- Главная
- Разное
- Бизнес и предпринимательство
- Образование
- Развлечения
- Государство
- Спорт
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Религиоведение
- Черчение
- Физкультура
- ИЗО
- Психология
- Социология
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Что такое findslide.org?
FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.
Обратная связь
Email: Нажмите что бы посмотреть
Презентация на тему Современные принципы анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии у больных с травматическим шоком
Содержание
- 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Сущность шока – гипоперфузия тканей, которая приводит
- 3. ГЕМОРРАГИ-ЧЕСКИЙ ШОКТРАВМАТИЧЕ-СКИЙ ШОКОБСТРУКТИВ-НЫЙ ШОК(напряженныйпневмоторакс, тампонада сердца)КАРДИОГЕННЫЙ
- 4. Травматический шок При травматическом шоке, в отличие
- 5. Мониторинг шокаОдной из альтернатив мониторированию DO2 является
- 6. Лактат смешанной венозной крови Уровень лактата смешанной
- 7. Патогенез шокаКомбинация гипотензии, гипотермии, коагулопатии и ацидоза
- 8. ТЕРАПИЯ Остаются 2 основополагающих принципа терапии:Экстренная остановка
- 9. Четыре фазы в лечении шока (J
- 10. Терапия шокаКлинически важно как можно быстрее нормализовать
- 11. Терапия шокаНемедленная респираторная и сердечно-сосудистая ресусцитация, согревание,
- 12. Травматический шок (ресусцитация)Критериями адекватности ресусцитации является достаточная
- 13. Терапия шокаНемедленная респираторная и сердечно-сосудистая ресусцитация –
- 14. Травматический шокПериферические отеки не являются обязательным признаком
- 15. В основе терапии каждого шока, кроме кардиогенного,
- 16. Нет доказательств пользы увеличения скорости введения жидкости,
- 17. Эффект нормоволемической гемодилюции на DO2Гематокрит80 (%)120100806040200102030405060700Доставка кислорода
- 18. Тактика инфузионной терапии до остановки кровотечения
- 19. Травматический шок (лечение до остановки внутреннего кровотечения)
- 20. Травматический шок ГИПОТЕНЗИВНАЯ РЕСУСЦИТАЦИЯ Результаты исследований
- 21. Травматический шок Гипотензивная ресусцитацияДанные свидетельствуют, что
- 22. Травматический шок Гипотензивная ресусцитация
- 23. Что переливать?
- 24. Травматический шокВ течение 2003 г. были проведены
- 25. Типы плазмозаменяющих растворовКоллоидыАльбумин и плазмаРастворыгидроксиэтил крахмалаРастворы желатинаКристаллоидыРингер-лактат,0,9% р-р NaCl,10% р-р NaClРастворы декстранов
- 26. До сих пор, доступные клинические данные не
- 27. Потребность в кристаллоидах в зависимости от объема
- 28. Несмотря на некоторые недостатки кристаллоидные растворы должны
- 29. Преимущества: Сбалансированный водно-электролитный раствор, содержащий электролиты в
- 30. Rehm M. Limited applications for hydroxyethyl starch
- 31. АЛЬБУМИН 25% раствор альбумина, у которого КОД
- 32. Травматический шок Для пациентов с проникающими
- 33. Преимущества инфузии гипертонического раствора NaCl:меньший объем; пролонгированный
- 34. Применение растворов ГЭКНедавние высококачественные РКИ, в которых
- 35. Применение растворов ГЭКGattas DJ, Dan A, Myburgh J, et al; CHEST
- 36. Eur J
- 38. Применение гидроксиэтилкрахмалаPRAC подтверждает, что р-ры HES могут
- 39. Rehm M. Limited applications for hydroxyethyl starch
- 40. Реосорбилакт – до 10 мл/кгОтечественный препарат реосорбилакт
- 41. Ударный индекс400 800 млУІ мл/м2ВенофундинРеосорбилактФизраствор* - достоверная разница с исходным значением р
- 42. Индекс доставки кислорода400 800 млeDO2 Iмл/мин./м2ВенофундинРеосорбилактФизраствор* - достоверная разница с исходным значением р
- 43. Преимущества метода - быстрота мобилизации эндогенной жидкостиМалообъемная
