Слайд 2
Актуальность хирургической инфекции в травматологии определяется:
Расширением показаний
к хирургическому лечению травм опорно-двигательной системы.
Интенсивным совершенствованием и
широким применением имплантационных технологий при лечении повреждений костей и суставов.
Увеличением доли лиц пожилого и преклонного возраста среди подвергшихся хирургическому лечению;
Высокой частотой иммунодефицитов различного генеза у пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата.
Широким распространением штаммов патогенных микроорганизмов, имеющих поливалентную устойчивость к антибактериальным препаратам.
Повсеместным снижением интенсивности мероприятий по соблюдению правил асептики и антисептики;
Появлением и внедрением в клиническую практику новых диагностических и лечебных технологий, а также новых лекарственных средств.
Слайд 3
Послеоперационный остеомиелит (ПОО) – это остеомиелит, возникающий после
оперативных вмешательств на костях поповоду закрытых переломов и ортопедических
заболеваний.
В структуре различных форм ПОО составляет до 29,5%. По данным клиники ВТО ПОО был отмечен у 30,4% пострадавших.
Более чем у 80% лечившихся процесс локализовался на нижних конечностях.
Слайд 5
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
А. По характеру повреждений.
1. По
поводу переломов костей - 90,4%;
2. По поводу
ортопедических заболеваний - 8,1%;
3. По поводу повреждений мягких тканей - 1,5%
Б. После операций.
1. Без имплантации медицинских инородных тел;
2. С имплантацией медицинских инородных тел;
В. По причинам возникновения
1. Организационные;
2. Тактические;
3. Технические;
4. Санитарно-эпидемиологические;
5. Соматические
Г. По клиническому течению
1. Острый;
2. Подострый;
3. Хронический
Слайд 6
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
Д. По числу гнойных очагов
1. Монолокальный;
2. Полилокальный;
3. Полифокальный
Е. По характеру осложнений
1. Местные:
- обширные рубцы; - язвенные дефекты кожи; - гнойные артриты и остеоартриты; - несросшиеся переломы или ложные суставы
2. Общие: - анемия; - амилоидоз паренхиматозных органов; - нарушение белкового обмена; - сепсис
Ж. По виду инфекции и путям ее проникновения
1. Аэробная флора;
2. Анаэробная флора;
1. Эндогенный путь;
2. Экзогенный путь
3. По характеру патологических изменений
1. Остеомиелит с очаговым поражением кости
2. Остеомиелит с распространением по ходу костномозгового канала
3. В сочетании с местными осложнениями
4. Спицевой остеомиелит
Слайд 7
Раной называется повреждение тканей и (или) органов, сопровождающееся
нарушением целости кожного покрова либо слизистой оболочки.
По своему происхождению
они подразделяются на:
огнестрельные;
резаные;
рубленые;
колотые;
ушибленные;
раздавленные, размозженные;
укушенные;
хирургические (при каждой операции происходит разъединение тканей.
Слайд 8
Главное отличие операционных ран – их стерильность, что,
впрочем, бывает далеко не всегда.
Даже при самом тщательном
соблюдении асептики уже на первой минуте после разреза в 8% случаев микробная рана подвергается микробной контаминации, а к концу первого часа – в 18%. На первой перевязке у 47,8% больных с поверхности раны высеваются бактерии.).
Слайд 9
Инфицированию послеоперационных ран способствуют:
Возраст больных.
Продолжительность оперативного вмешательства:
при длительности операции менее 1 часа процент нагноений составляет
6,9%, 2 часа – 12%, а 3 часа – 40%.
Несоблюдение принципов дренирования.
Избыточная жировая клетчатка.
Нарушение местного кровообращения, приводящее к некрозам краев раны и ее инфицированию, а также грубая оперативная техника и технические трудности во время операции
Длительность предоперационного периода.
Локализация оперативного вмешательства.
Соблюдение принципов асептики на всех этапах оперативного вмешательства.
Характер и вирулентность попавшей в рану микрофлоры.
Антибактериальная защита.
Слайд 10
Причины послеоперационного остеомиелита:
Технические (42,7%).
Санитарно-эпидемические (31,2%).
Соматические (11,7%).
Тактические
(8,1%).
Организационные (6,3%).
Слайд 11
Причины послеоперационного остеомиелита
Слайд 12
1.Технические (42,7%).
