Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.


Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Анестезия и периоперационная интенсивная терапия у пациентов с заболеваниями почек

Содержание

КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА, ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ НА ОСНОВЕ КОНЦЕПЦИИ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА Тяжелая кардиореспираторная патология, например, ОИМ или ХОБЛ Обширная онкологическая операция или операция дольше 6 ч Политравма: более чем 3 органа, более чем 2 системы
Анестезия  и периоперационная интенсивная терапия  у пациентов  с заболеваниями почек КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА,  ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ НА ОСНОВЕ  КОНЦЕПЦИИ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА Предсердный натрийуретический пептидРенин-ангиотензин-альдостероновая системаАнтидиуретический гормонЛокальный синтез простагландиновФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ДИУРЕЗА ВазопрессорыАспирин и НПВС (Pg-дефицит)Аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин ВИнгибиторы АПФОпиаты – полные агонисты (через Блокировка катетера!!!Нестабильная гемодинамикаСиндром абдоминальной компрессииВарианты ПН…Причины олигурии КЛИРЕНС КРЕАТИНИНА СКФ падает более чем на 50%, прежде чем реагирует креатининТест очень специфичен!Динамика ВАРИАНТЫ:Преренальная (гипоперфузия)Ренальная (острый тубулярный некроз)Постренальная (чаще обструкция)ЛЕТАЛЬНОСТЬ:Олигурическая 50-80%Неолигурическая 10-40%Периоперационная ОПН ФАКТОРЫ РИСКА:Сепсис (особенно абдоминальный)Длительная гипотензия или гиповолемияПериоперационная дегидратацияПожилой возрастНефротоксичные препараты, свободный миоглобинСД, ГИПОПЕРФУЗИЯ:Na мочи 500 мосмоль/кгОтвет на пробную инфузиюОСТРЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ:Na мочи >20 ммоль/л, Петлевые диуретикиКальций (хлорид 10%: 3-5-10 мл в/в)При ацидозе – NaHCO3 с расчетом Мониторировать преднагрузку Предупредить гиповолемию инфузией кристаллоидовВыдерживать ЦВД 10-15 см Н2О, АД 65-125% В мочевой катетер ввести 50 мл и измерить ВБД 47 см Н2О «Причинное» заболеваниеГлавный уремический токсин?АнемияК+ бывает и высоким, и низкимНизкие Na+ и Ca2+Нарушения Занимает несколько часов 3-4 раза в неделюДвухпросветный катетер или постоянная АВ-фистула, которую Перитонеальный диализИонообменная смолаДекапсуляция почки«АЛЬТЕРНАТИВЫ» ГЕМОДИАЛИЗУ Временные или постоянные (Tenckhoff) катетерыВодный баланс менее «жесткий», чем при ГДПолностью убрать Главное - преднагрузка и АДТщательно выдерживать ВЭББеречь АВ-фистулыИзбегать К+-содержащих средИзбегать ацидозаИзбегать нефротоксичностиИзбегать Можно мидазолам, пропофол, тиопентал-Na, этомидатМожно галотан, изофлуранМожно атракуриум, цис-атракуриум, прозеринМожно парацетамолМожно РА Если она работает, ВЭБ обычно грубо не нарушенПомнить об иммуносупрессии!Перерыв в иммуносупрессии Джин-тоникЛапароскопияСпонтанный перитонеальный диализ«Геморрагический цистит»Клинические ситуации
Слайды презентации

Слайд 2 КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА, ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ НА ОСНОВЕ КОНЦЕПЦИИ ТРАНСПОРТА

КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА, ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ НА ОСНОВЕ КОНЦЕПЦИИ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА Тяжелая кардиореспираторная

КИСЛОРОДА Тяжелая кардиореспираторная патология, например, ОИМ или ХОБЛ Обширная онкологическая операция

или операция дольше 6 ч Политравма: более чем 3 органа, более чем 2 системы или полости Острая массивная кровопотеря (более 2 л) Возраст >70 лет и ограничение резервов одного или более органов Септицемия (гемокультура или очаг), лейкоцитоз >13 тыс., лихорадка >38,3ºС более 48 ч ОДН: PaO2<60 мм Hg при FiO2>0,4 или ИВЛ >48 ч Абдоминальная катастрофа с нестабильной гемодинамикой (панкреатит, перфорация, перитонит, кровотечение) ОПН: мочевина >20 ммоль/л, креатинин >260 мкмоль/л Запущенная сосудистая патология с вовлечением аорты Шок: среднее АД <60 мм Hg, ЦВД <15 см H2O, диурез < 20 мл/ч (Shoemaker W.C., Czer L.S. Crit Care Med 7: 242, 1979)

