРАТНЫХ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА В ТЕЧЕНИЕ СУТОК КОРОТКИЙ – ПЕРЕД ЗАВТРАКОМ И УЖИНОМ ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ – ПЕРЕД ЗАВТРАКОМ И ПЕРЕД СНОМ

Действие инсулина

НПХ

Простой

Завтр

Ужин

Завтрак

Обед

П/сн

Опция: традиционная терапия простым+пролонгированным инсулинами

Преимущества - Относительно простой режим (инъекции 2 р/д) - Покрывается потребность в инсулине большую часть суток
Недостатки - Не очень физиологично - Больше вероятность ночной гипогликемии на пике действия NPH - Больше вероятность тощаковой гипергликемиий гипергликемии

РЕЖИМ МНОГОКРАТНЫХ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА В ТЕЧЕНИЕ СУТОК КОРОТКИЙ – ПЕРЕД ЗАВТРАКОМ, ОБЕДОМ И УЖИНОМ ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ – ТОЛЬКО НА НОЧЬ

Действие инсулина

НПХ

Зв

Уж

Зв

Об

П/сн

НПХ

Простой

Действие инсулина

Простой

Зв

Уж

Зв

Об

П/сн

РЕЖИМ БАЗАЛЬНЫЙ/БОЛЮСНЫЙ
КОМБИНАЦИЯ БЫСТРО ДЕЙСТВУЮЩЕГО И ДЛИТЕЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩЕГО АНАЛОГОВ

Инсулин плазмы

Завтрак

Обед

Плдн

Ужин

Время

Опция: программа имитации физиологической секреции инсуина

Препарат инсулина покрывает суточную потребность в инсулине - показана при СД1 - показана при СД2 когда декомпенсирова диабет на фоне истощения бета-клеток
= на ранней стадии диабета: постпрандиальная гипергликемия вследствие потери первой фазы секреции инсулина = в дальнейшем: снижена вторая фаза секреции инсулина, что требует покрытия недостатки инсулина в течение всех суток
Компенсация инсулиновой недостаточности в течение суток имитирует нормальную секрецию инсулина

УСЛОВИЯ УСПЕШНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕСИФИЦИРОВАННОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

Обучение больного – непрерывно
Частое исследование гликемии в течение суток
Частые инъекции инсулина
Частый контакт с медицинским персоналом

ПОДБОР ДОЗЫ КОРОТКОГО ИНСУЛИНА ПЕРЕД ЕДОЙ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА НЕСКОЛЬКОИХ ФАКТОРАХ

ПОДБОР ДОЗЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ИНСУЛИНА (БАЗАЛЬНОГО)

Уровень гликемии перед едой – мониторирование обязательно
Оценивается поведение гликемии после еды
Подсчитывается количество принимаемых углеводов (например, 1 ЕД инсулина на 10, 25, 20 г углеводов)
Учитываются физические нагрузки

Подбор базируется, прежде всего, на уровне гликемии натощак
- при этом уровень гликемии перед сном должен находится в нужном диапазоне значений

ЧЕТЫРЕ ВОПРОСА ПЕРЕД ПРИЕМОМ ПИЩИ

Каков уровень гликемии?
Планируется ли прием большего или меньшего количества пищи, чем обычно?
Предстоит ли мне большая или меньшая, чем обычно физическая активность?
Что было ранее при этих обстоятельствах?

ОСТРАЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Исключите интеркуррентное заболевание: - инфекцию - инфаркт миокарда
Если инсулина во флаконе (картридже) «на донышке» - начните новый флакон (картридж). NB! Флакон (картридж) должны меняться ежемесячно, независимо от того, сколько в них осталось инсулина.
У тех, у кого плохое зрение, точность введения и техника введения инсулина должны контролироваться близкими или осуществляющими уход - желательно перевести на инсулиновые ручки.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В ДЕНЬ ОСТРОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Нельзя прекращать регулярного в течение дня исследования гликемии – может быть даже чаще, чем обычно.
Исследуйте в моче кетоновые тела
Не прекращается введение базального (пролонгированного) инсулина
Если невозможен прием пищи, то может понадобиться ректальное введение питательной жидкости
Короткий инсулин вводится каждые 3-4 часа
Критически важен частый контакт с врачом
Больной направляется в отделение неотложной терапии если:
если гликемия возрастает, несмотря на введение короткого инсулина - невозможно возмещение жидкости - нет возможности обеспечить уход - ухудшается психический статус