- 44. Волемический эффект: 450% Продолжительность эффекта: от 30 до 60 минут«Малообъемная реанимация»: волемический эффект
- 45. 7.5 - 10% NaCl плюс 6%
- 46. Гекатон: осмолярность 890 мОсм/л, что дает возможность
- 47. Ксилитол — это пятиатомный спирт, быстро включается в
- 48. Ксилитол, в отличие от фруктозы и сорбитола, не
- 49. Трансфузионная терапия
- 50. НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИЙНемедленные гемолитические реакции
- 51. НЕДОСТАТКИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙДо 15 – 57% гемотрансфузий по
- 52. Показания к гемотрансфузиям Проблема показаний к переливанию
- 53. Свежая цельная кровь (СЦК)У пациентов с кровотечением,
- 54. СЦК против эритроцитарной массы (RBC)Разница в инцидентности
- 55. Потенциальные преимущества СЦК перед RBCСЦК, сохраненная меньше
- 56. Вредные эффекты RBC:Лизис RBC освобождает свободный гемоглобин,
- 57. Трансфузии СЗППереливаниe свежезамороженной плазмы и тромбоцитов связаны
- 58. ВЗАИМОСВЯЗЬ КОАГУЛОПАТИИ И ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫРиск развития коагулопатии
- 59. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КОАГУЛОПАТИИ ПРИ ТРАВМЕДИЛЮЦИОННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ -
- 60. ГЕМОДИЛЮЦИОННАЯ КОАГУЛОПАТИЯВ наибольшей степени отрицательно на гемостаз
- 61. ОСНОВНЫЕ ТЕСТЫколичество тромбоцитов,протромбиновое время (ПВ), (международное
- 62. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КОАГУЛОПАТИИКоррекция гипотензии, ацидоза и
- 63. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КОАГУЛОПАТИИСогревание до ректальной температуры
- 64. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КОАГУЛОПАТИИАктивация фибринолитической системы или
- 65. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КОАГУЛОПАТИИАмериканские авторы доказывают, что
- 66. Скачать презентацию
- 67. Похожие презентации
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Сущность шока – гипоперфузия тканей, которая приводит к клеточной дизоксии с переходом на анаэробный путь метаболизма и развитию лактатацидоза, полиорганной недостаточности. Основное звено патогенеза шока – недостаточная доставка кислорода тканям
Слайд 3
ГЕМОРРАГИ-
ЧЕСКИЙ ШОК
ТРАВМАТИЧЕ-
СКИЙ ШОК
ОБСТРУКТИВ-
НЫЙ ШОК
(напряженный
пневмоторакс,
тампонада
сердца)
КАРДИОГЕННЫЙ
ШОК
(контузия миокар-
да, травма клапа-
нов и папилляр-
ных
мышц) ШОК ПРИ ТРАВМЕ
Слайд 4
Травматический шок
При травматическом шоке, в отличие от
геморрагического:
кровопотеря сопровождается массивной травмой мягких тканей (множественные,
обширные гематомы; переломы крупных костей – таз, бедро, плечо), повреждения жизненно-важных органов (сердце, легкие, головной и спинной мозг, печень, почки, кишки, подж. железа) с возможным нарушением их функции.
Слайд 5
Мониторинг шока
Одной из альтернатив мониторированию DO2 является определение
венозного лактата и ScvO2.
Повышение концентрации венозного лактата и снижение
ScvO2, несмотря на нормализацию DO2, свидетельствует о продолжающемся дефиците кислорода в тканях, и сопровождается развитием СПОН и летальным исходом. Cairns CB, et al; J Trauma, 1997, 42: 532-536.
Слайд 6
Лактат смешанной венозной крови
Уровень лактата смешанной венозной
крови является маркером дизоксии клеток. Степень гиперлактацидемии коррелирует со
степенью гипоперфузии и летальности при шоке (Weil MH, Afifi AA, Circulation, 2000, 141: 989-1001). При этом лактацидемия может не сопровождаться снижением сатурации венозной крови, только при кардиогенном шоке уровень лактата повышается после снижения SvO2.По нашим данным (48 больных с ТШ) уровень лактата до 4 ммоль/л не был прогностическим признаком плохого результата, важнее в перспективе выживания больного была динамика лактата во время ресусцитации.
