Презентация на тему а тему: Мониторинг в интенсивной терапии

опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, 

во время анестезии и интенсивной терапии.
Мониторинг проводят с целью контроля:
   - за функциями больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.);
   - лечебных действий (контроль нейромышечного блока);
   - окружающей среды  (газового состава вдыхаемой смеси);
   - работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.). 
        

непрерывный контроль за параметрами;
   - непрерывный контроль с сигнализацией

при выходе параметра за установленные пределы;
   - то же +  подсказка  решения;
   - то же  +  проведение мер по нормализации функции.
 
  Актуальность мониторинга обусловлена:
   - постоянно возрастающей сложностью и длительностью хирургических вмешательств;
   - увеличением тяжести функциональных расстройств у больных;
   - усложнением технических средств, используемых в критической медицине.

тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания;
  

- более правильная  тактика интенсивной терапии и более высокая эффективность лечения.
        
Показания для мониторинга:
   1)минимального -
   - обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии;
   2) углубленного (с использованием неинвазивных и инвазивных методов) -
   - при значительных нарушениях функций организма, особенно при развитии у больного полиорганной недостаточности;
   3)профилактического -
   - при риске развития критического состояния. 

выявление аритмий сердца, к которым больные ОАРИТ предрасположены, и

ишемии миокарда посредством использования электрокардиографии.  
Аритмии сердца можно выявить по зубцу Р и комплексу ORS ЭКГ в отведениях VI и  II стандартного биполярного отведения от конечностей или их модификаций. Микропроцессорные ЭКГ-мониторы могут автоматически регистрировать нарушения ритма, но нужна хорошая морфология зубца Р и комплекса ORS.
Ишемию миокарда можно выявить по депрессии отрезка ST ЭКГ:
   - в отведении V5 или одной из ее модификаций - ишемия перегородки левой боковой стенки;
   - биполярное отведение II от конечностей  - ишемия нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии.
         Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса. Горизонтальная депрессия имеет большее значение, чем его девиация.   
        

или инвазивно);
   - длительной пальцевой плетизмографии;
   - измерения ЦВД

в сочетании с объемными нагрузочными пробами  (информация о сосудистым наполнении);
   - определения давления в легочной артерии и давления заклинивания с помощью флотирующего катетера легочной артерии - более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, а также  может служить мерой преднагрузки левого желудочка;
   - определение сердечного выброса посредством термистера (термодилюционная методика), методом Фика (СВ=VO2/ (a-v)CO2), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография);
   - интегральной реографии тела  по М. И. Тищенко (определение показателей центральной гемодинамики).

- SpO2
Неинвазивное артериальное давление
Температура
Инвазивное давление крови
Базовые функции:
Графические и табличные

тренды
Объединение в проводную сеть
Работа от сети переменного тока и аккумуляторной батареи
   

доз лекарственных препаратов
Расчет параметров гемодинамики и вентиляции
Получение данных с

наркозных и ИВЛ аппаратов
Подключение в беспроводную сеть
Модульные параметры:
Сердечный выброс – CO
Непрерывный сердечный выброс – PICCO
Непрерывное неинвазивное артериальное давление – CNAP
Электроэнцефалография – EEG
Биспектральный индекс EEG – BIS
Нейромышечная проводимость – NMT/TOF
Транскутанные газы – TpO2 / TpCO2
Анализ анестезиологических газов – SCIO    

выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы целесообразно применять дополнительные объективные

методы оценки сердечного выброса (СВ) и тех факторов, которые его определяют: преднагрузки, сократимости миокарда, постнагрузки, ЧСС и состояния клапанного аппарата сердца. В большинстве случаев для этого осуществляют препульмональную (с использованием катетеризации легочной артерии) и транспульмональную (катетеризация бедренной артерии) термодилюцию.

Катетер Сван-Ганца позволяет проводить прямое постоянное измерение ЦВД и давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), косвенно отражающего преднагрузку левых отделов сердца. Кроме того, катетер Сван-Ганца может быть использован для измерения (СВ) по методу болюсной термодилюции. При этом введение в правое предсердие определенного количества раствора, температура которого меньше температуры крови больного, изменяет температуру крови, контактирующей с термистором в легочной артерии. Степень изменения обратно пропорциональна СВ. Изменение температуры незначительно при высоком СВ и резко выражено, если СВ низок. Графическое отображение зависимости изменений температуры от времени представляет собой кривую термодилюции. СВ определяют с помощью компьютерной программы, которая интегрирует площадь под кривой термодилюции [Морган Д.Э., Михаил М.С., 1998].

