Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.


Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Особенности анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрической практике

Содержание

Дыхательная система
Особенности анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрической практике Дыхательная система Анатомические особенности у детейОтносительно большой языкОтносительно большая головаКороткая шеяДлинный и мягкий Анатомические особенности у детейКороткая трахеяГиперпластичный язычок, увеличенные аденоидыСамое узкое место верхних дыхательных Анатомические особенности у детейМускулатура диафрагмы имеет уменьшенное количество  мышечных волокон 1 Анатомические и физиологические особенности у детейФункционально мертвое пространство относительно меньше, чем у Зависимые от возраста частоты дыхания Механические особенности у детейБолее высокий костный комплайнс  Более низкий легочный Параметры дыхания у детей по сравнению со взрослыми Дыхательный центрНезрелость - периодические формы дыхания в первую неделю жизни;Повышенная восприимчивость к Практическое значениеНет необходимости в использовании валикаНейтральная позиция при интубацииИспользование прямого клинка в Практическое значениеФорсированное спонтанное дыхание может привести к обструкции верхних дыхательных путей.Все дети Практическое значениеНе рекомендовано спонтанное дыхание через ЭТ трубку без постоянного положительного давления.Преоксигенация Практическое значениеДетям до 3 месяцев жизни или находящимся в гестационном возрасте Эндотрахеальные трубкиУ детей младшего возраста – без манжеты;Небольшая степень утечки (до 10%) Размеры эндотрахеальной трубки Размеры эндотрахеальной трубки        Для детей Положение эндотрахеальной трубкиДля детей от 2 лет:Назотрахеальная интубация длина(см) = возраст/2 Вентиляция легкихGajic et al. Crit Care Med 2004;32 Дыхательный объем6-7 мл/кг Вентиляция легких (текущая практика - 2010)В детских ОРИТ (исследование PALIVE 95 отделений Связь вентиляции и летальностиСвязь с пиковым давлением – прямая;Связь с дыхательным объемом Концепция вентиляции с защитой легкихМалый дыхательный объем = физиологичная вентиляция;Меньший остаточный объем Применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ =РЕЕР)Улучшение оксигенации;Снижение ателектазирования;Опасность перерастяжения (метод Вентиляция легкихSantschi, Ped Crit Care Med 2010 Концепция защиты легких при РДСВДумать о защите легких сразу после интубации (включая Что рекомендуется сегодня у детейОграничение пикового давления (низкий дыхательный объем при больных Экстубация    во сне или при пробуждении?Экстубация во сне позволяет Экстубация Дети с серьезным риском аспирации желудочного содержимого (полный желудок, острый живот, Экстубация Имеет место более высокие цифры tcSpO2 в первые 5 минут у Сердечно-сосудистая система Особенности детской системы кровообращения Начало вентиляции легких после рождения;Функциональное закрытие артериального протока ПОВЫШЕНИЕ МИНУТНОГО ОБЪЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРОИСХОДИТ ЛИШЬ ЗА СЧЕТ УВЕЛИЧЕНИЯ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ. МЛАДЕНЦЫ РЕАГИРУЮТ НА ГИПОВОЛЕМИЮ НЕ ТАХИКАРДИЕЙ, А ВАЗОКОНСТРИКЦИЕЙ. ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ИНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ ДОПАМИНА МЕНЕЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО, ЧЕМ У ВЗРОСЛОГО Соответствующие возрасту ЧСС и АД  (в покое) Персистирующее фетальное кровообращение у детей – симптомокомплекс, характеризующийся рефрактерной артериальной гипоксемией, возникающей Персистирующее фетальное кровообращение КлассификацияПервичное (идиопатическое) ВторичноеНациональное руководство по неонатологии под редакцией акад. Володина Н.Н. 2007 Первичное ПФКВозникает у новорожденных, не имеющих клинических и рентгенологических признаков легочной патологии.Национальное Вторичное ПФКРазвивается у детей с тяжелыми, преимущественно паренхиматозными заболеваниями легких. Сочетается с Причины, приводящие к возобновлению фетального кровообращенияГипоксия;Гиперкапния;Метаболический ацидоз;Гипотермия. Причины повышенного риска развития периоперационной гипоксемии у младенцевПотребление кислорода на массу тела Диагностика ПФКГипероксический тест;Гипервентиляционно-гипероксический тест;Рентгенография;Эхо-КГ. Гипероксический тестВдыхание чистого кислорода в течение 10 минут и сравнение пре- (правая Гипервентиляционно-гипероксический тест В течение 10 минут гипервентиляция с частотой до 90 в Цель анестезиологаПоддержание нормального уровня оксигенации крови;Поддержание величины доставки кислорода к тканям. Факторы, обеспечивающие дилатацию легочных сосудовУровень рО2;Расправление легких. Немедикаментозная поддержкаПоддержание респираторного алкалоза (рН 7.45-7.55; раСО2 ???мм.рт.ст., рО2 60-70 мм.рт.ст.);Вентиляция, контролируемая Поддержание легкой (пермиссивной) гиперкапнииВыраженная гипокапния или гиперкапния индуцируют повреждение мозга и легких. Медикаментозная поддержкаГидрокарбонат натрия 0,5-1,0 ммоль/кг/час;Добутамин 10-15 мкг/кг/мин;Сульфат магния 250 мг/кг 8,5% раствор Оксид азотаСелективный легочный вазодилататор;Показания для ингаляционной терапии : OI более 20, раО2 Оксид азотаИспользование NO не уменьшило число летальных исходов, но снизило количество пациентов ЭКМО (показания)Гестационный возраст более 35 недель;Вес более 2000 г.;Течение заболевания 10-14 дней;Высокий ЭКМО Система крови Показатели Нв, Ht, ОЦК Особенности физиологии системы гемостаза у новорожденныхСистема гемостаза у новорожденных развивается в течение Особенности гемостаза у новорожденныхДефицит всех факторов свертывания (за исключением V,VIII и фибриногена);Низкий Показатели коагулограммы у здоровых доношенных младенцев в течение 6 месяцев после рождения Показатели коагулограммы у здоровых недоношенных младенцев в течение 6 месяцев после рождения Наследственные нарушения,  увеличивающие риск тромбоза Дефицит фактора V.Дефицит протеина С.Дефицит протеина Нефракционированный гепарин (факторы влияющие на действие препарата) Нефракционированный гепарин  ( дозирование в педиатрии)Болюс 75 – 100 ЕД/кгПоддерживающая доза Нефракционированный гепарин  (немедленная нейтрализация протамина сульфатом)Протамин может быть назначен в концентрации Эритроцитарная массаNa 170 ммоль/л – в свежейNa 155 ммоль/л – в 28 Эритроцитарная массаДля детей до 1 года желательно переливать не более, чем 100 Переливание компонентов крови по системе АВО детям до 4 месяцев жизни (приказ №363 МЗСР) Показания к переливанию переносчиков газов крови у грудных детейПредоперационная анемия или анемический Показания к переливанию СЗПКоагулопатия;Острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК);При проведении плазмафереза;Болезни печени Переливание СЗП Доза до 20 мл/кг;Размораживание на водяной бане недопустимо, максимальное ТРОМБОКОНЦЕНТРАТЗамещение при кровотечении менее 50000;Замещение без кровотечения менее 20000;При внутричерепных кровоизлияниях менее 80000. Мочевыделительная система Особенности функции почекМеньшая способность концентрации мочи Физиологическое гипервыведение воды, натрия, белка и Периоперационная инфузионная терапияКатетеризация вены необходима при любом наркозе;Базовая потребность: 1-й день жизни Коррекция при гипертермии При температуре, превышающей 37,5С базовая потребность увеличивается на 10% Интраоперационная потери жидкости ЦНС Нервная системаМиелинизация периферических нервов -это медленный процесс и оканчивается только 10 годам Температурный режимЖизнеугрожающей температурой  пребывания, является: Для недоношенных: 28 °Для доношенных: 23 °Для взрослых: 21 ° Причины повышенного риска возникновения гипотермии у детей.относительно большая поверхность телаотсутствие мышечной дрожи Последствия гипотермииБыстрая централизация кровообращенияМетаболический ацидозГипогликемияВозобновление фетального кровообращенияСнижение MAК обезболивающих средств  Снижение ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОЛОГИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Препараты, противопоказанные новорожденнымПропофол;Аспирин;Верапамил;Хлорамфеникол;Тетрациклин. Факторы, влияющие на функцию лекарственных веществПочечная функция;Незрелость рецепторов;Целостность ГЭБ;Отличия во всасываемости в Почечная функцияГломерулярная фильтрация составляет 10% от взрослых и достигает нормальных значений к Незрелость рецепторовСозревание ферментативных систем, особенно в почках, печени и иммунной системе, происходит Целостность ГЭБГЕБ созревает в первые несколько месяцев жизни. У новорожденных ГЭБ более Отличия во всасываемости в кишечникеЭффект лекарственного вещества может быть снижен изменениями рН, Связывание с белкамиПониженное содержание белков плазмы, особенно альбумина.Низкий уровень α1 – ацидного Местная тканевая перфузияКровообращение различных органов различается у новорожденных больше, чем у взрослых.В Мышечная тканьДети имеют меньшую мышечную массу.Рецепторы в нейромышечных синапсах могут быть незрелыми, Жировое депоЖирорастворимые лекарственные вещества откладываются в жировом депо. У детей только 10% Функция печениУровень метаболизма выше у более молодых пациентов, в связи с чем ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ ПропофолИнфузии не рекомендуются в педиатрической практике. Имеются публикации о возникающей фатальной сердечной Побочные эффекты пропофолаСнижение кровяного давления.Снижение системного сосудистого сопротивления.Брадикардия у детей до 2 ТиопенталБыстрое перераспределение.Действует пролонгировано у новорожденных в связи с задержкой клиренса, так как КетаминИмеет диссоциативные побочные эффекты в виде кошмаров, дизориентации, в связи с чем ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АГЕНТЫ Требования к «идеальному» ингаляционному анестетикуПриятный запах;Отсутствие раздражающего действия;Безопасность, отсутствие токсичности, невзрывоопасность;Быстрое наступление ГалотанПреимущества: дешевизна ГалотанНедостатки:Медленное наступление индукции,Островатый запах, Возникновение предсердных и желудочковых аритмий (особенно желудочковых экстрасистолий), СевофлюранХорошо переносимый, нераздражающий агент с хорошим запахом, имеет место кардиоваскулярная стабильность с СевофлюранБолее быстрая индукция;Удачные органолептические свойства;Отсутствие раздражения ВДП;Менее выраженное влияние на гемодинамику (ЧСС, ПРЕМЕДИКАЦИЯ АтропинПеред ЛОР операциями, при бронхоскопиях, ларингоскопиях.При ведении пациентов с труднопроходимыми дыхательными путями МидазоламВысоко жирорастворимый препарат, хорошо проникающий через ГЭБ. Метаболизируется в печени. Метаболиты слабо МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ СуксаметонийБолее высокие дозы требуются для новорожденных и грудных детей (1,5-2 мг/кг).У новорожденных Недеполяризующие релаксантыНоворожденные и дети до 1 года наиболее чувствительны к данной группе МивакуриумМетаболизируется холинэстеразой плазмы крови.Требуется доза чаще вдвое превышающая дозу у взрослых.Действие короче АтракуриумМетаболизируется путем элиминации Хоффманна.Не аккумулируется.Минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему.Гистамино-высвобождение увеличивается с возрастом, ЦисатракуриумБолее сильный изомер атракуриума. Его продолжительность действия дольше, но фармакологически подобна.Клиренс выше РокурониумВызывает более продленный блок у детей до года, чем у более старших ПанкурониумДлительного действия.Ваголитик, с возникновением тахикардии, которая легко переносится детьми.Используется в кардиохирургии.Экскретируется в АНАЛЬГЕТИКИ ОпиатыДети склонны к возникновению побочных эффектов при назначении морфина, в особенности депрессии ОпиатыДети могут страдать от тошноты, рвоты, однако трудно определить возрастную группу наиболее ОпиатыАльфентанил имеет подобные побочные эффекты по сравнению с фентанилом.Ремифентанил, который метаболизируется тканевой ПарацетамолПеченочный метаболизм парацетамола у новорожденных также эффективен как и у взрослых. У НПВСГлавными препаратами при использовании являются диклофенак и ибупрофен.Используются в комбинации с парацетамолом Местные анестетикиПроисходит быстрая абсорбция местного анестетика, обусловленная хорошим кровообращением в тканях.Метаболизм Модели прогнозирования в детской практикеОжидаемая вероятность летального исхода;Фактическая вероятность летального исхода;Стандартизованное отношение летальности как их отношение. ШкалыPIM,PRISM,DORA,PELODSNAP,SNAP-PE PRISM (Pediatric RIsk of Mortality) DORA Score (Dynamic Objective Risk Assesment) Paediatric Coma Scale (Simpson & Reilly ) Оценка операционно-анестезиологического риска в педиатрии. Оценка возраста: 4-18 лет – 1 балл; Спасибо за внимание
Слайды презентации