Слайд 7
Патогенез шока
Комбинация гипотензии, гипотермии, коагулопатии и ацидоза является
постоянным синдромом при травматическом шоке, который поддерживает порочный круг,
если его не разорвать – исход будет неблагоприятным.Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A, et al. J Trauma, 1997, 42: 857-62
Слайд 8
ТЕРАПИЯ
Остаются 2 основополагающих принципа терапии:
Экстренная остановка кровотечения (тяжесть
состояния не является противопоказанием к оперативному гемостазу)
Массивная инфузионно-трансфузионная терапия
(в терминальных случаях до 500 мл/мин, но не меньше 100 мл/мин)Слайд 9 Четыре фазы в лечении шока (J Vincent and
D De Backer. Circulatory ShockN Engl J Med 2013;369:1726-34).
Слайд 10
Терапия шока
Клинически важно как можно быстрее нормализовать АД,
ЧСС, диурез, ЦВД (?). Затем необходимо акцентировать внимание на
восстановлении перфузии тканей. После этого необходимо устранить интерстициальный отек тканей
Слайд 11
Терапия шока
Немедленная респираторная и сердечно-сосудистая ресусцитация, согревание, устранение
ацидоза и коагулопатии – основные условия благоприятного результата лечения
шока.Piper RD, Sibbald WJ., 1997.
Слайд 12
Травматический шок (ресусцитация)
Критериями адекватности ресусцитации является достаточная доставка
кислорода (нормализации значений SvO2>70%, концентрации лактата < 2 ммоль/л,
дефицита оснований < -5 ммоль/л).С этой целью используют инфузию коллоидов или кристаллоидов, вазоактивных средств и гемотрансфузии
Слайд 13
Терапия шока
Немедленная респираторная и сердечно-сосудистая ресусцитация – основное
условие благоприятного результата лечения шока.
(Piper RD, Sibbald WJ., 1997).
Слайд 14
Травматический шок
Периферические отеки не являются обязательным признаком перегрузки
жидкостью, и если сохраняется артериальная гипотензия при низком ДЗЛА
(ЦВД), невысоком объеме внесосудистой жидкости в легких, необходима дальнейшая ресусцитация жидкостью (это наблюдается при дистрибутивном вазодилатационном шоке).Кардиотонической и вазопрессивной терапии следует избегать до восполнения ОЦК
Mello VC, et al, 2004
Слайд 15
В основе терапии каждого шока, кроме кардиогенного, лежит
инфузионная терапия, с помощью которой необходимо как можно быстрее
восстановить волемию. Применение вазопрессоров сопровождается дальнейшим нарушением микроциркуляции, и их применять, когда нет эффекта от инфузии .
Слайд 16
Нет доказательств пользы увеличения скорости
введения жидкости, когда
у пациентов, несмотря на интактный баланс имеющих некоторые клинические
признаки гиповолемии, при нормальном АД, ЧСС, диурезе, лактате.Не надо много переливать при нормальном АД!
Brown JB, et al. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1207-12.
Слайд 17
Эффект нормоволемической гемодилюции на DO2
Гематокрит
80 (%)
120
100
80
60
40
20
0
10
20
30
40
50
60
70
0
Доставка кислорода (DO2)
(%)
Sunder-Plassmann
et al., Anaesthesist 20 (1971) 172
Нормоволемическая
гемодилюция:
Уменьшение
гематокрита
с
нормоволемией и поддержанием доставки кислорода
Слайд 19
Травматический шок (лечение до остановки внутреннего кровотечения)
Гипотензивная ресусцитация
Гипотензивная или отсроченная ресусцитация до остановки кровотечения является методом,
который снижает смертность. Предлагается, что избыточная ресусцитация жидкостью, вводимой внутривенно, может увеличить объем кровопотери.Revell M, Greaves I, Porter K. J Trauma. 2003;54(5 Suppl):S63-7.
Слайд 20
Травматический шок
ГИПОТЕНЗИВНАЯ РЕСУСЦИТАЦИЯ
Результаты исследований дают
основание предположить, что, по сравнению с восполнением жидкостью 120
% кровопотери, восполнение 8.4 % и 15 % объема кровопотери дает более плохие результаты, но восполнение 30 % объема кровопотери обнаруживает умеренные, транзиторные, но приемлемые нарушения функции органов при 2-часовой задержке до полного восполнения кровопотери с полным 7-дневным выздоровлением.
