Слайд 2
План лекции «Острый холецистит»
Актуальность темы
Анатомо-физиологические сведения
Этиология и патогенез
острого холецистита
Патологическая анатомия
Клиническая классификация острого холецистита
Клиническая картина и диагностика
острого холецистита
Дифференциальная диагностика острого холецистита
Хирургическая тактика при остром холецистите
Видеозапись холецистэктомии
Слайд 3
Проекция печени на переднюю грудную и брюшную стенку
Слайд 4
Верхняя поверхность печени
ПРАВАЯ ДОЛЯ
ЛЕВАЯ ДОЛЯ
lig. falciforme hepatis
Слайд 5
Кровеносные сосуды печени и желчного пузыря
a. hepatica communis
(25%)
a. gastro-duodenalis
a. hepatica propria
ramus a. hepaticae propriae dexter et
sinister
v. portae (75%)
v. lienalis
v. mesenterica superior
Слайд 6
Нервы ворот печени и желчного пузыря
1 — truncus
vagalis anterior; 2 — rami hepatici n. vagi; 3
— rami coeliaci n. vagi; 4 — a. et v. gastrica sinistra; 5 —- plexus coeliacus; 6 — ventriculus; 7 — a. hepatica communis; 8 — v. lienalis; 9 — plexus mesentericus superior; 10 — a. et v. mesenterica superior; 11 — duodenum; 12 — ductus choledochus; 13 — plexus hepaticus; 14 — v. portae; 15 — a. hepatica propria; 16 — hepar; 17 — vesica fellea.
Слайд 7
ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
участвует в обмене углеводов, жиров, белков,
пигментов, многих гормонов, а также желчеобразования
защитная функция (клетки
Купфера)
выработка гамма-глобулина
Слайд 8
Условная схема физиологического цикла обмена билирубина в организме
Разрушение
эритроцитов в селезенке
гематоидин
биливердин
непрямой (свободный) билирубин, нерастворимый в воде
по воротной
вене поступает в печень, связывается с глюкуреновой кислотой
прямой билирубин (билирубин-глюкуронид, водорастворимый)
Выделяется с желчью в кишечник
глобин
аминокислоты
обмен белков
гемосидерин
ферритин
обмен железа
Слайд 9
Желчный пузырь и желчные протоки
1 — ductus hepaticus
sinister; 2 — ductus hepaticus dexter; 3 — ductus
hepaticus communis; 4 — ductus cysticus; 5 — ductus choledochus; 6 — ductus pancreaticus; 7 — duodenum; 8 — collum vesicae felleae; 9 — corpus vesicae felleae; 10 — fundus vesicae felleae
Слайд 10
Варианты a. cysticae
1 — ramus sinister a. hepaticae
propriae
2 — ramus dexter a. hepaticae propriae
3
— a. gastrica dextra 4 — a. hepatica propria
5 — a. hepatica communis
6 a. gastroduodenalis
7 — a. cystica
8 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior
Слайд 11
Варианты соединения пузырного и общего желчных протоков
Слайд 12
Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке
a. hepatica
propria
v. portae
ductus choledochus
Слайд 13
Клинико-морфологические формы острого холецистита
Неосложненные формы острого холецистита
1. острый катаральный (простой) холецистит
2. острый деструктивный холецистит
- флегмонозный
- гангренозный
Слайд 14
Клиническая картина и диагностика острого холецистита
I. Неспецифические симптомы:
- приступы боли в правом подреберье
-
рвота пищей, а затем примесью желчи
- диспептические явления
- субфебрильная температур
- метеоризм
- защитное напряжение мышц в правом подреберье при пальпации
- высокий лейкоцитоз в крови
- желтушность кожных покровов
- гипербилирубинемия за счет прямой фракции
- повышение ЩФ крови
Слайд 15
II. Патогномонические симптомы
болевая точка
положительный симптом Ортнера-Грекова
+ симптом Захарьина
+ симптом Георгиевского-Мюсси
+ холецистокоронарный симптом
Боткина
+ симптом Кера
+ симптом Боаса
+ симптом Ляховицкого
+ симптом Образцова-Мерфи
+ симптом Курвуазье
+ локальный симптом Щеткина-Блюмберга
Слайд 16
Дополнительные методы диагностики острого холецистита
Клиническое и биохимическое исследование
крови
УЗИ органов гепатотопанкреатобилиарной зоны
Лапароцентез
Диагностическая лапароскопия
Обзорная рентгенография брюшной полости
Холецистохолангиография (пероральная,
внутривенная, инфузионная)
Компьютерная томография печени, желчного пузыря, желчных путей
Дуоденальное зондирование