Слайд 2 Дыхательная система

Дыхательная система

Слайд 3 Анатомические особенности у детей
Относительно большой язык
Относительно большая

Анатомические особенности у детейОтносительно большой языкОтносительно большая головаКороткая шеяДлинный и

голова
Короткая шея
Длинный и мягкий надгортанник
Более высокое и вентральное стояние

гортани
Очень восприимчивые, слегка отечные слизистые оболочки


Слайд 4 Анатомические особенности у детей
Короткая трахея
Гиперпластичный язычок, увеличенные аденоиды
Самое

Анатомические особенности у детейКороткая трахеяГиперпластичный язычок, увеличенные аденоидыСамое узкое место верхних

узкое место верхних дыхательных путей находится на уровне

1 кольца трахеи (в возрасте от 8 до10 лет)
Физиологическое развитие зубов: рост молочных зубов от 6 месяцев до 2,5 лет; с 6 лет развитие постоянной челюсти


Слайд 5 Анатомические особенности у детей
Мускулатура диафрагмы имеет уменьшенное количество

Анатомические особенности у детейМускулатура диафрагмы имеет уменьшенное количество мышечных волокон 1

мышечных волокон 1 типа ( недоношенный 10%, новорожденный

25%, грудной 55%)
Малая функциональная остаточная емкость (ФОЕ)
Мертвое пространство больше чем ФОЕ (до 6 лет)


Слайд 6 Анатомические и физиологические особенности у детей
Функционально мертвое пространство

Анатомические и физиологические особенности у детейФункционально мертвое пространство относительно меньше, чем

относительно меньше, чем у взрослого
Отношение альвеолярной вентиляции к

физиологическому мертвому пространству составляет примерно 5:1 (взрослые 1,5:1).
Потребление на вес тела O2 вдвое больше, чем у взрослого.