ПОРТАТИВНЫЕ АППАРАТЫ ДЛЯ НЕПРЕРВЫНОЙ И РЕГУЛИРУЕМОЙ ПОДАЧИ ИНСУЛИНА (ДОЗАТОРЫ ИНСУЛИНА, ИНСУЛИНОВЫЕ ПОМПЫ)

ПРАКТИЧЕСКИ НЕПРЕРЫВНОЕ (каждые 5 мин) ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛИКЕМИИ

Носимый аппарат

Подкожн. сенсор

Снятие данных компьютером

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ИНСУЛИН

Ингаляционное устройство
Препарат порошковый (1 мг и 3 мг)
Действие аналогично короткому инсулину
Обычно комбинируется с пролонгатом
Ограничено регулирование дозы
Требуется большая техническая поддержка

Расчет дозы инсулина в клинической практике

Правило третей - 2/3 суточной дозы назначается утром и 1/3 вечером - 2/3 составляет инсулин средней продолжительности действия (базальный) утренней и вечерней дозы
Метод равного распределения - 50% дозы – базальный инсулин
Суммарная доза инсулина -нетучным взрослым СД1 0,5-1,0 ЕД/кг - СД2 обычно более 1,0 ЕД/кг

Заключение

Цели инсулинотерапии - Наилучший уровень A1c (<7%), который при этом и безопасен - Предлагается такая программа лечения, которая позволяет больному самостоятельно поддерживать целевые значения - Инсулиновые ручки являются важными средствами инсулинотерапии, облегчающими больным лечение
Роль поликлинической службы - Определить кто нуждается в начале инсулинотерапии и когда - Учитывать доступные ресурсы лечения и координировать оказание помощи больным, нуждающимся в инсулинотерапии

Побочные эффекты инсулинотерапии

Гипогликемия – тахикардия, возбуждение, голод, дрожь, бледность, нарушение речи, потливость и кома
NB! Симптомы-предвестники гипогликемической комы устраняют бета-блокаторы, что чревато неожиданным развитием комы
Аллергия к инсулину
Образование инсулин-нейтрализующих антител к животным инсулинам и развитие инсулинорезистентности (не актуально на сегодня!)
Отказ больного диабетом от свиного инсулина может быть обусловлен религиозными мотивами

Взаимодействие инсулина с другими препаратами

Снижают действие инсулина – пероральные контрацептивы, кортикостероиды, дилтиазем, добутамин, адреналин, тиазидовные диуретики и тироидные гормоны
Усиливают действие инсулина – алкоголь, бета-блокаторы, ингибиторы МАО и салицилаты
Среди препаратов нетрадиционной медицины повышают риск гипогликемии – чеснок, корень женьшеня, корень одуванчика, сельдерей, ягоды можжевельника

Расчет суммарной суточной дозы инсулина в сутки

Детям старше 6 лет и взрослым – 0,5-1,0 ЕД на кг веса в сутки
В пубертатном возрасте, в период роста – 0,8-1,2 ЕД на кг веса в сутки
При ХПН потребность в инсулине снижается:
- при клиренсе креатинина 10-50 мл/мин необходимо 75% от суточной нормы
- при клиренсе креатинина 10-50 мл/мин необходимо 25-50% от суточной нормы
Во время гемодиализа или перитонеального диализа инсулин не удаляется из крови, так как молекула инсулина крупная (6000 дальтон)

Человеческий инсулин и аналоги инсулина

Профиль действия любого инсулина может отличаться у разных больных или меняется у одного и того же пациента. Указанные интервалы являются ориентировочными.

Когда водят короткий инсулин больные?

File name/location

0%

100%

% больных

до еды

после еды

Роль рационального питания в терапии ожирения

Содержание жиров в пище

Соотношение белков, жиров и углеводов

Обычное питание

Рекомендуемое питание

20%

БЕЛКИ

20%

< 30%

50%

жиры

углеводы

40%

40%

Высокое содержание жиров в пище
способствует прибавке массы тела

Энергетическая ценность

Характеристика жирной пищи
Более вкусная
Не требует тщательного пережевывания
Медленно дает чувство насыщения