травматичность выполнения операции (грубые манипуляции,
сопровождающиеся сдавлением и повреждением мягких тканей, значительное скелетирование кости,
травматизация тканей крючками, обескровливание конечности жгутом);
неправильный подбор металлических конструкций (серкляж и др.);
неустойчивый остеосинтез;
недостаточный гемостаз и дренирование раны;
продолжительность оперативного вмешательства;
оставление в ране инородных тел;
несоблюдение принципов иммобилизации;
отсутствие или чрезмерная продолжительность предоперационного периода.
Слайд 13
2.Санитарно-эпидемические (31,2%).
Асептика и антисептика остаются краеугольным камнем
хирургии. Эра антибиотиков не изменила основных принципов асептики. Существуют
эндогенный и экзогенный пути инфицирования.
Профилактика эндогенного инфицирования целиком связана с предоперационным обследованием и подготовкой больного.
Предупреждение экзогенной инфекции определяется организацией работы, режимом хирургического отделения и соблюдением законов асептики, как в операционном блоке, так и в отделении.
Различают контактную, воздушную, капельную, имплантационную и смешанную инфекцию.
Слайд 14
3.Соматические (11,7%).
Для развития инфекции в ране
необходимы определенные условия, которые индивидуальны для каждого больного и
заключаются в снижении местной и общей реактивности организма.
пожилой возраст больных: при плановых операциях осложнения у лиц моложе 60 лет возникают в 5,8% случаев, старше 60 лет – уже у 14,2 % пациентов;
наличие сопутствующих соматических заболеваний (сахарный диабет, атеросклероз, хронические очаги инфекции в организме);
политравма;
трофические изменения тканей оперируемой конечности (рубцы, снижение кровотока, иннервации), экзематозное или гнойничковое поражение кожи.
Слайд 15
4.Тактические (8,1%).
значительное расширение показаний к погружному остеосинтезу,
при наличии дремлющей инфекции, открытых повреждениях. Осложнения при металлоостеосинтезе
в 3 раза выше, чем при консервативных способах лечения;
запоздалый остеосинтез через 1-4 месяца после травы, хотя к нему имелись ранние показания;
многократные попытки закрытой репозиции, вызвавшие отек, травматизацию мягких тканей;
необоснованная смена методов лечения.
Слайд 16
5.Организационные (6,3%).
выполнение остеосинтеза после работы в перевязочной,
эндопротезирования после других операций;
недостаточное оснащение отделений современной диагностической
и лечебной аппаратурой;
недостаточный опыт, низкая квалификация хирурга, непродолжительный стаж работы по специальности.
Слайд 18
Виды оперативных вмешательств.
Категория 1 – “чистые”. Артропластика и
протезирование суставов.
Категория 2 – “условно-чистые” операции с высоким риском
развития раневой инфекции: погружной остеосинтез при закрытых переломах костей;.
Категория 3 – “загрязненные” операции: при наличии у больного системного немикробного воспалительного процесса (ревматические заболевания с высокой активностью); операции при травматических повреждениях, проникающих ранениях, обработанных в течение первых 4-х часов с момента ранения.
Категория 4 – “грязные” операции : вмешательства на заведомо инфицированных тканях, проникающие повреждения и посттравматические раны, обработанные после 4-х часов с момента ранения.
Слайд 19
Прогнозируемая частота инфекционных осложнений при различных категориях хирургических
вмешательств и общий принцип стратегии АХП.
Примечание: + – преднаркозное
введение; ++ – на протяжении первых суток после операции; +++ – на протяжении 2-3-х дней после операционного вмешательства.
Слайд 20
Классификация гнойных осложнений после операций с применением металлических
конструкций
А. По глубине распространения
1. Поверхностное нагноение (нагноение мягких тканей
в пределах кожи и подкожной клетчатки)
2. Глубокое нагноение (распространение нагноительного процесса под фасцию): а) без формирования свища; б) с формированием свища;
Б. По срокам возникновения:
1. Ранние (развившиеся в послеоперационном периоде);
2. «Средние» (развившиеся в ближайшие месяцы после заживления раны, чаще всего в первое полугодие);
3. Поздние (развившиеся в более поздние сроки)
В. По факторам, непосредственно предрасполагающим к инфекции
1. Послеоперационная гематома
2. Нарушение местного кровообращения и краевой некроз: а) отек послеоперационной раны; б) сдавление в гипсовой повязке; в) нарушение микроциркуляции; г) другие факторы, нарушающие местное кровообращение
Г. По этиологическому признаку:
1. Стафилококковая инфекция;
2. Синегнойная инфекция;
3. Колибациллярная инфекция;
4. Смешанная инфекция;
5. Другие виды инфекции
Д. Артриты;
Е. Остеомиелит;
Ж. Сепсис
Слайд 21
Микробный фактор имеет решающее значение в развитии воспалительного
процесса.