Слайд 7 Зависимые от возраста частоты дыхания

Зависимые от возраста частоты дыхания

Слайд 8 Механические особенности у детей
Более высокий костный комплайнс

Механические особенности у детейБолее высокий костный комплайнс Более низкий легочный


Более низкий легочный комплайнс (старшие 60-70ml / mbar

- новорожденные <10 мл / mbar)
Более высокое сопротивление
I:E = физиологически почти 1:1
Диафрагмальный тип дыхания
Более высокая дыхательная работа


Слайд 9 Параметры дыхания у детей по сравнению со взрослыми

Параметры дыхания у детей по сравнению со взрослыми

Слайд 10 Дыхательный центр
Незрелость - периодические формы дыхания в первую

Дыхательный центрНезрелость - периодические формы дыхания в первую неделю жизни;Повышенная восприимчивость

неделю жизни;
Повышенная восприимчивость к препаратам угнетающим дыхательный центр;
Ацидоз, гипогликемия,

гипотермия ведут непосредственно к угнетению дыхательной деятельности.

Слайд 11 Практическое значение
Нет необходимости в использовании валика
Нейтральная позиция при

Практическое значениеНет необходимости в использовании валикаНейтральная позиция при интубацииИспользование прямого клинка

интубации
Использование прямого клинка в возрасте до 1 года
Использование трубки

без манжеты до 8 лет?
Шаткость молочных зубов
Односторонняя интубация не всегда регистрируется стетоскопом

Слайд 12 Практическое значение
Форсированное спонтанное дыхание может привести к обструкции

Практическое значениеФорсированное спонтанное дыхание может привести к обструкции верхних дыхательных путей.Все

верхних дыхательных путей.
Все дети должны вентилироваться с PEEP,

предотвращающий коллапс мелких, периферических дыхательных путей.
Неадекватное диафрагмальное дыхание (повышенное внутрибрюшное давление) может привести к дыхательной недостаточности



Слайд 13 Практическое значение

Не рекомендовано спонтанное дыхание через ЭТ трубку

Практическое значениеНе рекомендовано спонтанное дыхание через ЭТ трубку без постоянного положительного

без постоянного положительного давления.
Преоксигенация и время для проведения интубации.


Слайд 14 Практическое значение
Детям до 3 месяцев жизни или

Практическое значениеДетям до 3 месяцев жизни или находящимся в гестационном

находящимся в гестационном возрасте до 60 недель (родившимся преждевременно)

нельзя проводить амбулаторные наркозы.


Слайд 15 Эндотрахеальные трубки
У детей младшего возраста – без манжеты;
Небольшая

Эндотрахеальные трубкиУ детей младшего возраста – без манжеты;Небольшая степень утечки (до

степень утечки (до 10%) дыхательной смеси – подтверждение правильного

выбора размера трубки.


Слайд 16 Размеры эндотрахеальной трубки

Размеры эндотрахеальной трубки

Слайд 17 Размеры эндотрахеальной трубки

Размеры эндотрахеальной трубки    Для детей от 1 года

Для детей от 1 года
внутренний диаметр

(мм) =
= возраст/4 + 4

Слайд 18 Положение эндотрахеальной трубки
Для детей от 2 лет:

Назотрахеальная

Положение эндотрахеальной трубкиДля детей от 2 лет:Назотрахеальная интубация длина(см) =

интубация
длина(см) = возраст/2 + 15;

Оротрахеальная интубация
длина(см)

= возраст/2 +12.

Слайд 19 Вентиляция легких
Gajic et al. Crit Care Med 2004;32

Вентиляция легкихGajic et al. Crit Care Med 2004;32

Слайд 20 Дыхательный объем


6-7 мл/кг

Дыхательный объем6-7 мл/кг

Слайд 21 Вентиляция легких (текущая практика - 2010)
В детских ОРИТ

Вентиляция легких (текущая практика - 2010)В детских ОРИТ (исследование PALIVE 95

(исследование PALIVE 95 отделений Европы и Северной Америки, 3832

пациента). Дыхательный объем 8,3±3,3 мл/кг;
В отделениях ОРИТ для новорожденных (исследование NeoVent 173 отделения в Европе, 535 пациентов). Дыхательный объем 5,7±2,3 мл/кг

Santschi Ped Crit Care Med 2010; Van Kaam J Ped 2010


Слайд 22 Связь вентиляции и летальности
Связь с пиковым давлением –

Связь вентиляции и летальностиСвязь с пиковым давлением – прямая;Связь с дыхательным

прямая;
Связь с дыхательным объемом – обратная;
Границы: 32 см вод

ст.; 8 мл/кг.

Erickson Ped Crit Care Med 2007;8


Слайд 23 Концепция вентиляции с защитой легких
Малый дыхательный объем =

Концепция вентиляции с защитой легкихМалый дыхательный объем = физиологичная вентиляция;Меньший остаточный

физиологичная вентиляция;
Меньший остаточный объем легких – меньший дыхательный объем:

более низкий комплайнс = более низкий дыхательный объем;
Ограничение вентиляции по давлению позволяет добиться адекватного дыхательного объема для конкретных легких.

Слайд 24 Применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ =РЕЕР)
Улучшение

Применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ =РЕЕР)Улучшение оксигенации;Снижение ателектазирования;Опасность перерастяжения

оксигенации;
Снижение ателектазирования;
Опасность перерастяжения (метод титрования ПДКВ);
Мониторинг динамического комплайнса при

титровании ПДКВ;

Слайд 25 Вентиляция легких
Santschi, Ped Crit Care Med 2010

Вентиляция легкихSantschi, Ped Crit Care Med 2010

Слайд 26 Концепция защиты легких при РДСВ
Думать о защите легких

Концепция защиты легких при РДСВДумать о защите легких сразу после интубации

сразу после интубации (включая ручную вентиляцию);
Использование ВЧОВ только как

терапию спасения неадекватно: ранее использование ВЧОВ при гипоксемии или гиперкарбии при дыхательной недостаточности, использование ВЧОВ при пиковом давлении 30 см вод ст.

Слайд 27 Что рекомендуется сегодня у детей
Ограничение пикового давления (низкий

Что рекомендуется сегодня у детейОграничение пикового давления (низкий дыхательный объем при

дыхательный объем при больных легких);
Концепция перехода на ВЧОВ;
Адекватный ПДКВ

и медленная попытка открыть легкие (титрование ПДКВ);
Использование продолженного дыхательного мониторинга.

Слайд 28 Экстубация
во сне или при

Экстубация  во сне или при пробуждении?Экстубация во сне позволяет снизить

пробуждении?
Экстубация во сне позволяет снизить раздражение ВДП, снизить частоту

возникновения ларингоспазма?
Экстубация на фоне пробуждения защищает дыхательные пути восстановлением рефлекторной деятельности с них?

Слайд 29 Экстубация
Дети с серьезным риском аспирации желудочного содержимого

Экстубация Дети с серьезным риском аспирации желудочного содержимого (полный желудок, острый

(полный желудок, острый живот, гастро-эзофагальный рефлюкс) должны быть экстубированы

на фоне пробуждения.

Слайд 30 Экстубация
Имеет место более высокие цифры tcSpO2 в

Экстубация Имеет место более высокие цифры tcSpO2 в первые 5 минут

первые 5 минут у детей, экстубированных при пробуждении. Частота

возникновения осложнений в виде кашля, ларингоспазма, стридора не отличается у детей экстубированных во время сна или пробуждения.