Ж И Р Ы
9 ккал/г

БЕЛКИ И УГЛЕВОДЫ
4 ккал/г

Лечение ожирения
как хронического заболевания

Ожирение - хроническая болезнь обмена веществ,
которую нельзя излечить

Лечение ожирения следует проводить пожизненно

Залог успеха - хорошая и длительно поддерживаемая комплаентность

Факторы, повышающие комплаентность больных:
простота и понятность рекомендаций
малое число и неперегруженность рекомендаций
минимальная ломка жизненного стереотипа пациента
(по возможности, учет привычек и особенностей жизни)
хорошее самочувствие
минимальные дополнительные затраты

Цель лечения ожирения должна быть реальной

ДА - умеренному уменьшению массы тела (на 5-10%) в год

НЕТ - стремлению к достижению идеальной массы тела

Оценка результатов терапии

отсутствие дальнейшей прибавки массы тела - удовлетворительно

уменьшение массы тела на > 5%
и поддержание на этом уровне - хорошо

уменьшение массы тела на > 10%
и поддержание на этом уровне - отлично (!)

Роль жиров в возникновении ожирения

1. Исследования более 200 000 лиц с лишним весом показали:

чем больше % жиров в пище, тем больше масса тела (!)

2. Жиры способствуют перееданию:
в процессе эволюции человек стал предрасположен к избыточному
потреблению пищи с большим содержанием жира
калории из жиров легче откладываются “про запас“, чем из углеводов
наличие “скрытых“ жиров

3. Почему жиры способствуют перееданию?
высокая калорическая плотность жиров
жиры вызывают более слабое чувство насыщения
жиры придают пище более приятный вкус

Соотношение белков, жиров и углеводов

Обычное питание

Рекомендуемое питание

Белки
15-20%

Белки
15-20%

Жиры
40%

Жиры
< 30%

Углеводы
40-45%

Углеводы
> 55%

Жиры

Животные жиры
- сливочное и топленое масло, сало, жирное мясо, птица, рыба,
колбасы, молочные продукты
- содержат насыщенные жирные кислоты, холестерин

Растительные жиры
- растительные масла, оливки, орехи, семечки
- содержат преимущественно ненасыщенные жирные кислоты
- не повышают уровень холестерина в крови

Рекомендации:
- избегать не только «явные», но и “скрытых“ жиров
- заменить большую часть животных жиров растительными

Углеводы

1. Неусвояемые (клетчатка)
- не всасываются в кишечнике, не влияют на массу тела, дают сытость
(овощи, зелень, фрукты, ягоды, крупы, мука грубого помола)

2. Усвояемые
а) быстроусвояемые (простые сахара)
- быстро всасываются в кровь
(сахар, мед, кондитерские изделия, варенье, соки, сладкие напитки, фрукты
и ягоды, жидкие молочные продукты)

б) медленноусвояемые (сложный углевод - крахмал)
- всасывается медленнее
(изделия из злаков - мука, хлеб, макаронные изделия, крупы, кукуруза;
картофель)

Рекомендации:
- отдавать предпочтение медленноусвояемым углеводам
- овощи - 3-4 раза в день

Белки

1. Животные белки:
- мясо, рыба, молочные продукты, яичный белок
- содержат незаменимые аминокислоты

2. Растительные белки
- соя, фасоль, горох, грибы, злаки
- содержат много клетчатки

Суточная потребность в белках
1.5 г/кг веса

Рекомендации:
- заменить некоторое количество животных белков на растительные,
а из животных отдавать предпочтение морепродуктам

Увеличить потребление низкокалорийных
продуктов

“Полезные продукты“:


Продукты, содержащие много воды -
наполняют желудок, но не прибавляют вес:

- минеральная вода
- кофе и чай (без сахара)
- все виды зелени и овощей (кроме картофеля и бобовых)

Наполовину уменьшить потребление
продуктов средней калорийности

“Пригодные продукты“:

1) Продукты, содержащие мало жира
и много белка
- нежирная рыба - нежирное мясо
- нежирная вареная колбаса
- молоко, творог, кефир (лучше обезжиренные)
- нежирные сорта сыра

2) Продукты, богатые крахмалом
и клетчаткой
- картофель - все сорта хлеба
- каши - макаронные изделия
- бобовые - фрукты и ягоды
(кроме сухофруктов и оливок)

1/ 2

Исключить высококалорийные продукты

“Вредные продукты“:

1) Содержащие много жира или легкоусвояемые углеводы:
- растительное и сливочное масло, маргарин, майонез
- орехи, семечки, оливки
- жирная рыба
- жирное мясо и колбаса
- жирная птица
- копчености, консервы (особенно в масле)
- сливки, сметана
- жирные сорта сыра (>30% жира - голландский, эмментальский)
- сахар и сахаросодержащие сладости
- “диабетические“ конфеты, шоколад, торты и джемы