значений Гемодинами (Гемо): ЧСС - Текущее значение ЧСС АД M -Текущее

значение среднего артериального давления АД D - Текущее значение диастолического артериального давления АД S - Текущее значение систолического артериального давления ДЛА M - Текущее значение среднего давления в легочной артерии ДЗ - Последнее ищмеренное давление заклинивания в легочныйх капиллярах ЦВД - Текущее значение центрального венозного давления СВ - Последнее измеренное значение сердечного выброса Вес - Вес пациента Рост - Рост пациента
Классический сердечный выброс Вычисляемые параметры

Монитор автоматически вычисляет нижеперчисленные параметры (еденицы измереия обозначены в скобках): ППТ - Площаль поверхности тела (м²) СИ - Пульсирующий сердечный выброс (литр/мин/м²) НСИ - Непрерывный сердечный выброс (литр/мин/м²) УО - Ударный объем (мл) УОИ - Индекс ударного объема (мл/м²) ССС - Системное сосудистое сопротивление (динхс/см-5) СССИ - Индекс системного сосудистого сопротивления (динхс/см-5/м²)

манжете АД
Автоматическое переключение пальца через 30 мин.
Полностью автоматическая технология

не требует вмешательства пользователя – авто калибровка, авто переключение, авто чувствительность, автоперекалибровка

инвазивным артериальным давлением и пригодная для интерпретации
Неинвазивность методики снижает

риск инфицирования
Простота использования – персоналу требуется минимум обучения
Процедуру подключения может быть выполнена сестрой
Совместимость с ранее установленными мониторами (Delta, Delta XL)

и гемодинамическим мониторингом
Реанимация
Поддержка необходимого уровня включенности сознания (седация)
Адекватное использование

седативных препаратов и миорелаксантов

Анестезиология
Прямой контроль активности мозга
Контроль глубины наркоза
Снижение вероятности пробуждения пациента
Адекватное использование анестетиков и миорелаксантов

качества доставки
O2 в клетки
  Измерение чувствительно
к толщине кожного покрова
  Эффективно

используется
только у новорожденных

LidCO и Edwards Lifesciences на основе инвазивного измерения АД.

Ценность метода ограничена при аневризмах аорты, внутриаортальной баллонной контрпульсации и клапанной патологии. В ходе измерений возможна повторная калибровка показателей (3-4 раза в сутки) с помощью транспульмональной термодилюции (методика PiCCO) или введения литиевого индикатора (методика LidCO).

PTV (Pulmonary Thermal Volume) – легочный термальный объем; BSA

– площадь поверхности тела;
BW (Body Weight) – масса тела;
GEDV (Global End-Diastolic Volume) – глобальный конечно-диастолический объем;
SV (Stroke Volume) – ударный объем правого желудочка;
SVmax и PPmax – максимальные значения УО и ПД за 30 секунд;
SVmin и PPmin – минимальные значения УО и ПД за 30 секунд;
SVmean и PPmean – средние значения УО и ПД за 30 секунд;
EVLW (Extravascular Lung Water) – внесосудистая вода легких;
PBV (Pulmonary Blood Volume) – легочной объем крови;
CIpa – сердечный индекс, рассчитанный при анализе термодилюционной кривой в легочной артерии;
MTtTDpa – среднее время прохождения термоиндикатора от точки его введения до кончика катетера Сван-Ганца;
DStTDpa – время экспоненциального убывания пульмональной термодилюционной кривой;
RVEDV – конечно-диастолический объем правого желудочка;
RHEDV – конечно-диастолический объем правого сердца;
LHEDV – конечно-диастолический объем левого сердца.

данным  капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови.

При ИВЛ дополнительно определяют давление в системе "аппарат ИВЛ-больной" и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2).
Клинические признаки нарушения дыхания: частое (более 24-30 в мин для взрослых) поверхностное дыхание, участие в дыхании дополнительных мышц  (грудинно-ключично-сосцевидных, абдоминальных и др., что проявляется  втягиванием  межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа, вынужденным полусидячим положением), потливостью, цианозом, изменением пульса (сначала учащением, а затем может быть аритмия) и АД (повышение, а при выраженной гипоксии - снижение), изменением сознания от эйфории до комы.

(увеличение концентрации СО2 в конечно-выдыхаемом воздухе - FetCO2FetCO2

4,9 об%), неравномерность вентиляции (угол наклона альвеолярного плато капнограммы - 5 градусов). При ИВЛ, если отсутствует капнограф, объем вентиляции контролируется по минутному объему дыхания (Vист.), измеряемому с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на пути выдоха. Кроме этого осуществляется контроль за минутным вдыхаемом объемом (Vаппар.), который необходим для расчета концентрации О2 во вдыхаемой смеси и определения герметичности системы "аппарат ИВЛ-больной". Герметичность контролируется также по давлению в системе "аппарат-больной", измеряемом посредством монавакууметра. > 6.4 об%), гипервентиляцию (
Пульсоксиметрия позволяет своевременно выявить нарушение оксигенации в легких, гипоксемию (SaO2 < 94%). Кроме того, на основании характера  плетизмограммы можно судить о состоянии микроциркуляции и сердечном выбросе.
Дополнительное исследование газов крови позволяет оценить степень нарушения газообмена в легких (по величине альвеоло-артериального градиента напряжения кислорода - (А-а)Ро2).
Некоторые мониторы позволяют во время ИВЛ оценивать биомеханику дыхания на основании величины податливости легких и грудной клетки (С, в норме 60-100 мл) и сопротивления (резистентности) дыхательных путей  (R, в норме 2-3 см/         ).

по шкале Глазго (на основании реакции открывания глаз, двигательного

и словесного ответов на возрастающий по силе стимул - 15 баллов - норма, 3 балла - смерть мозга). Кроме этого определяют внутричерепное давление и мозговой кровоток (например, с помощью транскраниального доплеровского монитора).

определения почасового диуреза. который в норме составляет > 0,5

мл/кг ч