Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Интенсивная терапия нейроинфекций у детей: основные стратегии

Содержание

Заболеваемость генерализованными формами менингококковой инфекции (ГФМИ) в РФ
Интенсивная терапия нейроинфекций у детей: основные стратегии Конев А.И.ФГБУ ДЕТСКИЙ НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР Заболеваемость генерализованными формами менингококковой инфекции (ГФМИ) в РФ Возрастная структура ГФМИ в РФ в 2013 г.Возрастное распределение случаев ГФМИ у детей младше 1 годаN=1181N=261 Летальность от ГФМИ в различных возрастных группах в РФ в 2015 г.N=1181/170 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В С-ПЕТЕРБУРГЕ Заболеваемость менингококкоковой инфекцией среди детей до 14 лет по РФ и СПб Сезонность и динамика госпитализации детей с ГФМИ и бактериальными гнойными менингитами в Этиологическая структура БГМ у детей раннего возрастав период 2008 - 2012 гг.n=158Данные ФГБУ «НИИДИ ФМБА России» Острые нейроинфекции у детей за период 2005-2014 гг. Интенсивная терапия нейроинфекцийВзгляд врача- анестезиолога-реаниматолога Цели и задачи:Взгляд врача-анестезиолога-реаниматолога на проблему нейроинфекций у детейОсновные стратегии ИТ бактериальных Использованные источники:ФЕДЕРАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ Инфекционное заболеваниеОдин из вариантов взаимодействия микроорганизма или вируса с организмом человека Нейроинфекция = инфекционное заболевание ЦНС Менингит = бактериальный гнойный менингит (БГМ) Точка зрения на механизмы танатогенезаВрач-инфекционист – тяжелое течение инфекционного заболеванияВрач анестезиолог-реаниматолог – Что делает врач-анестезиолог-реаниматолог?На этапе отделения реанимации при лечении больного с инфекционным заболеванием Что делает врач анестезиолог-реаниматологПроводит всестороннюю поддерживающую интенсивную терапию = «технологии выживания» при Интенсивная терапия нейроинфекций - основные проблемы = основные механизмы танатогенезасептический шокОГМВЧГСПОН Патоморфология БГМГипертоксические формы (Pn, Mn, Hib) = фульминантные = молниеносныемягкая мозговая оболочка Патоморфология БГМТяжелые формы (Pn, Mn, Hib)мягкая мозговая оболочка - выраженное гнойное воспаление Патогенез основных патологическиих синдромовНарушение венозного оттокаФормирование участков инфарктовГнойное воспалениеНарушение проницаемости ГЭБНарушение баланса продукции/резорбции ликвора Лечение хирургического больного с сепсисом/СШЗадача № 1 : Хирургическая санация гнойно-септического очага Лечение больного с БГМ/сепсисом/СШЭто лечение больного с cепсисом/ септическим шоком методами Лечение больного с БГМ/ сепсисом /СШ Основная стратегия: Лечение и профилактика Догоспитальный этап: непонимание основных проблем=угрознедооценка тяжести состоянияотсутствие повторной оценки состоянияотсутствие Догоспитальный этап: тревожные симптомылюбая степень нарушения сознания — признак ОГМ и ВЧГнарушения Терапия на догоспитальном этапе: Главная задача: Стабилизация и поддержка витальных функций Почему? Защита ЦНС = церебропротекцияНадо лечить ОГМ и ВЧГ...Надо защищать Головной Мозг...Как это Церебропротекция !!! Поддержка дыхания и кровообращения улучшает перфузию и обеспечение кислородом всех Стратегия догоспитального этапа -протокол правильных действий:поддержка дыхания (обеспечение проходимости ВДП, ингаляция кислорода, Реанимационный этап:Готовность к оказанию реанимационной помощи больному детского возраста в ОАР ЦРБ Особенности СШ при нейроинфекциях у детейсептический шок в «чистом» виде«известный» возбудитель (Mn Синдром ВЧГприподнятое ровное положение головы (30 градусов)церебропротекция ИВЛ в условиях медикаментозной (барбитуровой?) ОГМвсесторонняя поддерживающая интенсивная терапия (респираторная, инотропная и вазопрессорная, инфузионная поддержка, медикаментозная кома)поддержание Септический шокреспираторная поддержка (ранний перевод на ИВЛ)поддержка гемодинамики (норадреналин, добутамин, адреналин)КС (?) Септический шоккристаллоидыальбуминСЗП = факторы коагуляции (?)иммуноглобулины (IgG+IgA+IgМ) – национальный стандарт лечения септицемии Антибактериальная терапия БГМЦефалоспорин 3-й генерации:цефтриаксон 100 мг/кг цефотаксим 200 мг/кгпри предполагаемом пневмококковом Кортикостероиды:Дексаметазон 0,6 мг/кг (0,15 мг/кг х 4 раза в/в 72 часа) – Нутритивная поддержка – больного надо кормить!!!Энтеральное питание (ЭП) высококалорийными смесями, можно с Нутритивная поддержка – больного надо кормить!!!Энтеральное питание (ЭП) высококалорийными смесями, можно с Нутритивная поддержкаПарентеральное питание: жировые эмульсии 2 – 3 поколения 20% ( МСТ/ЛСТ, Нутритивная поддержкаВ своей Клинике мы используем:для больных до 3 лет – стандартные Стратегия ИТ БГМДолжны быть реализованы все направления ИТ:Всесторонняя поддерживающая ИТЦеребропротекция Стратегия ИТ вирусного энцефалита /м-энцефалитавсесторонняя поддерживающая интенсивная терапияпротивовирусная терапия ацикловир в/в 10-15 Вирусный энцефалит /менингоэнцефалитБарбитуровая комаИВЛвальпроаты (депакин, конвулекс в/в (5-15 мг/кг нагрузочная доза, далее Вирусный энцефалит /менингоэнцефалитвсесторонняя поддерживающая интенсивная терапия 72 часа с последующей переоценкой«окно» в Частый вопрос: БГМ?? Вирусный энцефалит/м-энцефалит ???NB!!! Больной с впервые возникшими генерализованными судорогами Частый вопрос: БГМ?? Вирусный энцефалит/м-энцефалит ???Реалии ИТ больного в критическом состоянии при Можно ли вылечить БГМ/сепсис/СШ консервативными методами?