2) Алкогольные напитки

Принципы рационального питания: резюме

1. Основное мероприятие - ограничение калорийности

2. Гипокалорийность за счет ограничения жиров, а не углеводов

3. Ограничение углеводов - только в особых случаях

4. Отрицательное отношение к резким ограничениям калорийности
- не помогают изменить стереотип питания на длительное время
- не учитывают пищевого стереотипа пациента
- низкая комплаентность
- способствуют компенсаторному снижению скорости основного обмена
и, следовательно, быстрой повторной прибавке массы тела

5. Витаминопрофилактика на усмотрение врача

Дневники питания

1. Запись всей съеденной пищи с указанием количества

2. Дневник питания:
- помогает оценить пищевые привычки пациента
- помогает сформировать у больного осознанное
отношение к изменению питания
- помогает проводить коррекцию в случае неуспеха мероприятий
по снижению массы тела

3. Низкие показатели калорийности в дневниках питания
могут быть получены по следующим причинам:
- пациенты сознательно и бессознательно приуменьшают количество
и качество съеденной пищи
- отсутствие у врача опыта работы с дневниками и навыков по подсчету
калорийности

НОВЫЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СД2 HbA1c – кардинальный критерий

НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА УРОВНЕ А1С

Стартовое сахароснижающее лечение СД2

Цели лечения СД 2 типа

Вчера: устранение симптомов гипергликемии
Сегодня: предотвращение, замедление, приостановка развития хронических осложнений

Когда комбинация двух препаратов не позволяет достичь цели лечения, то:

Если А1С < 7,5% - следует назначить третий ТСС или базальный инсулин
Если А1С > 9,5% - назначается инсулинотерапия

ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ СД2

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ СД2

Снижение риска развития
Макрососудистых осложнений
Микрососудистых осложнений

Улучшение
– Секреции инсулина и инсулинорезистентности
– Профиля безопасности
– Снижение риска гипогликемии
– Не отмечается увеличение массы тела
– Отсутствие других клинически значимых побочных эффектов

Направленные на коррекцию гипергликемии
– Тощаковой и постпрандиальной – Устойчивый постоянный контроль гликемии

ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ СД2

Неадекватный контроль постпрандиальной гликемии
Увеличение массы тела
Повышенный риск гипогликемии
Специфические противопоказания
Прогрессирующая потеря функции β-клеток

Годы с момента диагноза

Начало

Диагноз

Амилин
(Прамлинтид)

Аналоги ГПП-1 и
ингибиторы ДПП-4

Инсулин

Ингаляц. инсулин

Комбинация ПСС

Мононетер. ПСС

Диета и физические упражнения

Предиабет

СД2

СД2: парадигма лечения

Секреторная дисфункция бета-клеток у больных СД2

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СД2

Инсулин резистентность

Время (годы)

Гликемия (мг%)

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СД2

Инсулин резистентность

Функция бета-клеток

Время (годы)

Гликемия (мг%)

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СД2

Постпрандиальная гликемия

Инсулин резистентность

Функция бета-клеток

Время (годы)

Гликемия (мг%)

Постпрандиальная гликемия

Инсулин резистентность

Функция бета-клеток

Время (годы)

Гликемия (мг%)

Тощаковая гликемия

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СД2

Гипергликемия

Гипертензия
Курение

Гипертензия
Курение

Гипертензия
Курение

Гипертензия
Курение
Дислипидемия
Состояние системы свертывания

Глюкоза

Жировая ткань

Кишечник

Желудок

Печень

Сульфаниламиды и меглитиниды стимулируют секрекцию инсулина

Тиазолидиндионы снижают инсулинорезистеность и улучшают функцию бета-клеток

Бигуаниды снижают продукцию глюкозы печенью

Мышцы

Подж. железа

Инсулин

Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl. 1):S32–S40. Nattrass M & Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13:309–329.

Ингибиторы α-глюкозидазы

Основные механизмы действия пероральных сахароснижающих препаратов

Секреция интестинального ГПП-1

ГПП-1
неактивный
(> 80% пула)

ГПП-1 активный

Смешанное питание

ДПП-4

t1/2 = 1 to 2 min

Повышение секреции инсулина
Повышение пролиферкции b-клеток
Снижение апоптоза b- клеток
Снижение секреции глюкагона

Снижение опорожнения желудка, аппетита и
секреции глюкагона

Секреция ГПП-1 и действие ДПП-4

Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.

