Слайд 2
Острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах развивается вследствие
эмболии артерий или тромбозов брыжеечных артерий и вен.
Верхняя
брыжеечная артерия - 90 %
Нижняя брыжеечная артерия - 10 % (компенсация кровотока в левой половине ободочной кишки вследствие хороших коллатеральных связей сосудов с системами верхней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий)
Слайд 3
Классификация:
Окклюзионные нарушения:
1) эмболия мезентериальных
артерий;
2) тромбоз артерий;
3) тромбоз вен;
4) прикрытие устьев артерий со стороны аорты вследствие ее атеросклероза и тромбоза;
5) окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты;
6) сдавление (прорастание) сосудов опухолями;
7) перевязка сосудов.
Слайд 4
Неокклюзионные нарушения:
1) неполной окклюзии артерий;
2) ангиоспазма;
3) падения сердечного выброса и централизации гемодинамики
Слайд 5
Этиология
1) Эмболия брыжеечных артерий
- атеросклероз (внутрисердечные
тромботические массы, которые у больных с атеросклерозом чаще находятся
в левом желудочке сердца или аорте)
- инфаркт миокарда(в левом ушке, левом предсердии, на створках митрального клапана)
- ревматические пороки сердца
- гипертоническая болезнь.
Слайд 6
Реже : - узелковый периартериит
- васкулиты
- эндартерииты
- рак
Крайне
редко: - тромбированная аневризма брюшной аорты
-тромбоз легочных вен
- флеботромбозы
различной локализации.
* Мобилизация тромбов происходит при повышении силы сердечных сокращений, перепадах артериального давления, частичном лизисе и фрагментации тромботических масс, особенно на фоне гипокоагуляции крови.
Слайд 7
2) Тромбоз брыжеечных вен
-воспалительные / гнойные процессы в
брюшной полости( абсцесс, острый панкреатит, некроз поджелудочной железы, перитонит,
сепсис)
Слайд 8
Факторы риска
- цирроз печени
- портальная гипертензия
- болезнь
Крона / неспецифический язвенный колит
- травмы брюшной полости
- недавно
перенесенные оперативные вмешательства
- злокачественные новообразования (гиперкоагуляционный синдром+ обезвоживание организма+ химиотерапия+ повреждение сосудов метастазами+ экстравазальное компрессионное сдавление опухолью)
- Лекарственные препараты (сердечные гликозиды, вазопрессоры, диуретикм, химиотерапия, оральные контрацептивы, эстроген содержащие препараты)
- беременные женщины
- курильщики с длительным стажем
Слайд 9
Стадии болезни
1. Ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе)
*обратимо*
2. Инфаркта кишечника (ишемия кишечной стенки > 3х часов
3.
Перитонита
Слайд 10
Классификация по течению заболевания
С компенсацией мезентариального кровотока -
наблюдается полное восстоновление функции кишечника.
С субкомпенсацией мезентариального кровотока
- жизнеспособность кишечника поддерживается за счёт коллатералей.
С декомпенсацией мезентариального кровотока - происходит инфаркт кишечника.
Слайд 11
Клиника
БОЛЬ :
очень интенсивная
схваткообразный характер
плохо купируется
наркотическими анальгетиками.
неопределенной локализации
иррадиирует во все отделы живота
(реже больные могут указать на боль в эпигастрии, околопупочной области.)
Слайд 12
ТОШНОТА, РВОТА :
В начале - однократная рефлекторная
рвота желудочным содержимым.
Далее рвота становится постоянной, цвета кофейной
гущи с неприятным гнилостным запахом
Слайд 13
СИМПТОМ ИШЕМИЧЕСКОГО ОПОРОЖНЕНИЯ КИШЕЧНИКА(В. С. Савельев и И.
В. Спиридонов,1979 г.):
В начале 1-2-кратный жидкий стул, тенезмы.
*При развитии инфаркта кишечника: кровь в кале по типу «малинового желе» /кровяные сгустки.
Слайд 14
- симптомы интоксикации
- вынужденное положение больного
- влажный кожный
покров
- Язык и внутренняя поверхность щек быстро становятся сухими(
в стадии перитонита на них появляется грязно-серый налет с буроватым оттенком. Возникает тягостное чувство жажды.)
-температура тела до 38–39°С.
- учащенный пульс, слабые сердечные тоны
Слайд 15
Физикальное исследование:
абдоминальная пальпация : живот почти всегда мягкий,
малоболезненный, принимает участие в акте дыхания, что не соответствует
жалобам пациентов на сильную абдоминальную боль.
Аускультация живота: ослабление кишечных шумов/полное отсутствие перистальтики. *Иногда выслушивается систолический шум в эпигастральной области, обусловленный сужением верхней брыжеечной артерии.