Слайд 21
Травматический шок
Гипотензивная ресусцитация
Данные свидетельствуют, что использование
коллоидов и альбумина эффективнее, чем кристаллоидов при гипотонической ресусцитации
до САД = 70 мм рт.ст. повышает сосудистую реактивность к вазопрессорным препаратам (норадреналину) и требует меньших объемов инфузииLiu LM, Ward JA, Dubick MA. J Trauma. 2003;54(5 Suppl):S159-68.
Слайд 22
Травматический шок
Гипотензивная ресусцитация
Остается
неясной тактика инфузионной терапии при тяжелой тупой травме, сопровождающейся
кровопотерей. С осторожностью необходимо относиться к тактике гипотензивной ресусцитации при сочетанной тяжелой черепно-мозговой травме, поскольку недовосполнение грозит большему повреждению мозга вследствие гипоперфузииWade CE, Grady JJ, Kramer GC, et al, J Trauma, 1997, 42: 61-65.
Слайд 24
Травматический шок
В течение 2003 г. были проведены четыре
конференции по ресусцитации жидкостью в боевых условиях. Цель этих
конференций состояла в том, чтобы прийти к согласию относительно современной тактики и идентифицировать пути основных исследований. Было рекомендовано, чтобы ресусцитация жидкостью при военной травме начиналась с применения низких объемов гипертонического солевого раствора с ГЭК. Начиная с этого времени, эти рекомендации были внедрены во многих армиях стран НАТО(Champion HR. J Trauma. 2003;54(5 Suppl):S7-12).
Слайд 25
Типы плазмозаменяющих растворов
Коллоиды
Альбумин и
плазма
Растворы
гидроксиэтил
крахмала
Растворы
желатина
Кристаллоиды
Рингер-лактат,
0,9% р-р
NaCl,
10% р-р NaCl
Растворы
декстранов
Слайд 26
До сих пор, доступные клинические
данные не представляют
свидетельств
относительной выгоды между
кристаллоидами и коллоидами или между
различными типами коллоида. Однако,
правильная дозировка, избегание
перегрузки объемом улучшают
послеоперационный результат
28
Слайд 27
Потребность в кристаллоидах в зависимости от объема кровопотери
70
(%)
5
6
4
3
2
1
6
4
8
10
12
Инф.крист./ кровопотеря
кровопотеря
При кровопотере до 30%,
объем кристаллоидов в 5
раз должен превышать объем кровопотери.При кровопотере более 30%, потребность в кристаллоидах увеличивается экспоненциально.
A. L. Cervera et al., J. Trauma 14 (1974) 506-520
Слайд 28 Несмотря на некоторые недостатки кристаллоидные растворы должны составлять
основу инфузионной иерапии шока. Наиболее часто используемый 0,9% NaCl при
использовании объемов > 2 – 3 л приводит к гиперхлореми-ческому ацидозу, а раствор Рингера-лактата гипотоничный.
Слайд 29
Преимущества:
Сбалансированный водно-электролитный раствор, содержащий электролиты в концентрациях,соответствующих
плазме крови:
быстро восстанавливает водно-электролитный баланс;
регулирует нарушенное кислотно-щелочное состояние;
нормализует артериальное давление и улучшает гемодинамические показатели .
Ацесоль, хлосоль
Сбалансированные растворы кристаллоидов должны составлять основу терапии гиповолемического шока
Стерофундин, йоностерил
Слайд 30 Rehm M. Limited applications for hydroxyethyl starch :
Background and alternative concepts. Anaesthesist. 2013 Aug;62(8):644-55.
При потере крови у
взрослых в объеме 1-1.5 л могут заменить сбалансированные кристаллоиды (в 4-5 раз большем объеме чем объем потерянной крови). Может использоваться гиперонкотический раствор альбумина (20 % или альтернативно 5%). У 20% раствора альбумина, кажется, есть некоторые преимущества, потому что он имеет более высокий объемный эффект (приблизительно 200 %) и может быть более благоприятным для баланса жидкости чем 5% раствор.