Увы… Не всегда (((Фульминантные формы заболеваний, протекающие Пути решения:Методы экстракорпоральной гемокоррекции (зав. ОАР Клиники Середняков К.В.) CVVHDF=ПВВГДФпозволяют:разорвать «порочный круг» Пути решения Обеспечение современного неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики при лечении рефрактерного Пути решения: медицинские стратегии При формировании распространенного повреждения дистальных отделов конечностей при ГФМИ, фульминантная менингококцемия. Рефрактерный СШ. Молниеносная пурпура. Возможно ли улучшить результаты лечения БГМ/СШ?Организационная стратегия: создание работающей «цепи выживания»корректная помощь Перспективные технологии:неинвазивный гемодинамический мониторингметоды экстракорпоральной гемокоррекции !!! (продленная ВВГДФ !!!) – зав. Сложности взаимодействияСущественная проблема – недостаточное взаимопонимание и недостаточное взаимодействие врача-специалиста (инфекциониста) и врача анестезиолога-реаниматолога Компетенция врача-специалистаВрач-инфекционист определяет:обследование и его трактовкудиагнозстратегию ведения больногоэтиопатогенетическое лечениеэпидемиологические проблемы Компетенция врача анестезиолога-реаниматологаВрач анестезиолог-реаниматолог определяет:показания к лечению в ОРИТ (интенсивная терапия, интенсивное Успех терапии определяется рациональной стратегией и тактикойУспех в проведении интенсивной терапии тяжелого Основная проблема взаимодействия- нам нужен диагноз и обсуждение; мы адаптируем ИТ Профессиональное взаимодействиеВзаимодействие подразумевает:равные права !равные обязанности !!равную ответственность !!! Кто лечащий врач ?технологии жизнеобеспечения и лечение угрожающих жизни синдромом и состояний Основные стратегии ИТ нейроинфекций:Правильный протокол оказания помощи на догоспитальном этапеПравильная организация помощи Основная стратегия ИТ нейроинфекций – всесторонняя поддерживающая ИТ:церебропротекция (медикаментозная кома, ИВЛ) не Основные стратегии ИТ нейроинфекций:избегать перегрузки и ограничения жидкости, резкого изменения осмолярного статусаизбегать Основные стратегии ИТ нейроинфекций:АБ-терапия (цефтриаксон, цефотаксим) ??? БГМ Основные стратегии ИТ нейроинфекций:Диагностика:осмотр ЛОР, окулиста, ЭКГ, УЗИ, НСГ, ЭХО-КГЖелателен нейроимидж (КТ, Острая воспалительная полинейропатияТерминология:Энцефаломиелополирадикулонейропатия, полиневропатия, полинейропатия, …….Суть заболевания: недостаточность периферической нервной системы вследствие Острая воспалительная полинейропатияНедостаточность периферической нервной системы вследствие повреждения нервов аутоиммунным процессом (демиелинизация) Острая воспалительная полинейропатияКлиника:слабость в нижних конечностях Диф.диагностика:артритостеомиелитмиозит Острая воспалительная полинейропатияДиагностика:неврологинфекционист нейромиография Острая воспалительная полинейропатияВосходящий вариант – синдром Гийена - БарреИнтенсивные проблемы:Слабость дыхательной мускулатурыНарушение глотанияУгнетение защитных рефлексов Острая воспалительная полинейропатияВероятные тактические проблемы:медленное незаметное развитиеНЕдопонимание сути происходящегоНЕдооценка тяжести состоянияНЕсвоевременный перевод на ИВЛ Острая воспалительная полинейропатияСтратегия ИТ:своевременный (ранний) перевод на ИВЛдлительная всесторонняя поддерживающая ИТсвоевременная трахеостомия и канюляция трахеи Острая воспалительная полинейропатияСтратегия ИТ:нутритивная поддержкаинтенсивный уходпрофилактика позиционных некрозовпрофилактика инфекционных ятрогенных осложнений Острая воспалительная полинейропатияПатогенетическая терапия:экстракорпоральная гемокоррекция (плазмаферез)Ig G внутривенноМетоды равны по эффективности ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения: Дислокационный синдром:Углубление нарушений сознанияБрадикардияГипертензияПоявление очаговой симптоматикиУгнетение гемодинамики ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:Синдром ВЧГ может «запустить» нарушения синтеза АДГБГМ, ВЭЧМТПрогрессирующая гидроцефалияДисфункция шунтирующей системы ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:Варианты нарушения синтеза АДГ:1. Гипосекреция (недостаток АДГ) ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:Лечение:Устранение первопричиныДесмопрессин (минирин, аналоги)0,45% натрия хлорид Не ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:2. Гиперсекреция АДГ (SIADH):Острая задержка жидкости вследствие ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:Лечение:Устранение первопричиныОграничение суточной жидкости (50% ФП)Петлевые диуретики (фуросемид) Стратегии ИТ, влияющие на выживание: обеспечение всесторонней поддерживающей ИТ (ранний перевод на Стратегии ИТ, влияющие на выживание: Поддержка жидкостьюТщательное обоснование суточного объема Стратегии ИТ, влияющие на выживание:Нутритивная поддержка (энтеральное и парентеральное питание) – пациента Перспективы лечения нейроинфекцийПроблема лечения нейроинфекций будет решена не со стороны интенсивной терапии Благодарю за внимание! Желаю конструктивного взаимопонимания и взаимодействия врачей-педиатров, врачей СМП, врачей-специалистов по Интенсивная терапия инфекционных заболеванийВзгляд врача- анестезиолога-реаниматолога Цели и задачи:Взгляд врача-анестезиолога-реаниматолога на проблему кишечных инфекций у детейФизиология и пат.