Слайд 3 Предсердный натрийуретический пептид
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Антидиуретический гормон
Локальный синтез простагландинов
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

Предсердный натрийуретический пептидРенин-ангиотензин-альдостероновая системаАнтидиуретический гормонЛокальный синтез простагландиновФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ДИУРЕЗА

РЕГУЛЯЦИИ ДИУРЕЗА


Слайд 4 Вазопрессоры
Аспирин и НПВС (Pg-дефицит)
Аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин В
Ингибиторы АПФ
Опиаты

ВазопрессорыАспирин и НПВС (Pg-дефицит)Аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин ВИнгибиторы АПФОпиаты – полные агонисты

– полные агонисты (через АДГ)
Глюкокортикоиды
Цисплатин, метотрексат, циклоспорин
Соли лития
Rö-контрасты


ОПАСНЫЕ препараты


Слайд 5 Блокировка катетера!!!
Нестабильная гемодинамика
Синдром абдоминальной компрессии
Варианты ПН…




Причины олигурии

Блокировка катетера!!!Нестабильная гемодинамикаСиндром абдоминальной компрессииВарианты ПН…Причины олигурии

Слайд 6 КЛИРЕНС КРЕАТИНИНА

КЛИРЕНС КРЕАТИНИНА

Слайд 7 СКФ падает более чем на 50%, прежде чем

СКФ падает более чем на 50%, прежде чем реагирует креатининТест очень

реагирует креатинин
Тест очень специфичен!
Динамика теста сильно зависима от мышечной

массы
В острых случаях СКФ не всегда отражает глобальную функцию почек
Очень важно выяснить, хроническая ситуация или острая (К+плазмы?)

КРЕАТИНИН


Слайд 8 ВАРИАНТЫ:
Преренальная (гипоперфузия)
Ренальная (острый тубулярный некроз)
Постренальная (чаще обструкция)
ЛЕТАЛЬНОСТЬ:
Олигурическая 50-80%
Неолигурическая

ВАРИАНТЫ:Преренальная (гипоперфузия)Ренальная (острый тубулярный некроз)Постренальная (чаще обструкция)ЛЕТАЛЬНОСТЬ:Олигурическая 50-80%Неолигурическая 10-40%Периоперационная ОПН

10-40%
Периоперационная ОПН


Слайд 9 ФАКТОРЫ РИСКА:
Сепсис (особенно абдоминальный)
Длительная гипотензия или гиповолемия
Периоперационная дегидратация
Пожилой

ФАКТОРЫ РИСКА:Сепсис (особенно абдоминальный)Длительная гипотензия или гиповолемияПериоперационная дегидратацияПожилой возрастНефротоксичные препараты, свободный

возраст
Нефротоксичные препараты, свободный миоглобин
СД, ГБ, ХНК, рабдомиолиз, СДР, СПК,

ЕРН-гестоз
Хирургия аорты и почечных сосудов
Фоновая ХПН («ОПН на ХПН»)
Гепаторенальный синдром


Периоперационная ОПН


Слайд 10 ГИПОПЕРФУЗИЯ:
Na мочи 500 мосмоль/кг
Ответ на пробную

ГИПОПЕРФУЗИЯ:Na мочи 500 мосмоль/кгОтвет на пробную инфузиюОСТРЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ:Na мочи >20 ммоль/л,

инфузию
ОСТРЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ:
Na мочи >20 ммоль/л,

на пробную инфузию
… НО НЕ НА ФОНЕ ДИУРЕТИКОВ!

Периоперационная ОПН


Слайд 11 Петлевые диуретики
Кальций (хлорид 10%: 3-5-10 мл в/в)
При ацидозе

Петлевые диуретикиКальций (хлорид 10%: 3-5-10 мл в/в)При ацидозе – NaHCO3 с

– NaHCO3 с расчетом по ВЕ
Гемодиализ или гемофильтрация (K+>6

ммоль/л)
Глюкоза 10% 200 мл + инсулин 15 ЕД за 30-60 мин в/в
Ионообменная смола (Kayexalate, Ca2+ resonium)
β-миметики (сальбутамол 5 мг небулайзером)

БОРЬБА С
ГИПЕРКАЛИЕМИЕЙ


Слайд 12 Мониторировать преднагрузку
Предупредить гиповолемию инфузией кристаллоидов
Выдерживать ЦВД 10-15

Мониторировать преднагрузку Предупредить гиповолемию инфузией кристаллоидовВыдерживать ЦВД 10-15 см Н2О, АД