Слайд 31
АЛЬБУМИН
25% раствор альбумина, у которого КОД 70
мм рт. ст.,
увеличивает объем плазмы в 4 – 5
раз больше, чем Введенный объем, так инфузия 100мл увеличивает
объем плазмы на 400 – 500 мл за счет поступления в
сосудистое русло межклеточной жидкости. Он не должен
один применяться для экстренной ресусцитации гипо-
волемии, так как может вызвать гиперосмолярность
плазмы и тяжелую дегидратацию клеток.
Нет риска переноса инфекции; редко встречаются
аллергические реакции; коагулопатии могут
встречаться, но они не приводят к тяжелой
кровоточивости, однако есть данные о неблагоприятном
эффекте альбумина при ЧМТ. Ограничивает его
применение высокая стоимость.
Слайд 32
Травматический шок
Для пациентов с проникающими ранениями
туловища, которые сопровождаются артериальной гипотензией, ранняя ресусцитация гипертоническим солевым
раствором с ГЭК увеличивает выживаемость, особенно у пациентов, которым необходимо оперативное лечение.Wade CE, Grady JJ, Kramer GC. J Trauma, 2003;54(5 Suppl):S144-8
Слайд 33
Преимущества инфузии гипертонического раствора NaCl:
меньший объем;
пролонгированный волемический
эффект;
снижение постнагрузки на левый желудочек;
увеличение сердечного выброса;
снижение отека тканей;
увеличение
диуреза;антивоспалительный эффект.
Механизм этих эффектов не совсем ясен.
Неблагоприятный эффект – клеточная дегидратация.
Слайд 34
Применение растворов ГЭК
Недавние высококачественные РКИ, в которых сравнивали
эффекты раствора ГЭК и кристаллоидов для ресусцитации жидкостью у
пациентов в критическом состоянии, продемонстрировали увеличенный риск смерти и использования почечной заместительной терапии. Эти эффекты становятся очевидными в период постресусцитации и могут коснуться увеличенного накопления в ткани ГЭК. Эти результаты подвергают сомнению клиническую роль полусинтетических коллоидов для ресусцитации жидкостью и требуют пересмотра показаний этих растворов у пациентов в критическом состоянии, делая акценты на потенциал их токсичности.Myburgh J, McIntyre L. New insights into fluid resuscitation. Inten Care Med. 2013;39(6):998-1001.
Слайд 35
Применение растворов ГЭК
Gattas DJ, Dan A, Myburgh J, et al; CHEST Management
Committee. Collaborators (18) Fluid resuscitation with 6 % hydroxyethyl
starch (130/0.4 and 130/0.42) in acutely ill patients: systematic review of effects on mortality and treatment with renal replacement therapy. Intensive Care Med. 2013 Apr;39(4):558-68.У пациентов, рандомизированно назначенных на ресусцитацию 6 % HES 130, по сравнению с кристаллоидами, был существенно увеличен риск применения почечной заместительной терапии, но не смертности.
Слайд 36 Eur J Anaesthesiol
2013; 30:270–382
Management of severe perioperative bleeding
Guidelines from the European Society of Anaesthesiology
Sibylle A. Kozek-Langenecker, A Afshari, P Albaladejo, C
Aldecoa, A Santullano, E. De Robertis, D C. Filipescu,
D Fries, K Go¨ rlinger, T Haas, G Imberger, M Jacob,
M Lance´ , J Llau, S Mallett, J Meier, N Rahe-Meyer,
C M Samama, A Smith, C Solomon, P Van der Linden,
A J Wikkelsø, P Wouters and P Wyffels
Слайд 37
EMA/606303/2013
PRAC confirms that hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients HES will be available in restricted patient populations.
PRAC подтверждает, что растворы гидроксиэтилкрахмала (HES) больше не должны использоваться у пациентов с сепсисом или ожогами или у пациентов в критическом состоянии, HES могут применяться в ограниченной совокупности пациентов.
E-mail: press@ema.europa.eu
Слайд 38
Применение гидроксиэтилкрахмала
PRAC подтверждает, что р-ры HES могут использоваться
у пациентов с тяжелой гиповолемией, вызванной кровопотерей, если р-ры
кристаллоидов не дают быстрого эффекта, но только в первые 24 ч, и мониторировать функцию почек на протяжении 90 дней.Слайд 39 Rehm M. Limited applications for hydroxyethyl starch :
Background and alternative concepts. Anaesthesist. 2013 Aug;62(8):644-55.