Бигуаниды

Бигуаниды снижают продукцию глюкозы печенью и повышают утилизацию глюкозы периферическими инсулинзависимыми тканями.
Эффективность
Снижают уровень тощаковой гликемии на 3.3-3.9 ммоль/л
Снижают А1C на 1.0-2.0%
Другие эффекты
Понос и дискомфорт в животе
Молочнокислый ацидоз при неправильном назначении
Незначительно снижают Х-ЛПНП и триглицериды крови
Не обладают специфическим действием на АД
Не приводят к прибавке веса, даже вызывают небольшую потерю веса
Противопоказаны больным с нарушенной функцией почек (Креатинин > 1.4 мг% для женщин и 1.5 мг% для мужчин)
Препараты этого класса: метформин (сиофор)

Перекрестные и противоположные эффекты ГПП-1 и ГИП

Сульфаниламиды

Усиливают секрецию эндогенного инсулина
Эффективность
Снижают тощаковую гликемию на 3.3-3.9 ммоль/л
Снижают A1C на 1.0-2.0%
Другие эффекты
Гипогликемия
Прибавка в весе
Не влияют на липиды плазмы или АД
Обычно самые дешевые сахароснижающие препараты
Препараты: глибенкламид (манинил), диабетон МВ

Меглитиниды

Стимулируют секрецию инсулина (быстро и непродолжительно) в
Эффективность
Снижают пик постпрандиальной гликемии
Снижают глюкозу плазмы на 3.3-3.9 ммоль/л
Снижают A1C на 1.0-2.0%
Другие эффекты
Гипогликемия (хотя и менее выражена, чем на фоне лечения сульфаниламидами)
Прибавка в весе
Не влияют на липиды плазмы
Безопасны при более высоком уровне креатинина, чем сульфаниламиды
Препараты: репаглинид (новонорм), натеглинид (старликс)

Тиазолидинедионы

Снижают инсулинорезистентность, повышая чувствительность мышц и жировых клеток к инсулину. Подавляют также продукцию глюкозы печенью.
Эффективность
Снижают уровень тощаковой гликемии на ~ 1,9-2,2 ммоль/л
Снижают A1C ~ 0,5-1,0%
6 недель for maximum effect

Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Блокируют ферменты, которые переваривают углеводы в тонкой
Эффективность
Снижают пик постпрандиальной гликемии на 2.2-2.8 ммоль/л
Снижают сахар натощак на 1.4-1.7 ммоль/л
Снижают A1C на 0.5-1.0%
Другие эффекты
Вздутие живота и дискомфорт в животе
Не влияют на липиды или АД
Не вызывают прибавку в весе
Противопоказаны больным с воспалительными заболеваниями толстой кишки и циррозе
Препараты: акарбоза

Основные классы препаратов

1. Препараты, которые повышают чувствительность организма к инсулину и/или влияют на продукцию глюкозы печенью

2. Препараты, которые стимулирую секрецию инсулина

3. Препараты, которые замедляют всасывание углеводов

Тиазолидинедионы Бигуаниды


Сульфаниламиды
Меглитиниды


Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Комбинированная терапия СД2

Бигуаниды

Сулфаниламиды

Комбинированная терапия СД2 «два в одном»

Сулфаниламид + Бигуанид


Тиазолидинедион + Бигуанид

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА - НЕУКЛОННО ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Современная парадигма инсулинотерапии СД2

Инсулин назначается при выраженных симптомах диабета или в случае диабетической комы
Инсулин добавляется к ТСС в случае их недостаточной эффективности на максимальных дозах:
- добавление базального инсулина экономически более выгодно, чем третьего ССП
- добавление базального инсулина больных с субкомпенсированным диабетом, получающим 2 ТСС, снижает A1c примерно на 1,5%
Инсулин показан беременным, при хирургических вмешательствах, болезнях печени или почек, аллергии на пероральные препараты

Возможные варианты лечения инсулином СД2

Диагноз СД2

«Традиционная» 24-часовая инсулинизация
2 р/д премикс инсулин
Раздельное введение пролонгированного и простого инсулинов 2 р/д

Полная имитация физиологической секреции инсулина
Длительно действующий инсулин
Короткий инсулин перед едой