Patel R I et coll. Emergence airway complications in children, Anesth Analg 1991


Слайд 31 Сердечно-сосудистая система

Сердечно-сосудистая система

Слайд 33 Особенности детской системы кровообращения
Начало вентиляции легких после

Особенности детской системы кровообращения Начало вентиляции легких после рождения;Функциональное закрытие артериального

рождения;
Функциональное закрытие артериального протока в первые 10-15 часов, анатомическое

в течение первых 6 недель жизни;
Закрытие овального окна через 3 – 12 месяцев.

Слайд 34 ПОВЫШЕНИЕ МИНУТНОГО ОБЪЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРОИСХОДИТ ЛИШЬ ЗА СЧЕТ

ПОВЫШЕНИЕ МИНУТНОГО ОБЪЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРОИСХОДИТ ЛИШЬ ЗА СЧЕТ УВЕЛИЧЕНИЯ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ

УВЕЛИЧЕНИЯ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
БРАДИКАРДИЯ ВЕДЕТ ВСЕГДА К СНИЖЕНИЮ

МИНУТНОГО ОБЪЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Слайд 35 МЛАДЕНЦЫ РЕАГИРУЮТ НА ГИПОВОЛЕМИЮ НЕ ТАХИКАРДИЕЙ, А ВАЗОКОНСТРИКЦИЕЙ.

МЛАДЕНЦЫ РЕАГИРУЮТ НА ГИПОВОЛЕМИЮ НЕ ТАХИКАРДИЕЙ, А ВАЗОКОНСТРИКЦИЕЙ.

Слайд 36 ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ИНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ ДОПАМИНА МЕНЕЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО, ЧЕМ У

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ИНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ ДОПАМИНА МЕНЕЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО, ЧЕМ У ВЗРОСЛОГО

ВЗРОСЛОГО


Слайд 37 Соответствующие возрасту ЧСС и АД (в покое)

Соответствующие возрасту ЧСС и АД (в покое)

Слайд 38 Персистирующее фетальное кровообращение у детей – симптомокомплекс, характеризующийся

Персистирующее фетальное кровообращение у детей – симптомокомплекс, характеризующийся рефрактерной артериальной гипоксемией,

рефрактерной артериальной гипоксемией, возникающей вследствие сохраняющегося высокого легочного сосудистого

сопротивления и шунтирования крови справа налево через открытый артериальный проток и овальное окно (Р29.3)

Национальное руководство по неонатологии под редакцией акад. Володина Н.Н. 2007


Слайд 39 Персистирующее фетальное кровообращение

Персистирующее фетальное кровообращение

Слайд 40 Классификация
Первичное (идиопатическое)
Вторичное
Национальное руководство по неонатологии под редакцией

КлассификацияПервичное (идиопатическое) ВторичноеНациональное руководство по неонатологии под редакцией акад. Володина Н.Н. 2007

акад. Володина Н.Н. 2007


Слайд 41 Первичное ПФК
Возникает у новорожденных, не имеющих клинических и

Первичное ПФКВозникает у новорожденных, не имеющих клинических и рентгенологических признаков легочной

рентгенологических признаков легочной патологии.
Национальное руководство по неонатологии под редакцией

акад. Володина Н.Н. 2007

Слайд 42 Вторичное ПФК
Развивается у детей с тяжелыми, преимущественно паренхиматозными

Вторичное ПФКРазвивается у детей с тяжелыми, преимущественно паренхиматозными заболеваниями легких. Сочетается

заболеваниями легких. Сочетается с синдромом аспирации мекония, пневмонией, тяжелыми

формами РДС, врожденной диафрагмальной грыжей.

Слайд 43 Причины, приводящие к возобновлению фетального кровообращения
Гипоксия;
Гиперкапния;
Метаболический ацидоз;
Гипотермия.

Причины, приводящие к возобновлению фетального кровообращенияГипоксия;Гиперкапния;Метаболический ацидоз;Гипотермия.

Слайд 44 Причины повышенного риска развития периоперационной гипоксемии у младенцев
Потребление

Причины повышенного риска развития периоперационной гипоксемии у младенцевПотребление кислорода на массу

кислорода на массу тела вдвое больше, чем у взрослого;
Отношение

альвеолярной вентиляции к физиологическому мертвому пространству 5:1;
Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево (циркуляция фетального гемоглобина);
Отсутствует начальная (компенсаторная) тахикардия на гипоксемию – брадикардия.
Гипероксическая толерантность к апноэ очень низкая.

Слайд 45 Диагностика ПФК
Гипероксический тест;
Гипервентиляционно-гипероксический тест;
Рентгенография;
Эхо-КГ.

Диагностика ПФКГипероксический тест;Гипервентиляционно-гипероксический тест;Рентгенография;Эхо-КГ.

Слайд 46 Гипероксический тест
Вдыхание чистого кислорода в течение 10 минут

Гипероксический тестВдыхание чистого кислорода в течение 10 минут и сравнение пре-

и сравнение пре- (правая рука) и постдуктальной (нижняя конечность)

SpO2 и/или рО2.

Предуктальная SpO2 на 20% больше или предуктальное рО2 на 15-20 мм.рт.ст. больше – тест положительный.

Национальное руководство по неонатологии под редакцией акад. Володина Н.Н. 2007


Слайд 47 Гипервентиляционно-гипероксический тест
В течение 10 минут гипервентиляция с

Гипервентиляционно-гипероксический тест В течение 10 минут гипервентиляция с частотой до 90

частотой до 90 в минуту при FiO2 =1.0.

Исчезновение цианоза,

повышение SpO2 и рО2 до 100 мм.рт.ст. – тест положительный.

Данный тест исключает ВПС «синего» типа.

Национальное руководство по неонатологии под редакцией акад. Володина Н.Н. 2007


Слайд 48 Цель анестезиолога
Поддержание нормального уровня оксигенации крови;
Поддержание величины доставки

Цель анестезиологаПоддержание нормального уровня оксигенации крови;Поддержание величины доставки кислорода к тканям.

кислорода к тканям.


Слайд 49 Факторы, обеспечивающие дилатацию легочных сосудов
Уровень рО2;
Расправление легких.

Факторы, обеспечивающие дилатацию легочных сосудовУровень рО2;Расправление легких.

Слайд 50 Немедикаментозная поддержка
Поддержание респираторного алкалоза (рН 7.45-7.55; раСО2 ???мм.рт.ст.,

Немедикаментозная поддержкаПоддержание респираторного алкалоза (рН 7.45-7.55; раСО2 ???мм.рт.ст., рО2 60-70 мм.рт.ст.);Вентиляция,

рО2 60-70 мм.рт.ст.);
Вентиляция, контролируемая по объему ( до 300

мл/кг/мин), РЕЕР = 2-3 mbar;
ВЧОВ;
Поддержание гематокрита на уровне 40%, гемоглобина 120 г/л.

Michigan manual of neonatal intensive care, 3rd edition, 2003 г


Слайд 51 Поддержание легкой (пермиссивной) гиперкапнии
Выраженная гипокапния или гиперкапния индуцируют

Поддержание легкой (пермиссивной) гиперкапнииВыраженная гипокапния или гиперкапния индуцируют повреждение мозга и

повреждение мозга и легких. Пермиссивная гиперкапния увеличивает выживаемость.

Zhou W., Liu W. .Department of Neonatology, Guangzhou Children's Hospital, Guangzhou Medical College, Guangzhou 510120, China. World J Pediatr. 2008 Aug;4(3):192-6.