физиология Интенсивная терапия инфекционных заболеваний ЖКТ: основные проблемыДегидратация Гиповолемический шок Интенсивная терапия инфекционных заболеваний ДС: основные проблемыДыхательная недостаточностьДегидратация Водно-электролитный балансОрганизм ребенка на 70-80% состоит из водыВода распределена между внутриклеточным, внеклеточным Водно-электролитный балансУ здорового человека баланс жидкости строго контролируется чувством жажды, гормональной регуляцией Водно-электролитный балансПри тяжелом заболевании или травме механизмы компенсации нарушаютсяИнфузионная терапия должна следовать Водно-электролитный балансПоступление жидкости необходимо для возмещения ее потерь и для экскреции почками Водно-электролитный балансОЦК (ОЦЖ) составляет 80 мл/кгБыстрая потеря 25% этого объема (20 мл/кг) Дегидратация и ШокЭто разные понятияДегидратация – уменьшается общее количество воды в организме, Дегидратация и ШокШок (органная гипоперфузия) может развиться остро при внезапной потере внутрисосудистого Дегидратация и ШокДля лечения шока требуется быстрое в/в введение жидкости, сходной по Дегидратация и ШокВыраженные клинические проявления электролитных расстройств возникают только при экстремально низких Дегидратация и ШокГипергидратация намного опаснее, чем дегидратация !!! Потери жидкости и электролитовАномальные потери через почки (повышенный или сниженный темп диуреза)Эндокринные Потери жидкости и электролитов через ЖКТПотери при рвоте и диаррееНарушения поступления жидкости или электролитов (избыточное, ятрогенное) Оценка потери жидкости и электролитов через ЖКТНебольшая (2-5% МТ) дефицит жидкости до Лечение водно-электролитного дисбалансаДиагностика и лечение шокаДиагностика и лечение дегидратации Диагностика и лечение При определении программы инфузионной терапииЕсть ли шок ?Есть ли дегидратация ?Есть ли Шок при потере жидкостиТахикардия, слабый пульсОбедненная периферическая перфузия (время капиллярного наполнения, холодные Лечение гиповолемического шокаВосстановление проходимости ДПОксигенотерапияБыстрое в/в вливание кристаллоидовСтартовый объем 20 мл/кг Лечение гиповолемического шокаПри отсутствии эффекта (и признаков перегрузки жидкостью !!!) повтор 20 Лечение дегидратацииПосле выведения пациента из шока начинать лечение дегидратацииНеобходима частая переоценка клиники Лечение дегидратацииФПЖ + объем возмещения потерь за 24 часаЛучший раствор 5% глюкоза Острый гастроэнтерит30-40% ОГЭ – вирусное поражение проксимальных отделов тонкой кишки (рота-, адено-, Острый гастроэнтерит (ОГЭК)Основная цель ИТ – поддержание жидкостного равновесия в организме до разрешения симптоматики Острый гастроэнтерит (ОГЭК): обезвоживаниеДегидратация развивается у 10% больныхУгрожающая жизни дегидратация - у 1% больных ОГЭ (ОГЭК): показания к госпитализациидегидратация более 5-10% МТневозможность приема жидкости через ротнеукротимая рвоташокГУС ОГЭ (ОГЭК): не пропустить !!!АБ-ассоциированный колитИнвагинация кишечникаПилоростеноз (младше 4 мес.)Непереносимость лактозыСиндромы мальабсорбцииГУС ОГЭ (ОГЭК): не пропустить !!!Состояния, сопровождающиеся только рвотой, не могут рассматриваться как ОГЭ (ОГЭК): лечениеИнфузионная терапия (ФР, РР, сбалансированные растворы)Суточный объем жидкости = ФП ОГЭ (ОГЭК): лечениеКоррекция дизэлектролитных расстройств (К, Na)Контроль и профилактика гипогликемииопиаты, антихолинергические, противорвотные ОГЭ (ОГЭК): оценка обезвоживанияЛегкая степень – потеря МТ до 5%Средняя степень – ОГЭ (ОГЭК): оценка обезвоживания клиническаяТревожные симптомы:Время рекапилляризации более 2 сек.Сухость слизистыхСлез мало ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияРанняя дифференциальная диагностика вида дегидратации нецелесообразнаСначала - возмещение потерь ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияИзотоническая дегидратация – 80%Гипертоническая – 15%Гипотоническая – 5% ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияИзотоническая дегидратация – сбалансированные кристаллоиды (стерофундин, плазмалит, р-р Рингера) ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипертоническая дегидратация – растворы, содержащие Натрий в меньшей концентрации ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипертоническая дегидратация – снижаем уровень Натрия осторожно и медленно ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипотоническая дегидратация – растворы, содержащие Натрий в высокой концентрации (3%, 5,85% NaCl, Физ.р-р) ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипотоническая дегидратация – если есть неврологическая симптоматика – лечим ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипотоническая дегидратация – если нет неврологической симптоматики – обдумываем ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипотоническая дегидратация – быстрое повышение уровня натрия может привести ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипотоническая дегидратация – повышаем уровень натрия медленно и осторожно ГУС/ТТПЧасто пропускается Прогноз зависит от степени почечного повреждения (ПЗТ)Важный симптом – состояние ГУСПри сформировавшемся почечном повреждении консервативная тактика лечения ОПН неэффективна и бесссмысленна (допмин, эуфиллин, лазикс…)Эффективна только ПЗТ Практические аспектыВедущий метод лечения расстройств водно-электролитного обмена – инфузионная терапияСамый агрессивный и опасный метод лечения !!! Практические аспектыЛечение дегидратации растворами глюкозы без растворов натрия бессмысленно и опасно для Практические аспектыСтартовым раствором всегда является электролитный раствор (кристаллоид)Физиологический раствор, раствор Рингера, сбалансированные полиионные растворы Благодарю за внимание! Желаю конструктивного взаимопонимания и взаимодействия врачей-педиатров, врачей СМП, врачей-специалистов по
Слайды презентации