Слайд 23
Применение внутренних фиксаторов при остеосинтезе своеобразно сказывается на
морфологической и клинической картине остеомиелита.
При интрамедуллярном остеосинтезе на большом
протяжении повреждается эндостальное кровообращение, поэтому остеомиелит после интрамедуллярного остеосинтеза может сопровождаться появлением костномозговой флегмоны с костной секвестрацией внутренней стенки костного канала иногда на большом протяжении. Гнойное воспаление обычно поражает весь костномозговой канал с включением в процесс обоих метафизарных отделов кости, отток гнойного отделяемого из костномозгового канала резко затруднен.
При накостном остеосинтезе очаги воспаления возникают чаще всего не только вдоль пластины, но и в каждом перфорационном отверстии.
Применение круговых (серкляжных) швов приводит к сдавлению сосудов и также нарушает кровоснабжение костной ткани.
Спицевой остеомиелит может возникать вокруг любой спицы, а иногда и множественно.
Слайд 24
Остеомиелит при интрамедулярном остеосинтезе
Слайд 25
При послеоперационном остеомиелите нагноение ограничивается зоной
оперативного вмешательства.
Морфологическим субстратом хронического послеоперационного остеомиелита, являются секвестры,
остеомиелитическая костная полость, инородные тела и свищи.
Свищи являются своеобразными стоками гнойного содержимого из секвестральных коробок.
Слайд 26
Клиническая картина послеоперационного остеомиелита
острый,
подострый,
хронический
Слайд 27
Острый послеоперационный остеомиелит.
Острый послеоперационный остеомиелит - это осложнение,
выражающееся в раннем инфицировании костной раны с бурным течением,
с разлитым гнойно-гнилостным поражением костного мозга, приводящее к сепсису.
Различают следующие формы:
интрамедуллярный,
остеомускулярный,
разлитое гнойное пропитывание метаэпифизов и губчатых костей.
Слайд 28
Хронический послеоперационный остеомиелит.
Возникает через 3-4 месяца после
операции и протекает более спокойно. Характерным для хронического остеомиелита
является наличие свищей, секвестров, определяемых рентгенологически.
Весь процесс можно условно разделить на три периода:
до образования костной мозоли;
период образования костной мозоли;
период после образования костной мозоли
Слайд 32
Раневая инфекция суставов.
После различных восстановительных операций гнойные
осложнения наблюдаются сравнительно редко – в 1 – 2%
случаев, после эндопротезирования тазобедренного сустава - в 4-7 %.
Послеоперационные артриты в своем развитии проходят несколько стадий:
серозный или серозно-гнойный артрит,
эмпиема сустава,
капсульная флегмона и панартрит,
остеоартрит (остеомиелит эпифиза и эпиметафиза).
Слайд 33
Эндопротезирование
Факторы нагноения:
Послеоперационная гематома.
Нарушение местного кровообращения.
Длительность оперативного вмешательства.
Не соблюдение
правил асептики и антисептики.
Антибиотикопрофилактика.
Слайд 34
Эндопротезирование
Различают:
Поверхностное и глубокое нагноение.
Раннее, задержанное и позднее нагноение.
Слайд 42
Лечение послеоперационного остеомиелита
Повышение резистентности организма к инфекционному началу;
Непосредственное
воздействие на возбудителя заболевания;
Лечение местного очага.
Слайд 44
Воздействие на патогенную микрофлору.
Это направленная рациональная
антибиотико- и химиотерапия. Наиболее эффективным является внутриартериальный, а также
методика экстракорпоральной неоперативной санации гнойных или инфекционно-воспалительных очагов (антибактериальная нагрузка аутологичных лейкоцитов больного антибактериальным препаратом с последующей реинфузией ).
Слайд 45
Принципы антибактериальной терапии
Раннее введение в окружность раны.
Строгое соответствие
результатам антибиотикограмм.
Применение быстро диффундирующих антибиотиков.
Повторное паравульнарное введение антибиотиков.
Сочетание нескольких
способов введения.
Повышение эффективности антибиотиков, либо снижение устойчивости возбудителей.
Лечение дизбактериоза и грибковых поражений.
Своевременная смена препаратов.
Антибактериальная терапия не заменяет хирургическое вмешательство, а лишь дополняет его.
Слайд 46
Схемы лечения:
Трех компонентная : β-лактамный препарат + аминогликозид
+ антибактероидное химиотерапевтическое средство (метрогил, клиндамицин).