Слайд 52 Медикаментозная поддержка
Гидрокарбонат натрия 0,5-1,0 ммоль/кг/час;
Добутамин 10-15 мкг/кг/мин;
Сульфат магния

Медикаментозная поддержкаГидрокарбонат натрия 0,5-1,0 ммоль/кг/час;Добутамин 10-15 мкг/кг/мин;Сульфат магния 250 мг/кг 8,5%

250 мг/кг 8,5% раствор на 5% глюкозе в течение

30 минут;
Простациклины
Толазолин 0,5-2,0 мг/кг/час;

U.Steininger Neonatal intensive care, 1993


Слайд 53 Оксид азота
Селективный легочный вазодилататор;
Показания для ингаляционной терапии :

Оксид азотаСелективный легочный вазодилататор;Показания для ингаляционной терапии : OI более 20,

OI более 20, раО2 менее 100 мм.рт.ст. при FiO2

1,0 + очевидная персистенция фетального кровообращения (Эхо-КГ, пре-/постдуктальная разница), или стабилизация пациента во время операции или перед транспортировкой

Michigan manual of neonatal intensive care, 3rd edition, 2003 г


Слайд 54 Оксид азота
Использование NO не уменьшило число летальных исходов,

Оксид азотаИспользование NO не уменьшило число летальных исходов, но снизило количество

но снизило количество пациентов для ЭКМО;
Пациенты с врожденной диафрагмальной

грыжей не показали улучшений в исходе заболевания при применении терапии NO;
Системный обзор по использованию NO у недоношенных не продемонстрировал клинически значимых улучшений в исходах заболеваний.

Michigan manual of neonatal intensive care, 3rd edition, 2003 г


Слайд 55 ЭКМО (показания)
Гестационный возраст более 35 недель;
Вес более 2000

ЭКМО (показания)Гестационный возраст более 35 недель;Вес более 2000 г.;Течение заболевания 10-14

г.;
Течение заболевания 10-14 дней;
Высокий риск летального исхода при проведении

традиционных методов лечения;
Отсутствие любого кровотечения;
Отсутствие неизлечимого основного заболевания;
Отсутствие внутрижелудочкового кровоизлияния.

T. Schaible Universitat Klinikum Mannheim 2007


Слайд 56 ЭКМО

ЭКМО

Слайд 57 Система крови

Система крови

Слайд 58 Показатели Нв, Ht, ОЦК

Показатели Нв, Ht, ОЦК

Слайд 59 Особенности физиологии системы гемостаза у новорожденных
Система гемостаза у

Особенности физиологии системы гемостаза у новорожденныхСистема гемостаза у новорожденных развивается в

новорожденных развивается в течение первых недель и месяцев жизни

и большинство гемостатических параметров достигает уровня взрослого человека только к 6 месяцам. Физиологический дефицит прокоагулянтов и антикоагулянтов может создать трудности в различии патологических и физиологических процессов.
У новорожденных отмечается удлинение ПТВ и АЧТВ из-за дефицита витамин К- зависимых факторов свертывания и удлинение ТВ из-за наличия в кровотоке эмбрионального фибриногена. В течении первой недели жизни наблюдается транзиторное повышение уровня фибриногена (данный факт необходимо учитывать при диагностике ДВС-синдрома). Уровень тромбоцитов у новорожденных должен быть выше 150 тыс/мкл.


Слайд 60 Особенности гемостаза у новорожденных
Дефицит всех факторов свертывания (за

Особенности гемостаза у новорожденныхДефицит всех факторов свертывания (за исключением V,VIII и

исключением V,VIII и фибриногена);
Низкий уровень естественных антикоагулянтов (антитромбина III,

протеинов С и S)

Слайд 61 Показатели коагулограммы у здоровых доношенных младенцев в течение

Показатели коагулограммы у здоровых доношенных младенцев в течение 6 месяцев после рождения

6 месяцев после рождения


Слайд 62 Показатели коагулограммы у здоровых недоношенных младенцев в течение

Показатели коагулограммы у здоровых недоношенных младенцев в течение 6 месяцев после рождения

6 месяцев после рождения


Слайд 63 Наследственные нарушения, увеличивающие риск тромбоза
Дефицит фактора

Наследственные нарушения, увеличивающие риск тромбоза Дефицит фактора V.Дефицит протеина С.Дефицит протеина

V.
Дефицит протеина С.
Дефицит протеина S.
Гомоцистинурия обусловленная дефицитом цистатионин β-синтетазы.
Дефицит

антитромбина III.
Повышенное содержание липопротеина А.

Слайд 64 Нефракционированный гепарин (факторы влияющие на действие препарата)

Нефракционированный гепарин (факторы влияющие на действие препарата)

Слайд 65 Нефракционированный гепарин ( дозирование в педиатрии)
Болюс 75 –

Нефракционированный гепарин ( дозирование в педиатрии)Болюс 75 – 100 ЕД/кгПоддерживающая доза

100 ЕД/кг
Поддерживающая доза для детей до 2 месяцев жизни

– 28 ЕД/кг/час
Поддерживающая доза для детей старше 1 года – 20 ЕД/кг/час
Поддерживающая доза для детей старшего возраста – 18 ЕД/кг/час
Профилактическая доза – 10 ЕД/кг/час


Слайд 66 Нефракционированный гепарин (немедленная нейтрализация протамина сульфатом)
Протамин может быть

Нефракционированный гепарин (немедленная нейтрализация протамина сульфатом)Протамин может быть назначен в концентрации

назначен в концентрации 10 мг/мл, но скоростью не быстрее

5 мг/мин.
Максимальная доза 50 мг

Слайд 67 Эритроцитарная масса
Na 170 ммоль/л – в свежей
Na 155

Эритроцитарная массаNa 170 ммоль/л – в свежейNa 155 ммоль/л – в

ммоль/л – в 28 дневной
К до 30 ммоль/л!!! (в

зависимости от сроков заготовки)

Слайд 68 Эритроцитарная масса
Для детей до 1 года желательно переливать

Эритроцитарная массаДля детей до 1 года желательно переливать не более, чем

не более, чем 100 часовую эритроцитарную массу
Скорость переливания не

более 1 мл/кг/мин
Дополнительное введение глюконата кальция (в отдельный доступ!!!) 0,3 мл/кг 10% раствора.
Переливание через лейкоцитарный фильтр

Слайд 69 Переливание компонентов крови по системе АВО детям до

Переливание компонентов крови по системе АВО детям до 4 месяцев жизни (приказ №363 МЗСР)

4 месяцев жизни (приказ №363 МЗСР)


Слайд 74 Показания к переливанию переносчиков газов крови у грудных

Показания к переливанию переносчиков газов крови у грудных детейПредоперационная анемия или

детей
Предоперационная анемия или анемический синдром при тяжелых сопутствующих заболеваниях,

требующих ИВЛ менее 130 г/л;
Послеоперационная анемия ниже 80г/л;
Острая кровопотеря;
Хроническая анемия с клиническими проявлениями менее 100 г/л;


Слайд 75 Показания к переливанию СЗП
Коагулопатия;
Острая массивная кровопотеря (более 30%

Показания к переливанию СЗПКоагулопатия;Острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК);При проведении плазмафереза;Болезни

ОЦК);
При проведении плазмафереза;
Болезни печени со снижением продукции плазменных факторов.


Слайд 76 Переливание СЗП
Доза до 20 мл/кг;
Размораживание на

Переливание СЗП Доза до 20 мл/кг;Размораживание на водяной бане недопустимо,

водяной бане недопустимо, максимальное хранение 6 часов (через 2

часа большинство факторов свертывания теряют свойства);
Переливание через лейкоцитарный фильтр.