Слайд 2 Заболеваемость генерализованными формами менингококковой инфекции (ГФМИ) в РФ

Заболеваемость генерализованными формами менингококковой инфекции (ГФМИ) в РФ

Слайд 3 Возрастная структура ГФМИ в РФ в 2013 г.

Возрастное

Возрастная структура ГФМИ в РФ в 2013 г.Возрастное распределение случаев ГФМИ у детей младше 1 годаN=1181N=261

распределение случаев ГФМИ у детей младше 1 года

N=1181
N=261

Слайд 4 Летальность от ГФМИ в различных

Летальность от ГФМИ в различных возрастных группах в РФ в 2015 г.N=1181/170

возрастных группах в РФ в 2015 г.
N=1181/170

Слайд 5 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В С-ПЕТЕРБУРГЕ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В С-ПЕТЕРБУРГЕ

Слайд 6 Заболеваемость менингококкоковой инфекцией среди детей до 14 лет по

Заболеваемость менингококкоковой инфекцией среди детей до 14 лет по РФ и СПб

РФ и СПб

Слайд 7 Сезонность и динамика госпитализации детей с ГФМИ и

Сезонность и динамика госпитализации детей с ГФМИ и бактериальными гнойными менингитами

бактериальными гнойными менингитами в ОРИТ в 2011-2013г (n=168)
Сезонность госпитализации
Динамика

госпитализации в 2011-2013гг

Слайд 8 Этиологическая структура БГМ у детей раннего возрастав период

Этиологическая структура БГМ у детей раннего возрастав период 2008 - 2012 гг.n=158Данные ФГБУ «НИИДИ ФМБА России»

2008 - 2012 гг.
n=158
Данные ФГБУ «НИИДИ ФМБА России»

Слайд 9 Острые нейроинфекции у детей за период 2005-2014 гг.

Острые нейроинфекции у детей за период 2005-2014 гг.

Слайд 10 Интенсивная терапия нейроинфекций
Взгляд врача- анестезиолога-реаниматолога

Интенсивная терапия нейроинфекцийВзгляд врача- анестезиолога-реаниматолога

Слайд 11 Цели и задачи:
Взгляд врача-анестезиолога-реаниматолога на проблему нейроинфекций у

Цели и задачи:Взгляд врача-анестезиолога-реаниматолога на проблему нейроинфекций у детейОсновные стратегии ИТ

детей
Основные стратегии ИТ бактериальных гнойных менингитов и вирусных энцефалитов,

практические аспекты ИТ
Опасности и осложнения
Взаимодействие с врачом-инфекционистом и разделение обязанностей

Слайд 12 Использованные источники:

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ

Использованные источники:ФЕДЕРАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ

И ЛЕЧЕНИЮ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ (Скрипченко Н.В.,

д.м.н., профессор, зам. директора НИИДИ по научной части, Иванова М.В., и.о. руководителя отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы, старший научный сотрудник, к.м.н. , Вильниц А.А., отдел нейроинфекций и органической патологии нервной системы, старший научный сотрудник, к.м.н.)