см Н2О, АД 65-125% рабочего

и нормальный ВЭБ!
Решительно применять инотропную поддержку
Катетеризация пузыря, мониторинг диуреза и ВБД
Поддерживать диурез 1 мл/кг в ч
При олигурии – маннитол 0,5-1 г/кг (тест!!!) или фуросемид 20-40 мг
Не применять диуретики при неадекватных АД и ЦВД!
Не бояться высоких доз фуросемида (250 мг/ч, до 3 г/сут)
Избегать НПВС и других нефротоксичных препаратов
Продумать тактику с нефрологом и быть готовым к ГД

ОПН:


Слайд 13 В мочевой катетер ввести 50 мл и измерить

В мочевой катетер ввести 50 мл и измерить ВБД 47 см

ВБД

– поддержание нормоволемии и
системной перфузии
20-34 см Н2О – достижение гиперволемии
35-47 см Н2О – консервативная декомпрессия
>47 см Н2О – оперативная декомпрессия

Синдром абдоминальной компрессии (САК)


Слайд 14 «Причинное» заболевание
Главный уремический токсин?
Анемия
К+ бывает и высоким, и

«Причинное» заболеваниеГлавный уремический токсин?АнемияК+ бывает и высоким, и низкимНизкие Na+ и

низким
Низкие Na+ и Ca2+
Нарушения ритма
Тромбоцитопатия
Иммуносупрессия
Полный желудок
Вирусные гепатиты В, С,

D!!!

ХПН – главные проблемы:


Слайд 15 Занимает несколько часов 3-4 раза в неделю
Двухпросветный катетер

Занимает несколько часов 3-4 раза в неделюДвухпросветный катетер или постоянная АВ-фистула,

или постоянная АВ-фистула, которую надо беречь!
При АВ-фистуле очень высокий

МОК!
Сеанс ГД за несколько часов до операции (К+!)
После сеанса – относительная гиповолемия и гепаринизация
Часто на индукции резко падает ОПСС
Сукцинилхолин поднимает K+ на 0,5-1 ммоль/л
Если возможно, отсрочить ГД на 2-3 суток после операции из-за опасности кровотечений

ГЕМОДИАЛИЗ


Слайд 16 Перитонеальный диализ
Ионообменная смола
Декапсуляция почки

«АЛЬТЕРНАТИВЫ» ГЕМОДИАЛИЗУ

Перитонеальный диализИонообменная смолаДекапсуляция почки«АЛЬТЕРНАТИВЫ» ГЕМОДИАЛИЗУ

Слайд 17 Временные или постоянные (Tenckhoff) катетеры
Водный баланс менее «жесткий»,

Временные или постоянные (Tenckhoff) катетерыВодный баланс менее «жесткий», чем при ГДПолностью

чем при ГД
Полностью убрать диализат во избежание ОДН!
В диализе

возможен перерыв до 48 ч
При абдоминальных операциях – перевод на ГД
Не портить сосудистые доступы!

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ


Слайд 18 Главное - преднагрузка и АД
Тщательно выдерживать ВЭБ
Беречь АВ-фистулы
Избегать

Главное - преднагрузка и АДТщательно выдерживать ВЭББеречь АВ-фистулыИзбегать К+-содержащих средИзбегать ацидозаИзбегать

К+-содержащих сред
Избегать ацидоза
Избегать нефротоксичности
Избегать антидуреза
Прогнозировать фармакокинетику

ХПН – основные правила:


Слайд 19 Можно мидазолам, пропофол, тиопентал-Na, этомидат
Можно галотан, изофлуран
Можно атракуриум,

Можно мидазолам, пропофол, тиопентал-Na, этомидатМожно галотан, изофлуранМожно атракуриум, цис-атракуриум, прозеринМожно парацетамолМожно

цис-атракуриум, прозерин
Можно парацетамол
Можно РА – лучше периферические блоки и

бупивакаин
Опиоиды – осторожно (лучше «короткие»!)
Нельзя энфлуран, севофлуран
Нельзя сукцинилхолин и бензилизохинолины
Нельзя большинство НПВС

ХПН – выбор препаратов:


Слайд 20 Если она работает, ВЭБ обычно грубо не нарушен
Помнить

Если она работает, ВЭБ обычно грубо не нарушенПомнить об иммуносупрессии!Перерыв в

об иммуносупрессии!
Перерыв в иммуносупрессии опасен для трансплантата
Длительный прием стероидов:

надпочечниковая недостаточность, остеопороз, острые язвы…
Избегать НПВС и нефротоксичных препаратов!
Удерживать системное АД 65…125% рабочего
Избегать компрессии трансплантата!

ПЕРЕСАЖЕННАЯ ПОЧКА


  • Имя файла: anesteziya-i-perioperatsionnaya-intensivnaya-terapiya-u-patsientov-s-zabolevaniyami-pochek.pptx
  • Количество просмотров: 95
  • Количество скачиваний: 0