Показания к назначению инсулина

Высокая гипергликемия при поступлении
Гипергликемия, несмотря на высокие дозы пероральных препаратов
Декомпенсация - острая травма, стресс, инфекция - выраженная гипергликемия с кетонемией и/или кетонурией - неконтролируемое снижение веса - применение диабетогенных препаратов (кортикостероиды, например)
Операция
Беременность
Болезни печени или почек
Аллергия и др. серьезные побочные эффекты на ПСП

Клиническая инерция: не назначается лечение, когда необходимо

Процент больных, которым меняется лечение при А1с>8%

Инсулин назначается больным в среднем, когда:
A1c > 8% в течение 5 лет
A1c 7-8% в течение 10 лет

Диета

СА

МТФ

Комбинация

% больных

Препятствия назначению инсулина

Сопротивление больных
- комплаенс - боязнь рубцов - проблемы инъекций, боль и т.п.
Сопротивление врача - недостаток ресурсов - время на планирование/контроль интенсивного режима
Выдуманные и реальные побочные эффекты - прибавка веса - гипогликемия
Оптимальный контроль гликемии требует многократных ежедневных инъекций

Препятствия инсулинотерапии: сопротивление среди больных СД1 и СД2

Все больные

Больные с высокой степенью страха*

Больные %

Больные %

Тревожатся частыми инъекциями

Избегают инъекций
из-за
страха

Высокая
боязнь
инъекций

Тревожатся частыми инъекциями

Высокая
боязнь
инъекций

* Степень страха более 3 баллов

Инсулинотерапия СД2: преодоление препятствий

Ставьте реалистические цели
Обучайте больных и их «группу поддержки»
Разумная поддержка окружения
Использование готовых смесей инсулина
Дизайн инсулинотерапии, соответствующий физиологии регуляции
Тщательный баланс между питанием, активностью и инсулином
Инъекционные устройства - Пены - Инжекторы - Для слабовидящих

Оценка вариантов возможной модификации лечения при неадекватности назначения двух препаратов

Добавление третьего препарата
Экзенатид
Базальный инсулин
Готовая смесь инсулинов
Инсулин перед едой

Оценка инсулинотерапии Дизайн лечения

Минимизировать изменение в стиле жизни, чтобы назначить фиксированные дозы
или…
Максимизировать гибкость режима лечения, чтобы практически исключить ограничения в стиле жизни - минимизровать вариабильность абсорбции инсулина - максимизировать адекватность расчета дозы инсулина в зависимости от расчета углеводов - максимизировать адекватность колебания гликемии, подбирая дозу инсулина в зависимости от уровня гликемии и физической активности

Опция: введение длительно действующего инсулина перед сном

Продолжить лечение таблетированными препаратами в прежних дозах (возможно, временно уменьшить)
Добавить однократно вечером инсулин в дозе 10 -14 ЕД
- средней длительности (NPH) перед сном - микст 70/30 перед вечерним приемом пищи
Титрация дозы по тощаковой гликемии: - повышается на 2 ЕД, если 6-7 ммоль/л - повышается на 4 ЕД, если 7-8 ммоль/л - повышается на 6 ЕД, если более 8 ммоль/л
Цель лечения – тощаковая гликемия менее 6,1 ммоль/л, если это безопасно

Добавление базального инсулина к ПТСС снижает уровень A1c дополнительно

Лечение до цели

НО 43% больных не достигли цели (A1c<7%) к концу лечения

Цель

Недели лечения

Средний
уровень
A1c (%)

Инсулин добавляемый к антидиабетической терапии СД2: подбор препаратов

Анализируется - характер декомпенсации: препрандиальная vs постпрандиальная - риск и следствия гипогликемии - степень инсулинорезистентности
Оценивается совместимость комбинации препаратов
Выбирается начало программы инсулинотерапии: степень базальной и/или болюсной потребности
Оценивается целесообразность продолжения ПСС: вначале секретагогов, а затем снижающих инсулинорезистентность

Заключение

Цели инсулинотерапии - Наилучший уровень A1c (<7%), который при этом и безопасен - Предлагается такая программа лечения, которая позволяет больному самостоятельно поддерживать целевые значения - Инсулиновые ручки являются важными средствами инсуинотерапии, облегчающими больным лечение
Роль поликлинической службы - Определить кто нуждается в начале инсулинотерапии и когда - Учитывать доступные ресурсы лечения и координировать оказание помощи больным, нуждающимся в инсулинотерапии

Контроль диабета не сводится только к контролю гликемии

Контроль глюкозы

Контроль липидов

‘Контроль курения'

Контроль гипертензии

Контроль
диабета