На фоне перитонита появляются вздутие живота, симптомы мышечного напряжения и симптома Щеткина–Блюмберга.
При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке нередко обнаруживают кровь.
Слайд 16
Окклюзия I сегмента верхней брыжеечной артерии:
тотальное ишемическое поражение
тонкой кишки+ слепая /вся правую половину толстой кишки (50%
случаев).
* Кровообращение сохраняется лишь в небольшом отрезке тощей кишки у связки Трейтца*
Наиболее глубокие деструктивные изменения развиваются в терминальном отделе тонкой и в слепой кишках.
Слайд 17
Окклюзия II сегмента ствола верхней брыжеечной артерии
Ишемия терминальной части тощей и всей подвздошной кишки.
Редко развивается некроз слепой и восходящей толстой кишки.
Жизнеспособным остается участок тощей кишки длиной около 1-2 м, что вполне достаточно для функции пищеварения.
Слайд 18
Окклюзия III сегмента артерии
Кровообращение в кишечнике
склонно к компенсации и в случае развития инфаркта поражается
только подвздошная кишка.
Сочетание острой окклюзии I сегмента верхней брыжеечной артерии с облитерацией устья нижней брыжеечной артерии приводит к развитию тотального поражения тонкого и толстого кишечника
Слайд 19
Дифференциальная диагностика:
механическая кишечная непроходимость
прободная язва желудка и двеннадцатиперстной
кишки
острый панкреатит
острый холецистит
острый аппендицит
Слайд 20
Диагностика
Рентген: раздутые петли кишечника с горизонтальным уровнем жидкости
(признаки кишечной непроходимости). Рентгенография распознаёт кишечную непроходимость
УЗИ
КТ
Слайд 21
УЗИ - выявляет признаки кишечной непроходимости, свободную жидкость
в брюшной полости.
Главное назначение - это исключить другую
патологию брюшной полости.
Слайд 22
Ангиография. Самый точный метод диагностики. необходимо проводить обязательно
при подозрении на ОНМК.
для выявления больных с неокклюзионной
мезентариальной ишемией, поскольку им не показана операция (они нуждаются в лечении вазодилататорами).
Слайд 23
Лапароскопия
К ранним лапароскопическим признакам относятся:
A) бледность
серозной оболочки пораженного сегмента кишки с сероватым оттенком;
Б) отсутствие
пульсации сосудов брыжейки и/или пристеночных сосудов;
B) наличие симптома «четок» при обычном цвете брюшины и отсутствии выпота или незначительном количестве серозного выпота в брюшной полости;
Слайд 24
Постановка диагноза
Сочетание характерных клинических признаков:
выраженный болевого
синдром+ отсутствие мышечного напряжения передней брюшной стенки на стадии
ишемии
изменение лабораторных показателей (выраженный лейкоцитоз, повышение уровня ферментов (АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК, КФК-МВ))
наличие признаков ишемии, выявленных при лапароскопии, являются показанием к последующей лапаротомии и ревизии верхней брыжеечной артерии.
Слайд 25
Лечение:
Эффективно только хирургическое лечение!
задачи:
1)восстановление мезентериального кровотока;
2)удаление
участков кишки, подвергшихся некрозу;
3)борьба с перитонитом
Слайд 26
этапы оперативного вмешательства
1)хирургический доступ
2)ревизию кишечника и оценку
его жизнеспособности
3)ревизию магистральных брыжеечных сосудов
4)восстановление мезентериального кровотока
5)резекцию
кишечника по показаниям
6)дренирование и санацию брюшной полости.
Слайд 27
оценка жизнеспособности кишки:
окраска кишечной стенки
определение перистальтики и пульсации
сосудов брыжейки
Для нарушений мезентериального кровообращения характерна «мозаичность» ишемических
расстройств: соседние участки кишки могут находиться в разных условиях кровообращения.
Слайд 29
Ревизия магистральных брыжеечных сосудов: определение пульсации сосудов у
корня брыжейки
Эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии
Тромбэктомия при тромботической окклюзии
воротной вены/ окклюзия ее ствола
Резекция кишки в пределах жизнеспособных тканей.
Слайд 31
Основные направления терапии в послеоперационном периоде
1. Коррекция
расстройств
2. Нормализация газообмена и обеспечение адекватной оксигенации,
3.
Устранение сдвигов водно-электролитного и КОС
4. Восполнение энергетических и метаболических потребностей организма
5. Профилактика и лечение острой почечной и печеночной недостаточности
6. Лечение пареза кишечника
7. Рациональное применение антибактериальных препаратов