Слайд 17
Хирургическая тактика при остром холецистите
Экстренная операция
Выполняется в первые
часы после поступления больного в стационар
Показана больным с явлениями
местного или разлитого перитонита (гангрена пузыря, прободение пузыря, желчный перитонит, флегмонозный холецистит, холецистит осложнённый эмпиемой, желтухой или холангитом)
Слайд 18
Хирургическая тактика при остром холецистите
Срочная операция
Выполняется в течение
24-72 часов после поступления больного в стационар
Показана больным с
острым флегмонозным холециститом, холецистопанкреатитом с клиникой при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 12-48 часов
Слайд 19
Хирургическая тактика при остром холецистите
Выжидательная тактика
Больные с острым
катаральным холециститом не нуждаются в в срочном оперативном лечении
Больным
с с острым катаральным холециститом проводится консервативная терапия, операция предлагается в плановом порядке через 3 недели после стихания острого приступа
Слайд 20
Консервативная терапия в активно-выжидательной тактике при остром холецистите
Постельный
режим
Холод на область правого подреберья
Ненаркотические анальгетики
Холинолитические спазмолитики
Ганглиоблокаторы
Антибиотикотерапия
Инфузионно-трансфузионная терапия
Слайд 21
Направления антибиотикотерапии при остром холецистите
Дооперационная антибиотиопрофилактика
Интраоперационная антибиотиопрофилактика
Антибиотикотерапия в
послеоперационном периоде
Слайд 22
Антибиотикотерапия при остром холецистите
Применяют антибиотики широкого спектра действия
Комбинации
антибактериальных препаратов
цефтриаксон (1-2 г/сут. + метронидазол 1,5-2 г/сут
ампициллин 4
г/сут. + метронидазол 1,5 г/сут.
ципрофлоксацин 400-800 мг/сут. + метронидазол 1,5-2 г/сут
Слайд 23
Инфузионная терапия при остром холецистите
Проводится в объёме не
менее 2-2,5 литров в сутки
Растворы
Раствор Рингера – 500 мл
Физиологический
раствор 1000 мл
Гемодез – 500 мл
Раствор глюкозы (10 % - 500 мл + инсулин)
Раствор аскорбиновой кислоты 5 % - 5 мл
Слайд 24
Виды хирургических операций при остром холецистите
Традиционная холецистэктомия из
верхне-срединного или косого в правом подреберье (Кохера, Федорова) лапаротомного
доступа, при необходимости выполняются вмешательства на внепеченочных желчных протоках.
Видиолапароскопическая холецистэктомия
Открытая лапароскопическая холецистэктомия из минидоступа с использованием комплекса инструментов «МиниАссистент»
Слайд 25
Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном
пузыре и желчных путях
1- торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов)
1
2
2-
торакоабдоминальный разрез (Кунео);
3
4
3- углообразный разрез (Черни);
4- лоскутный разрез (Бруншвиг)
Слайд 26
Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном
пузыре и желчных путях
6
7
8
6 — верхний срединный разрез; 7
— трансректальный разрез; 8 — параректальный разрез
9
9 - торакоабдоминальный разрез (Райфершайд);
Слайд 27
Выделение желчного пузыря из его ложа
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ОТ ДНА
Перевязка
пузырной артерии и вены
Слайд 28
Пересечение пузырного протока
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ОТ ДНА
Перитонизация ложа желчного пузыря
Слайд 29
Перевязка пузырной артерии и вены
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ОТ ШЕЙКИ
Выделение
желчного пузыря из ложа
Слайд 30
Пересечение верхних надчревных сосудов между двумя зажимами
ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
Рассечение задней
стенки влагалища правой прямой мышцы живота вместе с париетальной
брюшиной
Слайд 31
Спайки желчного пузыря с сальником
Слайд 32
Свищ желчного пузыря
Наложение швов-держалок на дно пузыря
Пункция пузыря
Слайд 33
Свищ желчного пузыря
Рассечение стенки пузыря на месте
пункции
Удаление камней из полости пузыря
Слайд 34
Свищ желчного пузыря
Фиксация резинового дренажа к стенке пузыря
кисетным швом
Подшивание стенки пузыря вокруг дренажа к париетальной брюшине