Опыт работы отделения реанимации и ИТ ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России (зав. ОРИТ, ассистент кафедры АР и неотложной педиатрии ФП и ДПО СПбГПМУ Конев А.И., врач ОРИТ, доцент кафедры АР и неотложной педиатрии СПбГПМУ, к.м.н. Иоффе М.Я.)


Слайд 13 Инфекционное заболевание
Один из вариантов взаимодействия микроорганизма или вируса

Инфекционное заболеваниеОдин из вариантов взаимодействия микроорганизма или вируса с организмом человека

с организмом человека

Слайд 14 Нейроинфекция = инфекционное заболевание ЦНС
Менингит = бактериальный

Нейроинфекция = инфекционное заболевание ЦНС Менингит = бактериальный гнойный менингит (БГМ)

гнойный менингит (БГМ) Mn Hib

Pn (в РФ заболеваемость БГМ у детей до 18 лет составляет 4-6 на 100 тысяч)

Энцефалит = вирусный энцефалит (ВПГ=вирус герпеса)

Слайд 15 Точка зрения на механизмы танатогенеза
Врач-инфекционист – тяжелое течение

Точка зрения на механизмы танатогенезаВрач-инфекционист – тяжелое течение инфекционного заболеванияВрач анестезиолог-реаниматолог

инфекционного заболевания
Врач анестезиолог-реаниматолог – патологические синдромы, являющиеся непосредственной причиной

гибели больного (СШ, ОГМ, ВЧГ, СПОН)

Слайд 16 Что делает врач-анестезиолог-реаниматолог?
На этапе отделения реанимации при лечении

Что делает врач-анестезиолог-реаниматолог?На этапе отделения реанимации при лечении больного с инфекционным

больного с инфекционным заболеванием основная задача врача-АР – лечение

угрожающих жизни патологических синдромов, а не лечение инфекционного заболевания как такового

Слайд 17 Что делает врач анестезиолог-реаниматолог
Проводит всестороннюю поддерживающую интенсивную терапию

Что делает врач анестезиолог-реаниматологПроводит всестороннюю поддерживающую интенсивную терапию = «технологии выживания»

= «технологии выживания» при критических состояниях, вызванных течением инфекционного

заболевания

Слайд 18 Интенсивная терапия нейроинфекций - основные проблемы = основные

Интенсивная терапия нейроинфекций - основные проблемы = основные механизмы танатогенезасептический шокОГМВЧГСПОН

механизмы танатогенеза
септический шок
ОГМ
ВЧГ
СПОН

Слайд 19 Патоморфология БГМ
Гипертоксические формы (Pn, Mn, Hib) = фульминантные

Патоморфология БГМГипертоксические формы (Pn, Mn, Hib) = фульминантные = молниеносныемягкая мозговая

= молниеносные
мягкая мозговая оболочка - умеренное гнойное воспаление
Эритроцитные

тромбы в сосудах
вещество больших полушарий ГМ – периваскулярный и перицеллюлярный отек; признаков некробиотических изменений нет

Слайд 20 Патоморфология БГМ
Тяжелые формы (Pn, Mn, Hib)
мягкая мозговая оболочка

Патоморфология БГМТяжелые формы (Pn, Mn, Hib)мягкая мозговая оболочка - выраженное гнойное

- выраженное гнойное воспаление
артериальные и венозные тромбы
вещество

больших полушарий ГМ – выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек; множественные участки инфарктов

Слайд 21 Патогенез основных патологическиих синдромов
Нарушение венозного оттока
Формирование участков инфарктов
Гнойное

Патогенез основных патологическиих синдромовНарушение венозного оттокаФормирование участков инфарктовГнойное воспалениеНарушение проницаемости ГЭБНарушение баланса продукции/резорбции ликвора

воспаление
Нарушение проницаемости ГЭБ
Нарушение баланса продукции/резорбции ликвора

Слайд 22 Лечение хирургического больного с сепсисом/СШ
Задача № 1 :

Лечение хирургического больного с сепсисом/СШЗадача № 1 : Хирургическая санация гнойно-септического очага


Хирургическая санация гнойно-септического очага

Слайд 23 Лечение больного с БГМ/сепсисом/СШ
Это лечение больного с cепсисом/

Лечение больного с БГМ/сепсисом/СШЭто лечение больного с cепсисом/ септическим шоком методами

септическим шоком методами интенсивной терапии без возможности хирургической

санации гнойно-септического очага

Слайд 24 Лечение больного с БГМ/ сепсисом /СШ Основная стратегия:
Лечение

Лечение больного с БГМ/ сепсисом /СШ Основная стратегия: Лечение и профилактика

и профилактика угрожающих жизни патологических синдромов
Обеспечение всесторонней поддерживающей интенсивной

терапии
Этиопатогенетическая терапия

Слайд 25 Догоспитальный этап:
непонимание основных проблем=угроз
недооценка тяжести

Догоспитальный этап: непонимание основных проблем=угрознедооценка тяжести состоянияотсутствие повторной оценки состоянияотсутствие

состояния
отсутствие повторной оценки состояния
отсутствие прогнозирования развития критического состояния
невыполнение требований

оказания помощи и транспортировки

Этапное лечение БГМ/СШ: реалии оказания помощи

Слайд 26 Догоспитальный этап: тревожные симптомы

любая степень нарушения сознания —

Догоспитальный этап: тревожные симптомылюбая степень нарушения сознания — признак ОГМ и

признак ОГМ и ВЧГ
нарушения микроциркуляции (холодные конечности, капиллярное наполнение)

- шок
снижение диуреза — дефицит жидкости, шок
слабый учащенный пульс - шок
любые изменения и нарушения внешнего дыхания могут быть признаком ОГМ, ВЧГ, тяжелого ацидоза

Слайд 27
Терапия на догоспитальном этапе:

Терапия на догоспитальном этапе: Главная задача: Стабилизация и


Главная задача:
Стабилизация и поддержание жизненно

важных функций организма = поддержка кровообращения и дыхания

Слайд 28 Стабилизация и поддержка витальных

Стабилизация и поддержка витальных функций Почему? Зачем?

