Слайд 2
Паспортная часть
1. Ф.И.О: Тарасова Ольга Викторовна
2. Дата
рождения: 12.09.2007
3. Возраст: 8 лет
4. Пол: женский
5. Поступила: 15.12.14
6.
Диагноз при поступлении:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.
7. Клинический диагноз.
Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Слайд 3
Жалобы
При поступлении жалобы на :
2-х кратную рвоту
с примесью крови (кофейная гуща)
Дегтеобразный стул
Ноющие боли
в эпигастральной области
Выраженную общую слабость
Головокружение
Слайд 4
Анамнез заболевания
15.12.2014 года в 13:20 поступила в больницу
№1 с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19:00 после двукратной
рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование - кал дегтеобразный. ФГС - Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: CaCl - 200,0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения.
Слайд 5
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности.Роды срочные 40-41
неделя, неосложненные.К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная.Время
отпадения пуповины: четвертые сутки.Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4. Вскармливание естественное с рождения до 1 года.
Перенесенные заболевания: Детские инфекции, ОРВИ 2-3 раза в год. Аллергологический анамнез без особенностей. Прививки по возрасту. Наследственность не отягощена.Мать- Разнорабочий.Отец - Безработный.Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.
Эпидемиологический анамнез: без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.
Слайд 6
Объективное обследование:
Общее состояние :средней степени тяжести.
Кожные покровы: бледные, сухие. Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает
через несколько секунд.
Лимфоузлы не увеличены.
Костно-мышечная система без патологии.
Слайд 7
Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Дыхание
смешанного типа, ритмичное, ЧДД - 22 движения в минуту.
Объективных признаков одышки нет. Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены. Пальпация: Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью. Аускультация: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.
Сердечно-сосудистая система: Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет. Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты. Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту. Аускультация: Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65.
Слайд 8
Система пищеварения: Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка
участвует в дыхании, видимой перистальтики нет. Язык покрыт белым
налетом. Рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул.
Поверхностная пальпация: Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области.
Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный. Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия: Свободной жидкости в животе нет.
При аускультации перистальтика отсутствует.
Слайд 9
Мочевыделительная система: Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков
нет. В области поясницы без особенностей. Почки по Боткину
и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.
Предварительный диагноз:
На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы:
Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость)
Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области)
Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов)
Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.
Слайд 10
Данные лабораторных методов исследования:
Общий анализ крови: 15.12.14
Эритроциты:
2,09х1012/л
Лейкоциты: 11х109 /л (Лейкоцитоз)
Тромбоциты 265х109 /л
Гемоглобин: 62 г/л (снижен
признак анемии)
Общий анализ мочи: 15.12.14
Светло-желтая
Плотность 1012 г/л
pH нейтральная
белок: 0,08
эпителий плоский: 1-2 в п/з
эритроциты: 0-1 в п/з
лейкоциты: 1-2 в п/з
Биохимия от 15-12.14
СРБ - 0
Мочевина - 7,5
Креатинин - 0,049
ПТИ - 100%
Фибр-ген - 2,4
АЛТ - 13,4
АСТ - 27,6
Амилаза - 0,99
К - 136,2
Na - 4,1
Сахар - 5,4
Кал на скрытую кровь +++
Слайд 11
УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За
маткой следы свободной жидкости.
ФЭГДС: язва луковицы ДПК, осложненная кровотечением
Слайд 12
Окончательный диагноз
На основании данных анамнеза, физикальной и инструментальной
диагностики (боль в эпигатральной области, кровь в кале и
рвотный массах, анемия III, данные
ФЭГДС: язва луковицы ДПК, осложненное кровотечением. Эррозии кардиального отдела, а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз:
Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненное кровотечением
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Слайд 13
Лечение:
Режим: Постельный.
Медикаментозное лечение:
Викасол 1,0 внутривенно1 раз в день
Диазолин
1,0 внутривенно 1 раз в день
Де-Нол по 1 таблетке
1 раз в день
Метранидозол 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день
Глюкоза 10 % 250,0 внутривенно капельно однократно
Дисоль 250,0 внутривенно капельно однократно.
Омепразол 20мг 2 р в день
Переводной эпикриз.
Больная Маркова находилась на лечении в больнице №1 с 15.12.14 по 17.12.14 с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени. Проведена гемостатическая и противоязвенная терапия. При переводе признаков желудочно-кишечного кровотечения нет. Hb - 93, Ht - 25.5