При использовании режимов инфузии
без HES нужно отметить, что желатин представляет значительный риск анафилактических реакций, что передача новых разновидностей болезни Крейтцфельда-Якоба (коровья губчатая энцефалопатия) не может быть исключена и что было найдено свидетельство того, что желатин может вызвать повреждение почек, вероятно аналогично HES.
Слайд 40
Реосорбилакт – до 10 мл/кг
Отечественный препарат реосорбилакт является
комплексным инфузионным раствором, основными активными веществами которого являются сорбитол
и натрия лактат.Волемический эффект уступает коллоидам, но выше изотонических кристаллоидов (собственные данные), обладает энергетической ценностью, осмодиуретическим действием, коррегируют метаболический ацидоз, стимулирует перистальтику кишок. Есть данные о благоприятном эффекте их применения в клинике неотложной нейрохирургии. Небольшая стоимость.
Слайд 41
Ударный индекс
400
800 мл
УІ мл/м2
Венофундин
Реосорбилакт
Физраствор
* - достоверная разница
с исходным значением р
р<0.05‡ - достоверная разница с физраствором р<0.05
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Минуты
Глумчер Ф.С., Чернышев В.П., 2010
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
†
†
†
†
†
†
Слайд 42
Индекс доставки кислорода
400
800 мл
eDO2 Iмл/мин./м2
Венофундин
Реосорбилакт
Физраствор
* - достоверная
разница с исходным значением р
физраствором р<0.05Минуты
Глумчер Ф.С., Чернышев В.П., 2010
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
‡
Слайд 43
Преимущества метода - быстрота мобилизации эндогенной жидкости
Малообъемная ресусцитация
(Small volume resuscitation ) - увеличение ОЦК за счет
перераспределения жидкости внутриклеточного и интерстициального пространства при быстром введении малого объема (4 мл/кг) 7,5% NaCl/коллоидного раствора.Концепция
«Малообъемной ресусцитации»
Слайд 44
Волемический эффект:
450%
Продолжительность эффекта:
от
30 до 60 минут
«Малообъемная реанимация»: волемический эффект
Слайд 45
7.5 - 10% NaCl плюс
6% раствор
ГЭК
Пример: гиперхаэс
Отечественный препарат Гекатон
Наибольшим волемическим эффектом обладают смесь
Слайд 46 Гекатон: осмолярность 890 мОсм/л, что дает возможность проводить инфузию
раствора в периферические вены; содержит: ГЭК 130/04, ксилитол и натрия
лактат.Слайд 47 Ксилитол — это пятиатомный спирт, быстро включается в общий
метаболизм, 80% усваивается печенью и накапливается в виде гликогена,
остальной ксилитол усваивается тканями других органов (почек, сердца, поджелудочной железы, надпочечников, головного мозга) или выделяется с мочой. Продукт обмена углеводов — ксилитол — является пентитолом и непосредственно включается в пентозофосфатный цикл метаболизма.Слайд 48 Ксилитол, в отличие от фруктозы и сорбитола, не вызывает
снижения в печени адениннуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ), безопасен у
больных с повышенной чувствительностью к фруктозе или с дефицитом фермента фруктозо-1,6-дифосфатазы. Максимальная скорость утилизации ксилитола составляет 0,25 г/кг/ч. (КолесниковА.Н., СтасюкВ.Н., Чернуцкий С.О., 2013).
Слайд 50
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ
Немедленные гемолитические реакции
(переливание
несовместимой по групе крови).
Гипертермические негемолитические реакции (1% гемотрансфузий)
Аллергические реакции,
включая анафилактическиеГиперкалиемия, ацидоз
Иммунологические
Перегрузка объемом
Vamvalas EC, Blakchman MA. Transfus Med rev, 2000, 14: 23 – 35.
Слайд 51
НЕДОСТАТКИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ
До 15 – 57% гемотрансфузий по данным
американских и европейских исследований применяются без показаний (Goodnough LT,
Johnston MFM, JAMA, 1991, 265: 86-90).У больных с травмой гемотрансфузии увеличивают риск полиорганной недостаточности и летальности (Moore FA, Moore EE, Sauaia A; Arch Surg, 1997, 132: 620-625)
Слайд 52
Показания к гемотрансфузиям
Проблема показаний к переливанию крови
– это
проблема компенсации организмом анемической
гипоксии.