функций
Почему? Зачем?

А как же АБ-терапия???
Потому что поддержка витальных функций это и есть лечение СШ, ОГМ и ВЧГ на догоспитальном этапе



Слайд 29 Защита ЦНС = церебропротекция
Надо лечить ОГМ и ВЧГ...
Надо

Защита ЦНС = церебропротекцияНадо лечить ОГМ и ВЧГ...Надо защищать Головной Мозг...Как

защищать Головной Мозг...
Как это делать на догоспитальном этапе???
Это лечится

в реанимации...!!!
Поддержка дыхания и кровообращения улучшает перфузию и обеспечение кислородом всех органов и систем, в том числе и головного мозга


Слайд 30 Церебропротекция !!!
Поддержка дыхания и кровообращения улучшает перфузию

Церебропротекция !!! Поддержка дыхания и кровообращения улучшает перфузию и обеспечение кислородом

и обеспечение кислородом всех органов и систем, в том

числе и головного мозга, то есть и является лечением ОГМ и ВЧГ (церебропротекцией)


Слайд 31 Стратегия догоспитального этапа -протокол правильных действий:
поддержка дыхания (обеспечение

Стратегия догоспитального этапа -протокол правильных действий:поддержка дыхания (обеспечение проходимости ВДП, ингаляция

проходимости ВДП, ингаляция кислорода, ИВЛ)
поддержка кровообращения (венозный доступ, болюс

физ.раствора 20 мл/кг)
купирование генерализованных судорог с нарушениями дыхания (мидазолам, диазепам)

Слайд 32 Реанимационный этап:
Готовность к оказанию реанимационной помощи больному детского

Реанимационный этап:Готовность к оказанию реанимационной помощи больному детского возраста в ОАР

возраста в ОАР ЦРБ в полном объеме:
подготовка персонала по

детской АРиИТ
наличие медикаментов, расходных материалов и оборудования для больного детского возраста
согласованный с РКЦ Протокол лечения СШ

Слайд 33 Особенности СШ при нейроинфекциях у детей
септический шок в

Особенности СШ при нейроинфекциях у детейсептический шок в «чистом» виде«известный» возбудитель

«чистом» виде
«известный» возбудитель (Mn Hib Pn)
«известная» чувствительность к АБ
сочетание

с ОГМ и ВЧГ
ранний и тяжелый ДВС
«молниеносные» формы = с-м Уотерхауса-Фридериксена

Слайд 34 Синдром ВЧГ
приподнятое ровное положение головы (30 градусов)
церебропротекция ИВЛ

Синдром ВЧГприподнятое ровное положение головы (30 градусов)церебропротекция ИВЛ в условиях медикаментозной

в условиях медикаментозной (барбитуровой?) комы
контролируемая гипервентиляция (???(((
осмодиуретики (маннитол, гипертонический

раствор натрия хлорида)

Слайд 35 ОГМ
всесторонняя поддерживающая интенсивная терапия (респираторная, инотропная и вазопрессорная,

ОГМвсесторонняя поддерживающая интенсивная терапия (респираторная, инотропная и вазопрессорная, инфузионная поддержка, медикаментозная

инфузионная поддержка, медикаментозная кома)
поддержание норм волемии, гликемии, осмолярности
поддержание осмолярного

статуса (уровень сывороточного натрия не ниже 145 ммоль/л)

Слайд 36 Септический шок
респираторная поддержка (ранний перевод на ИВЛ)
поддержка гемодинамики

Септический шокреспираторная поддержка (ранний перевод на ИВЛ)поддержка гемодинамики (норадреналин, добутамин, адреналин)КС

(норадреналин, добутамин, адреналин)
КС (?) = минералокортикоиды (гидрокортизон в/в болюсно+микроструйно)

Слайд 37 Септический шок
кристаллоиды
альбумин
СЗП = факторы коагуляции (?)
иммуноглобулины (IgG+IgA+IgМ) –

Септический шоккристаллоидыальбуминСЗП = факторы коагуляции (?)иммуноглобулины (IgG+IgA+IgМ) – национальный стандарт лечения

национальный стандарт лечения септицемии у детей и взрослых 2007г.

(Приказ МЗиСР РФ от 19.10.2007г № 659н) Ig 1,0

Слайд 38 Антибактериальная терапия БГМ
Цефалоспорин 3-й генерации:
цефтриаксон 100 мг/кг
цефотаксим

Антибактериальная терапия БГМЦефалоспорин 3-й генерации:цефтриаксон 100 мг/кг цефотаксим 200 мг/кгпри предполагаемом

200 мг/кг
при предполагаемом пневмококковом менингите + ванкомицин (рифампицин, линезолид)

– проблема ранней диагностики!!! ПЦР???