Слайд 77 ТРОМБОКОНЦЕНТРАТ
Замещение при кровотечении менее 50000;
Замещение без кровотечения менее

ТРОМБОКОНЦЕНТРАТЗамещение при кровотечении менее 50000;Замещение без кровотечения менее 20000;При внутричерепных кровоизлияниях менее 80000.

20000;
При внутричерепных кровоизлияниях менее 80000.


Слайд 78 Мочевыделительная система

Мочевыделительная система

Слайд 79 Особенности функции почек
Меньшая способность концентрации мочи
Физиологическое гипервыведение

Особенности функции почекМеньшая способность концентрации мочи Физиологическое гипервыведение воды, натрия, белка

воды, натрия, белка и двууглекислой кислоты через почку
Более

медленная фильтрация с накоплением высокомолекулярных субстанций (например, HES) и быстрое возникновение отеков при перегрузке натрием и водой.

Слайд 80 Периоперационная инфузионная терапия
Катетеризация вены необходима при любом наркозе;
Базовая

Периоперационная инфузионная терапияКатетеризация вены необходима при любом наркозе;Базовая потребность: 1-й день

потребность: 1-й день жизни 2 мл/кг/час, 2-й – 3

мл/кг/час; с 3-го дня – 3 мл/кг/час;
Вес менее 10 кг – 4 мл/кг/час;
Вес 10-20 кг – 40 мл + 2 мл/кг/час;
Вес более 20 кг – 60 мл + 1 мл/кг/час.

Слайд 81 Коррекция при гипертермии
При температуре, превышающей 37,5С базовая

Коррекция при гипертермии При температуре, превышающей 37,5С базовая потребность увеличивается на

потребность увеличивается на 10% при повышении на каждый градус.


Слайд 82 Интраоперационная потери жидкости

Интраоперационная потери жидкости

Слайд 83 ЦНС

ЦНС

Слайд 84 Нервная система
Миелинизация периферических нервов -это медленный процесс и

Нервная системаМиелинизация периферических нервов -это медленный процесс и оканчивается только 10

оканчивается только 10 годам жизни.
Гематоэнцефалический барьер младенца сформирован

неполностью.
Рефлексы с барорецепторов ограниченны
Незрелое авторегулирование церебральной перфузии.


Слайд 85 Температурный режим
Жизнеугрожающей температурой пребывания, является:
Для недоношенных:

Температурный режимЖизнеугрожающей температурой пребывания, является: Для недоношенных: 28 °Для доношенных: 23 °Для взрослых: 21 °

28 °
Для доношенных: 23 °
Для взрослых: 21 °


Слайд 86 Причины повышенного риска возникновения гипотермии у детей.
относительно большая

Причины повышенного риска возникновения гипотермии у детей.относительно большая поверхность телаотсутствие мышечной

поверхность тела
отсутствие мышечной дрожи (окисление коричневой жировой ткани)
более высокий

МОД с испарением и потерей тепла.

Слайд 87 Последствия гипотермии
Быстрая централизация кровообращения
Метаболический ацидоз
Гипогликемия
Возобновление фетального кровообращения
Снижение MAК

Последствия гипотермииБыстрая централизация кровообращенияМетаболический ацидозГипогликемияВозобновление фетального кровообращенияСнижение MAК обезболивающих средств Снижение

обезболивающих средств
Снижение сократительной способности миокарда
Соединение кислорода с

гемоглобином усиливается
Увеличение кровопотери
Частота раневых инфекций увеличивается

Слайд 88 ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОЛОГИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОЛОГИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Слайд 89 Препараты, противопоказанные новорожденным
Пропофол;
Аспирин;
Верапамил;
Хлорамфеникол;
Тетрациклин.

Препараты, противопоказанные новорожденнымПропофол;Аспирин;Верапамил;Хлорамфеникол;Тетрациклин.

Слайд 90 Факторы, влияющие на функцию лекарственных веществ
Почечная функция;
Незрелость рецепторов;
Целостность

Факторы, влияющие на функцию лекарственных веществПочечная функция;Незрелость рецепторов;Целостность ГЭБ;Отличия во всасываемости

ГЭБ;
Отличия во всасываемости в ЖКТ;
Связывание с белками;
Местная тканевая перфузия;
Мышечная

ткань;
Жировое депо;
Функция печени.

Слайд 91 Почечная функция
Гломерулярная фильтрация составляет 10% от взрослых и

Почечная функцияГломерулярная фильтрация составляет 10% от взрослых и достигает нормальных значений

достигает нормальных значений к 1 году жизни;
Тубулярная функция созревает

к 6 месяцам;
Более высокое содержание внеклеточной жидкости, в связи с чем некоторые вещества (суксаметоний) необходимо назначать в более высоких дозах;
Незрелая ферментативная система почек.

Слайд 92 Незрелость рецепторов
Созревание ферментативных систем, особенно в почках, печени

Незрелость рецепторовСозревание ферментативных систем, особенно в почках, печени и иммунной системе,

и иммунной системе, происходит на различных сроках и зачастую

непредсказуемо;
На каком-то этапе системы созревают, и метаболизм ускоряется по сравнению со взрослыми, в связи с высоким уровнем метаболизма и хорошей тканевой перфузией у детей.

Слайд 93 Целостность ГЭБ
ГЕБ созревает в первые несколько месяцев жизни.

Целостность ГЭБГЕБ созревает в первые несколько месяцев жизни. У новорожденных ГЭБ

У новорожденных ГЭБ более проницаем по сравнению со взрослыми

и лекарственные вещества проникают лучше.
Целостность ГЭБ нарушает гипоксия и септический процесс.

Слайд 94 Отличия во всасываемости в кишечнике
Эффект лекарственного вещества может

Отличия во всасываемости в кишечникеЭффект лекарственного вещества может быть снижен изменениями

быть снижен изменениями рН, которое влияет на ионизацию вещества.
Освобождение

желудка и моторика кишечника снижена.
Вещества, применяемые ректально, могут иметь непредсказуемый эффект.
Имеется вариабельность в степени метаболизма лекарственного препарата в стенке кишки.

Слайд 95 Связывание с белками
Пониженное содержание белков плазмы, особенно альбумина.
Низкий

Связывание с белкамиПониженное содержание белков плазмы, особенно альбумина.Низкий уровень α1 –

уровень α1 – ацидного гликопротеина. Это особенно важно для

связывания местных анестетиков. Нормальный уровень достигается к 6 месяцам.

Слайд 96 Местная тканевая перфузия
Кровообращение различных органов различается у новорожденных

Местная тканевая перфузияКровообращение различных органов различается у новорожденных больше, чем у

больше, чем у взрослых.
В сравнении со взрослыми, процентная доля

сердечного выброса, следующего к почкам и скелетным мышцам, у новорожденных значительно ниже.
В связи с тем, что мозг новорожденного пропорционально больше взрослого, он получает значительную часть сердечного выброса (25%)- быстрая индукция

Слайд 97 Мышечная ткань
Дети имеют меньшую мышечную массу.
Рецепторы в нейромышечных

Мышечная тканьДети имеют меньшую мышечную массу.Рецепторы в нейромышечных синапсах могут быть

синапсах могут быть незрелыми, или количество рецепторов может быть

снижено.

Слайд 98 Жировое депо
Жирорастворимые лекарственные вещества откладываются в жировом депо.