Оптимальными
показаниями к гемотрансфузиям: При условии нормоволемии снижение концентрации Нв < 70 г/л.
На усмотрение врача – при Нв 70 – 90 г/л
(учитывать АД, ЧСС, лактат, ScvO2, наличие свежей крови, наличие ЧМТ)
При Нв > 90 – 100 г/л – профузное неконтролируемое кровотечение
Слайд 53
Свежая цельная кровь (СЦК)
У пациентов с кровотечением, угрожающим
жизни, если терапия препаратами крови не доступна или не
эффективна, особенно при рефрактерной коагулопатии, отношение польза/риск массивного переливания теплой свежей цельной крови одобряет ее использование. Кроме того, недавно полученные данные свидетельствуют, что переливание ТСЦК может быть более эффективным, чем терапия препаратами крови, которая включает консервированные эритроциты, у критически больных пациентов, требующих массивных гемотрансфузий. Spinella P. C., et al. Crit Care. 2010; 14(3): 158.
Слайд 54
СЦК против эритроцитарной массы (RBC)
Разница в инцидентности инфицирования
вирусом гепатита C СЦК между образцами, проверенными на контаминацию
вирусом гепатита C вирус и не проверенными, не была значимой (p =.48). Риск передачи инфекции при переливании СЦК может быть минимизирован экспресс-тестами для выявления скрытой формы заболевания перед переливанием. Из-за потенциальных неблагоприятных результатов переливания RBC с большими сроками хранения польза переливаний СЦК часто превышает риск!Spinella P. C., et al. Crit Care. 2010; 14(3): 158.
Слайд 55
Потенциальные преимущества СЦК перед RBC
СЦК, сохраненная меньше 7
дней, по сравнению с RBC:
уменьшает риск СПОН и
длительность госпитализации в педиатр. ОИТ (Karam O, et al. Transfusion. 2009;49:2326–2334).обеспечивает лучшее восстановление in vivo в течение 24 ч после трансфузии (Bennett-Guerrero E, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104:17063–17068)
уменьшает риск коагулопатии (Sweeney J, et al. Transfusion. 2009. [Epub: ahead of print] )
Слайд 56
Вредные эффекты RBC:
Лизис RBC освобождает свободный гемоглобин, который
связывает оксид азота (NO), вызывая вазоконстрикцию и гемолиз (Bennett-Guerrero
E, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104:17063–17068. )уменьшение натрия и увеличение калия (Karam O, et al. Transfusion. 2009;49:2326–2334).
уменьшение pH и PaO2, увеличение лактата и PaCO2 (Bennett-Guerrero E, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104:17063–17068)
Коагулопатия и увеличение риска тромбоза (Spinella PC, et al. Crit Care. 2009;13:R151)
Слайд 57
Трансфузии СЗП
Переливаниe свежезамороженной плазмы и тромбоцитов связаны с
развитием ОРДС и СПОН у критически больных пациентов (Khan
H, Belsher J, Yilmaz M, et al.. Chest. 2007 May;131(5):1308-14). На сегодняшний день общепризнанно, что переливание СЗП в клинической практике проводится только с целью предотвращения или восстановления гемостатических нарушений, связанных с дефицитом факторов свертывания крови.
Слайд 58
ВЗАИМОСВЯЗЬ КОАГУЛОПАТИИ И ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ
Риск развития коагулопатии возрастает
по мере увеличения тяжести травмы.
У пациентов с травматическими
повреждениями в сочетании с острой коагулопатией более высокая смертность (46.0% против 10.9 %; p < 0.001).MacLeod JB, et al., 2003
У 24,4% из 1088 пациентов с травмой (ISS=20) - обнаружена серьезная коагулопатия.
Brohi et al., 2003
Риск развития коагулопатии возрастает по мере увеличения тяжести травмы.
У пациентов с травматическими повреждениями в сочетании с острой коагулопатией более высокая смертность (46.0% против 10.9 %; p < 0.001).
MacLeod JB, et al., 2003
У 24,4% из 1088 пациентов с травмой (ISS=20) - обнаружена серьезная коагулопатия.