Слайд 39 Кортикостероиды:
Дексаметазон 0,6 мг/кг (0,15 мг/кг х 4 раза

Кортикостероиды:Дексаметазон 0,6 мг/кг (0,15 мг/кг х 4 раза в/в 72 часа)

в/в 72 часа) – доказанная эффективность при БГМ (защита

слухового нерва)
Гидрокортизон (2-50 мг/кг/сутки в/в); если больной требует вазопрессорноной поддержки = больной требует продленной заместительной терапии гидрокортизоном до отмены вазопрессоров

Слайд 40 Нутритивная поддержка – больного надо кормить!!!
Энтеральное питание (ЭП)

Нутритивная поддержка – больного надо кормить!!!Энтеральное питание (ЭП) высококалорийными смесями, можно

высококалорийными смесями, можно с пищевыми волокнами (смеси – гидролизат,

стандарт, энергия; 1 мл = 1,0 -1,5 ккал)
очень важно - нормальная осмолярность смеси
Обычно – ЭП + ПП

Слайд 41 Нутритивная поддержка – больного надо кормить!!!
Энтеральное питание (ЭП)

Нутритивная поддержка – больного надо кормить!!!Энтеральное питание (ЭП) высококалорийными смесями, можно

высококалорийными смесями, можно с пищевыми волокнами (смеси – гидролизат,

стандарт, энергия; 1 мл = 1,0 -1,5 ккал)
очень важно - нормальная осмолярность смеси
Обычно – ЭП + ПП

Слайд 42 Нутритивная поддержка
Парентеральное питание:
жировые эмульсии 2 – 3

Нутритивная поддержкаПарентеральное питание: жировые эмульсии 2 – 3 поколения 20% (

поколения 20% ( МСТ/ЛСТ, ω3/ω6 )
концентрированные растворы всех аминокислот

(10-15%) для детского возраста
Концентрированные растворы глюкозы (15% - 20% - 25% - 30%)


Слайд 43 Нутритивная поддержка
В своей Клинике мы используем:
для больных до

Нутритивная поддержкаВ своей Клинике мы используем:для больных до 3 лет –

3 лет – стандартные адаптированные смеси, безлактозные смеси, полуэлементные

смеси, элементные смеси, смеси для младенцев с повышенной калорической плотностью
для больных старше 3 лет – стандартные реанимационные диеты (1 мл = 1 ккал), гидролизаты с низкой осмолярнностью, смеси тира энергия и файбер (1 мл = 1,5 ккал)
в

Слайд 44 Стратегия ИТ БГМ
Должны быть реализованы все

Стратегия ИТ БГМДолжны быть реализованы все направления ИТ:Всесторонняя поддерживающая ИТЦеребропротекция (ИВЛ,

направления ИТ:
Всесторонняя поддерживающая ИТ
Церебропротекция (ИВЛ, барбитуровая кома)
АБ-терапия (цефалоспорины-3)
Дексаметазон 0,6

мг/кг/сут. (0,15х4 раза)
ИТ СШ, ОГМ, ВЧГ
По показаниям (если не исключен вирусный МЭ) — ацикловир, вальпроаты

Слайд 45 Стратегия ИТ вирусного энцефалита /м-энцефалита
всесторонняя поддерживающая интенсивная терапия
противовирусная

Стратегия ИТ вирусного энцефалита /м-энцефалитавсесторонняя поддерживающая интенсивная терапияпротивовирусная терапия ацикловир в/в

терапия ацикловир в/в 10-15 мг/кг 3 раза в сутки

(30 – 45 мг/кг/сут.)
ИТ судорожного статуса (диазепам, барбитураты, вальпроаты = депакин=конвулекс в/в)

Слайд 46 Вирусный энцефалит /менингоэнцефалит
Барбитуровая кома
ИВЛ
вальпроаты (депакин, конвулекс в/в (5-15

Вирусный энцефалит /менингоэнцефалитБарбитуровая комаИВЛвальпроаты (депакин, конвулекс в/в (5-15 мг/кг нагрузочная доза,

мг/кг нагрузочная доза, далее 1 мг/кг\час)
ацикловир
АБ – цефтриаксон, цефотаксим

??? уровень и динамика ПКТ

Слайд 47 Вирусный энцефалит /менингоэнцефалит
всесторонняя поддерживающая интенсивная терапия 72 часа

Вирусный энцефалит /менингоэнцефалитвсесторонняя поддерживающая интенсивная терапия 72 часа с последующей переоценкой«окно»

с последующей переоценкой
«окно» в терапии, определение дальнейшей тактики
ЛП??? показания,

сроки – все «ЗА» и «ПРОТИВ» должны быть тщательно обдуманы

Слайд 48 Частый вопрос: БГМ?? Вирусный энцефалит/м-энцефалит ???