Жировое депоЖирорастворимые лекарственные вещества откладываются в жировом депо. У детей только

У детей только 10% тела является жировой тканью. Его

количество возрастает до 30% к 1 году жизни и затем снижается.

Слайд 99 Функция печени
Уровень метаболизма выше у более молодых пациентов,

Функция печениУровень метаболизма выше у более молодых пациентов, в связи с

в связи с чем клиренс лекарственных препаратов убыстряется.
Нарушение кровообращения

с обеднением печеночного кровотока повлияет на метаболизм и клиренс тех веществ, которые зависят от печеночной функции.
Ферментативная система незрела. Р450 ферментативная система имеет низкую активность у новорожденных, развивая свою активность к раннему детству, и достигая уровня взрослого в пубертатном периоде.

Слайд 100 ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Слайд 101 Пропофол
Инфузии не рекомендуются в педиатрической практике. Имеются публикации

ПропофолИнфузии не рекомендуются в педиатрической практике. Имеются публикации о возникающей фатальной

о возникающей фатальной сердечной недостаточности у детей в отделениях

интенсивной терапии. Высокий риск возникновения респираторных инфекций.
Младенцы требуют более высоких доз для индукции, чем дети других возрастов.
Возможно использование при особых обстоятельствах, когда инфузия пропофола приемлема (анестезия детям со злокачественной гипертермией).

Слайд 102 Побочные эффекты пропофола
Снижение кровяного давления.
Снижение системного сосудистого сопротивления.
Брадикардия

Побочные эффекты пропофолаСнижение кровяного давления.Снижение системного сосудистого сопротивления.Брадикардия у детей до

у детей до 2 лет жизни.
Дозо-зависимое апноэ.
Боль при проведении

инъекции.

Слайд 103 Тиопентал
Быстрое перераспределение.
Действует пролонгировано у новорожденных в связи с

ТиопенталБыстрое перераспределение.Действует пролонгировано у новорожденных в связи с задержкой клиренса, так

задержкой клиренса, так как имеется незрелость ферментативной системы и

низкий уровень белков плазмы.
Окончание действия более медленное, чем у пропофола.
Менее выраженный эффект действия на кровяное давление по сравнению с пропофолом.
Нет апноэ.
Не возникает боли при инъекции.

Слайд 104 Кетамин

Имеет диссоциативные побочные эффекты в виде кошмаров, дизориентации,

КетаминИмеет диссоциативные побочные эффекты в виде кошмаров, дизориентации, в связи с

в связи с чем назначается совместно с бензодиазепинами.
Пониженный клиренс

у новорожденных в связи с незрелым печеночным метаболизмом.
Обеспечивает аналгезию.
Малое число респираторных депрессий, сохраняются ларингеальные рефлексы.
Кровяное давление хорошо поддерживается

Слайд 105 ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АГЕНТЫ

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АГЕНТЫ

Слайд 106 Требования к «идеальному» ингаляционному анестетику
Приятный запах;
Отсутствие раздражающего действия;
Безопасность,

Требования к «идеальному» ингаляционному анестетикуПриятный запах;Отсутствие раздражающего действия;Безопасность, отсутствие токсичности, невзрывоопасность;Быстрое

отсутствие токсичности, невзрывоопасность;
Быстрое наступление и прекращение действия, то есть

низкий коэффициент разделения кровь/газ;
Низкая МАК, высокий коэффициент разделения жидкость/газ;
Минимальная кардиореспираторная депрессия;
Аналгезия;
Контролируемая мышечная релаксация.

Слайд 107 Галотан
Преимущества:
дешевизна

ГалотанПреимущества: дешевизна

Слайд 108 Галотан
Недостатки:
Медленное наступление индукции,
Островатый запах,
Возникновение предсердных и желудочковых

ГалотанНедостатки:Медленное наступление индукции,Островатый запах, Возникновение предсердных и желудочковых аритмий (особенно желудочковых

аритмий (особенно желудочковых экстрасистолий),
Дозо-зависимая гипотензия, сниженный сердечный выброс

(снижение сократительной способности),
Повышение чувствительности миокарда к экзогенному адреналину,
Редко, но может приводить к гепатиту,
Дозо-зависимое увеличение мозгового кровообращения и внутричерепного давления.


Слайд 109 Севофлюран
Хорошо переносимый, нераздражающий агент с хорошим запахом, имеет

СевофлюранХорошо переносимый, нераздражающий агент с хорошим запахом, имеет место кардиоваскулярная стабильность

место кардиоваскулярная стабильность с минимальным воздействием на ЧСС, дозо-зависимое

апноэ.
Иногда возникает делирий.

Слайд 110 Севофлюран
Более быстрая индукция;
Удачные органолептические свойства;
Отсутствие раздражения ВДП;
Менее выраженное

СевофлюранБолее быстрая индукция;Удачные органолептические свойства;Отсутствие раздражения ВДП;Менее выраженное влияние на гемодинамику

влияние на гемодинамику (ЧСС, АД);
Отсутствие гепатотоксичности;
Возможно применение в

нейроанестезии.

Слайд 111 ПРЕМЕДИКАЦИЯ

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Слайд 112 Атропин
Перед ЛОР операциями, при бронхоскопиях, ларингоскопиях.
При ведении пациентов

АтропинПеред ЛОР операциями, при бронхоскопиях, ларингоскопиях.При ведении пациентов с труднопроходимыми дыхательными

с труднопроходимыми дыхательными путями перед фиброоптической интубацией.
В нейрохирургии (спорный

момент).
У детей до 3 лет.

Слайд 113 Мидазолам
Высоко жирорастворимый препарат, хорошо проникающий через ГЭБ. Метаболизируется

МидазоламВысоко жирорастворимый препарат, хорошо проникающий через ГЭБ. Метаболизируется в печени. Метаболиты

в печени. Метаболиты слабо активны, глюкоронизируются и выводятся с

мочой. Может использоваться у детей per os. Дозо-зависимые побочные эффекты, включающие седацию, атаксию, двоение в глазах, респираторную депрессию. Может также назначаться назально.

Слайд 114 МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ

Слайд 115 Суксаметоний
Более высокие дозы требуются для новорожденных и грудных

СуксаметонийБолее высокие дозы требуются для новорожденных и грудных детей (1,5-2 мг/кг).У

детей (1,5-2 мг/кг).
У новорожденных может иметься сниженная активность на

нейромышечные рецепторы синапсов.
Обычная брадикардия.
Гиперкалиемия может возникать у детей с ожогами, параплегиями, мышечной дистрофией и миопатией.
Невыраженная миоглобинурия является обычым побочным эффектом у детей.
Может использоваться эффективно при внутримышечном введении.

Слайд 116 Недеполяризующие релаксанты
Новорожденные и дети до 1 года наиболее

Недеполяризующие релаксантыНоворожденные и дети до 1 года наиболее чувствительны к данной

чувствительны к данной группе препаратов чем старшие дети.
Продолжительность действия

дольше, возможно в связи с незрелостью мышечных волокон и рецепторов, которые созревают к 3 месяцам жизни.
Задержанная элиминация и высокий объем перераспределения.

Слайд 117 Мивакуриум
Метаболизируется холинэстеразой плазмы крови.
Требуется доза чаще вдвое превышающая

МивакуриумМетаболизируется холинэстеразой плазмы крови.Требуется доза чаще вдвое превышающая дозу у взрослых.Действие

дозу у взрослых.
Действие короче у детей, которым проводится инфузия.