Двухкомпонентная : цефалоспорины III
поколения + аминогликозид.
Однокомпонентная : цефалопрорины IV поколения; карбапенемы; фторхиинолоны IV поколения: грепафлоксацин, левафлоксацин, тровафлоксацин.
Слайд 47
Хирургическое лечение послеоперационного остеомиелита.
Острая стадия: полноценное раскрытие
всех гнойных очагов, хорошее дренирование и постоянное орошение, полноценная
иммобилизация конечности гипсовой повязкой или аппаратом, антибактериальная или химиотерапия позволяет ликвидировать воспалительный процесс или перевести его в хроническую форму.
Слайд 48
Внутренний остеосинтез
Применять все элементы комплексной терапии с воздействием
на организм, флору и рану. Важнейшую роль в исходе
может сыграть вторичная хирургическая обработка раны, которая должна производиться незамедлительно и носить радикальный характер, а не сводиться к эвакуации гноя.
Неоправданное удаление металлического фиксатора может резко осложнить и без того трудную ситуацию.
Слайд 49
Показания к удалению металлического фиксатора:
бурно развивающаяся картина
воспалительного процесса связанная со скоплением гнойного отделяемого в костномозговом
канале, когда сам фиксатор мешает оттоку гноя;
фиксатор не выполняет своей роли – интрамедуллярный штифт значительного меньшего диаметра, чем костномозговой канал трубчатой кости;
шурупы не фиксируют пластину;
металлический фиксатор поломан.
Слайд 50
Спецевой остеомиелит
При ограниченном остеомиелите: рассверливание свищевого канала, удаление
детрита и мелких секвестров или применение цилиндрической фрезы с
последующим промыванием раневого канала.
При распространенной форме: удаление патологических грануляций и секвестров, иссечение или выскабливание свищевых ходов, гнойных затеков. При наличии свободно лежащих секвестров - секвестрэктомия и иссечение свищевых ходов. При необходимости – пластическая операция.
Слайд 51
Эндопротезирование
Мероприятия, направленные на очищение раны от гематомы.
Если с самого начала течение процесса носит более острый
характер, необходимо произвести хирургическую обработку раны.
Подвижность, свидетельствующая о распространении процесса вдоль костномозгового канала, а также наличие грануляций, выпячивающихся из костномозгового канала бедренной кости, диктуют необходимость удаления эндопротеза.
Слайд 52
Операции на крупных суставах
В начальном периоде при
накоплении в суставе жидкости (синовит): пункции и введение в
сустав антибиотиков или постоянное орошение сустава антисептиками либо антибиотиками. Обязательна иммобилизация конечности.
При эмпиеме проводят артротомии.
В тяжелых случаях, когда интоксикация нарастает, и инфекционный процесс в суставе прогрессирует показана вторичная артротомия с удалением костных отломков или вторичная резекция.
При поражени тазобедренногосустава показана резекция головки.
Слайд 53
Лечение ПОО после удаления металлоконструкций.
У больных с
несросшимся переломом при отсутствии обострения и вялом течении гнойного
процесса необходимо наложить гипсовую повязку с «окном» или применить чрескостный остеосинтез и добиться сращения перелома за счет периостальной мозоли.
При полном сращении производят полноценную хирургическую обработку очага остеомиелита. Образовавшуюся полость заполняют мышечным лоскутом на питающей ножке или осуществляют мышечно-костную пластику. Операция заканчивается иммобилизацией циркулярной гипсовой повязкой с «окном» или глубокими гипсовыми лонгетами.
Слайд 54
Лечение ложных суставов осложненных остеомиелитом
Выделяют две группы:
1-группа
- несросшиеся переломы и ложные суставы с торпидным гнойным
воспалением,
2-группа несросшиеся переломы и ложные суставы с острым гнойным воспалением.
Слайд 55
Лечение ложных суставов осложненных остеомиелитом
1-группа. Возможно одномоментное оперативное
вмешательствео. Хирургическая обработка зоны несросшегося перелома (без скелетирования концов
фрагментов) с последующей свободной или несвободной костной аутопластикой.
2-группа. Операция по поводу ложного сустава в этих случаях противопоказана. Первостепенная задача купирование острой инфекции. После перехода острого воспаления в торпидную фазу предпринимаются операции, необходимые для лечения несросшихся переломов и ложных суставов.
Слайд 56
Мышечная пластика костной полости
Слайд 65
Формирование отщепа
(окончательный результат)