Brohi et al., 2003
Слайд 59
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КОАГУЛОПАТИИ ПРИ ТРАВМЕ
ДИЛЮЦИОННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ - снижение
концентрации факторов гемостаза, количества и агрегационных свойств тромбоцитов.
При снижении
АДФ-агрегации тромбоцитов ниже 20% все пациенты с травмой умирали.(Jacoby R, 2002)
ТРАВМА МОЗГА – связанная с ЧМТ коагулопатия встречалась у 36% пациентов с сочетанной травмой и у 34% пациентов с изолированной ЧМТ.
(Talving P, et al. J Trauma, 2009;66(1)
ТРАВМА ПЕЧЕНИ
Слайд 60
ГЕМОДИЛЮЦИОННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ
В наибольшей степени отрицательно на гемостаз действуют
декстраны.
В меньшей степени растворы ГЭК. В отношении влияния растворов
ГЭК разных поколений на гемостаз нет единой точки зрения.Еще в меньшей растворы желатины.
В наименьшей степени влияют на гемостаз растворы альбумина.
Солевые растворы могут иметь прокоагулянтный эффект.
При гемотрансфузиях увеличение сроков хранения эритроцитов отрицательно влияет на общий коагуляционный статус и вызвает коагулопатию. Aucar JA и соавт., 2009
Слайд 61
ОСНОВНЫЕ ТЕСТЫ
количество тромбоцитов,
протромбиновое время (ПВ), (международное нармализованное
отношение – INR)
активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
уровень фибриногена
DeLoughery TG.,
2004 Среди пациентов с нормальным значением ПВ при поступлении умерло 489 из 7796, по сравнению с 579 из 2994 с патологическим ПВ (6.3 против 19.3 %, p < 0.001). ПВ и АЧТВ являются независимыми предикторами смертности.
MacLeod et al., 2003
Слайд 62
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КОАГУЛОПАТИИ
Коррекция гипотензии, ацидоза и гипотермии
Hardy
JF, 2004
При увеличении АЧТВ более чем в 1,5 раза
и увеличении INR > 1,5 показано переливание свежезамороженной плазмы. При тромбоцитопении (< 50-75 · 106/л) необходимы трансфузии препаратов крови, содержащих тромбоциты.
При снижении уровня фибриногена < 1 г/л показано переливание криопреципитата.
При повышенной кровоточивости у больных с тяжелой ЧМТ, учитывая высокую вероятность синдрома ДВС, показано переливание криопреципитата и СЗП.
DeLoughery TG., 2004
Слайд 63
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КОАГУЛОПАТИИ
Согревание до ректальной температуры (36.68°C
± 0.63°C) во время кровотечения предотвращает усиление гипотермии и
гипотензии и достоверно улучшает выживание (p <0.01).Wang Y, et al. J Trauma. 2011;71(6):1915-9
Высокое отношение при трансфузии свежезамороженной плазмы: консервированных эритроцитов (СЗП:PRBC) и тромбоцитов:PRBC (PLT:PRBC) может предотвратить или уменьшить количество осложнений, связанных с ранней коагулопатией, которая осложняет массивную трансфузию.Kautza BC, et al. J Trauma. 2012;72(1):106-111
Слайд 64
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КОАГУЛОПАТИИ
Активация фибринолитической системы или гиперфибринолиз
и метаболические изменения оказывают влияние на систему коагуляции.
При
большой потере крови уровень фибриногена достигает критического значения ранее, чем другие прокоагулянтные факторы.Порог 1 г/л был рекомендован для восполнения, но недавние клинические данные показали, что при уровне фибриногена <1,5 г/л уже есть увеличенная тенденция к периоперационному кровотечению. Fries D с соавт. (2011)
Слайд 65
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КОАГУЛОПАТИИ
Американские авторы доказывают, что коагулопатия
может быть наилучшим образом предотвращена или устранена, если пострадавшим
с тяжелой травмой своевременно будет перелита свежая цельная кровь.Karmakar MK, Dion PW. Am J Surg., 2005;190(3):479-84
Эритроциты играют важную роль в коагуляции, и показатель гематокрита выше, чем 30 % может быть необходимым для поддержания гемостаза.
Hardy JF и соавт., 2004