Слайд 118 Атракуриум
Метаболизируется путем элиминации Хоффманна.
Не аккумулируется.
Минимальный эффект на сердечно-сосудистую

АтракуриумМетаболизируется путем элиминации Хоффманна.Не аккумулируется.Минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему.Гистамино-высвобождение увеличивается с

систему.
Гистамино-высвобождение увеличивается с возрастом, но редко важно клинически.
У детей

до 1 года применяются более низкие дозы, более высокие дозы у детей других возрастов (по сравнению со взрослыми).

Слайд 119 Цисатракуриум
Более сильный изомер атракуриума. Его продолжительность действия дольше,

ЦисатракуриумБолее сильный изомер атракуриума. Его продолжительность действия дольше, но фармакологически подобна.Клиренс

но фармакологически подобна.
Клиренс выше у детей по сравнению со

взрослыми.
Не вызывает высвобождение гистамина и не влияет на сердечно-сосудистую систему.

Слайд 120 Рокурониум
Вызывает более продленный блок у детей до года,

РокурониумВызывает более продленный блок у детей до года, чем у более

чем у более старших детей.
Более низкие дозы у детей

до года, самые высокие у детей в возрасте 4 лет, имеющих наиболее быстрый клиренс, чем младенцы и взрослые.
Вызывает незначительную тахикардию.
В основном метаболизируется в печени, экскретируется с желчью.
Имеет антидот - сугаммадекс

Слайд 121 Панкурониум
Длительного действия.
Ваголитик, с возникновением тахикардии, которая легко переносится

ПанкурониумДлительного действия.Ваголитик, с возникновением тахикардии, которая легко переносится детьми.Используется в кардиохирургии.Экскретируется

детьми.
Используется в кардиохирургии.
Экскретируется в основном почками, имеется задержка экскреции

у новорожденных

Слайд 122 АНАЛЬГЕТИКИ

АНАЛЬГЕТИКИ

Слайд 123 Опиаты
Дети склонны к возникновению побочных эффектов при назначении

ОпиатыДети склонны к возникновению побочных эффектов при назначении морфина, в особенности

морфина, в особенности депрессии дыхания и седации.
Активные метаболиты морфина

кумулируются, так как печеночные ферменты, отвечающие за глюкоронизацию незрелы (до 3 месяцев).
Инфузия морфина нуждается в тщательном мониторинге.
Фентанил более липофилен и поэтому имеет очевидно больший объем распределения. Его действие в связи с замедленным печеночным метаболизмом пролонгировано и менее предсказуемо у детей в возрасте менее 6 месяцев.
Эпидуральное введение опиатов необходимо избегать у маленьких детей, так проникновение морфина через ГЭБ вариабельно.

Слайд 124 Опиаты
Дети могут страдать от тошноты, рвоты, однако трудно

ОпиатыДети могут страдать от тошноты, рвоты, однако трудно определить возрастную группу

определить возрастную группу наиболее подверженных этим осложнениям.
Брадикардия и гипотензия

возникает от применения всех опиатов и являются дозо- зависимым.
Ригидность грудной клетки («деревянная грудная клетка») может возникать особенно при применении фентанила.

Слайд 125 Опиаты
Альфентанил имеет подобные побочные эффекты по сравнению с

ОпиатыАльфентанил имеет подобные побочные эффекты по сравнению с фентанилом.Ремифентанил, который метаболизируется

фентанилом.
Ремифентанил, который метаболизируется тканевой холинэстеразой, а не печеночным Р450,

избегает проблем в связи с печеночной и почечной незрелостью. Этот препарат имеет более короткий и более предсказуемый период полураспада.

Слайд 126 Парацетамол
Печеночный метаболизм парацетамола у новорожденных также эффективен как

ПарацетамолПеченочный метаболизм парацетамола у новорожденных также эффективен как и у взрослых.

и у взрослых. У новорожденных детей большинство лекарственных веществ

подвержено сульфонизации, которая является наиболее эффективной, в то время как глюкоронизация еще незрела.
Абсорбция и экскреция у новорожденных замедлена. У новорожденных максимальная оральная доза за 24 часа составляет 60 мг/кг, у более старших детей – 90 мг/кг.
Некоторые исследования описывают более высокие нагрузочные дозы, но доза в течение суток ограничена. Гепатотоксический эффект возникает редко при соблюдении режима дозирования.
Дозы для достижения антипиретического эффекта ниже, чем для аналгетического.
Абсорбция парацетамола, введенного ректально, менее предсказуема.

Слайд 127 НПВС
Главными препаратами при использовании являются диклофенак и ибупрофен.
Используются

НПВСГлавными препаратами при использовании являются диклофенак и ибупрофен.Используются в комбинации с

в комбинации с парацетамолом для лечения средней степени боли.
Назначаются

с осторожностью при нарушении функции или сниженном количестве тромбоцитов.
Избегать назначения у пациентов с нарушением функций почек.
Не используются у новорожденных в связи со снижением почечного кровотока.

Слайд 128 Местные анестетики
Происходит быстрая абсорбция местного анестетика, обусловленная

Местные анестетикиПроисходит быстрая абсорбция местного анестетика, обусловленная хорошим кровообращением в

хорошим кровообращением в тканях.
Метаболизм местных анестетиков снижен, в связи

с незрелостью ферментативных систем.
Объем распределения выше, также увеличен период полужизни.
Уровень белков плазмы, особенно альфа1 кислого гликопротеина, низок, поэтому связывание с белками практически отсутствует.
Высокий риск токсичности.
Используются в виде инфузий (в эпидуральное пространство).

Слайд 129 Модели прогнозирования в детской практике
Ожидаемая вероятность летального исхода;
Фактическая

Модели прогнозирования в детской практикеОжидаемая вероятность летального исхода;Фактическая вероятность летального исхода;Стандартизованное отношение летальности как их отношение.

вероятность летального исхода;
Стандартизованное отношение летальности как их отношение.


Слайд 130 Шкалы
PIM,
PRISM,
DORA,
PELOD
SNAP,
SNAP-PE

ШкалыPIM,PRISM,DORA,PELODSNAP,SNAP-PE

Слайд 131 PRISM (Pediatric RIsk of Mortality)



PRISM (Pediatric RIsk of Mortality)

Слайд 132 DORA Score (Dynamic Objective Risk Assesment)


DORA Score (Dynamic Objective Risk Assesment)

Слайд 133 Paediatric Coma Scale (Simpson & Reilly )

Paediatric Coma Scale (Simpson & Reilly )

Слайд 134 Оценка операционно-анестезиологического риска в педиатрии.
Оценка возраста: 4-18

Оценка операционно-анестезиологического риска в педиатрии. Оценка возраста: 4-18 лет – 1

лет – 1 балл; 1-3 года – 2 балла;

3-12мес. – 3 балла; до 3 мес. – 4 балла.
Оценка общего состояния: удовлетворительное – 1 балл; средней тяжести – 2 балла; тяжелое – 4 балла; крайне тяжелое – 6 балловю
Оценка травматичности операции: малая – 1 балл; умеренная – 2 балла; травматичная – 3 балла; особо травматичная – 4 балла.
Степень риска: 1 ст (незначительная) – 3 балла
2 ст( умеренная) – 4-5 баллов
3 ст (средняя) – 6-7 баллов
4 ст(значительная) – 8-10 баллов
5 ст(чрезвычайная) – свыше 10 баллов.

  • Имя файла: osobennosti-anesteziologii-i-intensivnoy-terapii-v-pediatricheskoy-praktike.pptx
  • Количество просмотров: 96
  • Количество скачиваний: 0