NB!!! Больной с

Частый вопрос: БГМ?? Вирусный энцефалит/м-энцефалит ???NB!!! Больной с впервые возникшими генерализованными

впервые возникшими генерализованными судорогами со статусным течением и отсутствием

нейротравмы должен быть расценен как больной вирусным энцефалитом и получить ацикловир в/в сразу после проведения неотложных мероприятий
Отмена ацикловира после дообследования и уточнения характера заболевания

Слайд 49 Частый вопрос: БГМ?? Вирусный энцефалит/м-энцефалит ???
Реалии ИТ больного

Частый вопрос: БГМ?? Вирусный энцефалит/м-энцефалит ???Реалии ИТ больного в критическом состоянии

в критическом состоянии при неуточненном диагнозе :
Больной получает одновременно

АБ-терапию в менингеальных дозах и ацикловир до уточнения диагноза
При уточнении диагноза необходимо прекратить АБ-терапию или ацикловир
Решение и реализация требуют понимания проблемы и мужества ☺

Слайд 50 Можно ли вылечить БГМ/сепсис/СШ консервативными методами?
Увы… Не всегда

Можно ли вылечить БГМ/сепсис/СШ консервативными методами?Увы… Не всегда (((Фульминантные формы заболеваний,

(((
Фульминантные формы заболеваний, протекающие с рефрактерным СШ в большинстве

случаем слабокурабельны или инкурабельны (
Причины:
Геморрагический инфаркт надпочечников (с-м Уотерхауса – Фридериксена)
Прогрессирующие нарушения внутричерепной гемоликвородинамики (Pn)

Слайд 51
Пути решения:

Методы экстракорпоральной гемокоррекции (зав. ОАР Клиники Середняков

Пути решения:Методы экстракорпоральной гемокоррекции (зав. ОАР Клиники Середняков К.В.) CVVHDF=ПВВГДФпозволяют:разорвать «порочный

К.В.) CVVHDF=ПВВГДФ
позволяют:
разорвать «порочный круг» при СШ
решить проблемы управления водными

секторами организма
эффективно нормализовать и поддерживать гомеостаз и протезировать функцию почек
обеспечить возможность длительной терапии ПОН

Слайд 52 Пути решения

Обеспечение современного неинвазивного мониторинга центральной

Пути решения Обеспечение современного неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики при лечении

гемодинамики при лечении рефрактерного СШ позволит сделать проведение ИТ

контролируемой, «осмысленной» и управляемой и улучшить исходы

Слайд 53 Пути решения: медицинские стратегии
При формировании распространенного повреждения

Пути решения: медицинские стратегии При формировании распространенного повреждения дистальных отделов конечностей

дистальных отделов конечностей при молниеносной пурпуре) — ведение пациента

совместно с детским хирургом

Слайд 54 ГФМИ, фульминантная менингококцемия.
Рефрактерный СШ. Молниеносная пурпура.

ГФМИ, фульминантная менингококцемия. Рефрактерный СШ. Молниеносная пурпура.

Слайд 55
Возможно ли улучшить результаты лечения БГМ/СШ?

Организационная стратегия: создание

Возможно ли улучшить результаты лечения БГМ/СШ?Организационная стратегия: создание работающей «цепи выживания»корректная

работающей «цепи выживания»
корректная помощь на догоспитальном этапе
короткое «плечо» транспортировки
готовность

госпитального этапа к поступлению больного с БГМ/СШ
единый протокол ИТ БГМ/СШ
взаимодействие служб

Слайд 56 Перспективные технологии:
неинвазивный гемодинамический мониторинг
методы экстракорпоральной гемокоррекции !!! (продленная

Перспективные технологии:неинвазивный гемодинамический мониторингметоды экстракорпоральной гемокоррекции !!! (продленная ВВГДФ !!!) –

ВВГДФ !!!) – зав. ОАР ФГБУ НИИДИ ФМБА России

К.В.Середняков
полимиксиновая адсорбция – клинические испытания

Слайд 57 Сложности взаимодействия
Существенная проблема – недостаточное взаимопонимание и недостаточное

Сложности взаимодействияСущественная проблема – недостаточное взаимопонимание и недостаточное взаимодействие врача-специалиста (инфекциониста) и врача анестезиолога-реаниматолога

взаимодействие врача-специалиста (инфекциониста) и врача анестезиолога-реаниматолога

Слайд 58 Компетенция врача-специалиста
Врач-инфекционист определяет:
обследование и его трактовку
диагноз
стратегию ведения больного
этиопатогенетическое

Компетенция врача-специалистаВрач-инфекционист определяет:обследование и его трактовкудиагнозстратегию ведения больногоэтиопатогенетическое лечениеэпидемиологические проблемы

лечение
эпидемиологические проблемы

Слайд 59 Компетенция врача анестезиолога-реаниматолога
Врач анестезиолог-реаниматолог определяет:
показания к лечению в

Компетенция врача анестезиолога-реаниматологаВрач анестезиолог-реаниматолог определяет:показания к лечению в ОРИТ (интенсивная терапия,

ОРИТ (интенсивная терапия, интенсивное наблюдение, интенсивный уход)
тяжесть состояния и

неотложные мероприятия – приоритетно !!!
непосредственную тактику ведения больного
посиндромную терапию
показания к специальным методам лечения (респираторная, инотропная, инфузионная, вазопрессорная, нутритивная поддержка, ПЗТ)
взаимодействие с РКЦ

Слайд 60 Успех терапии определяется рациональной стратегией и тактикой
Успех в

Успех терапии определяется рациональной стратегией и тактикойУспех в проведении интенсивной терапии

проведении интенсивной терапии тяжелого пациента определяется рациональной стратегией и

тактикой ведения больного, то есть взаимодействием врача-специалиста и врача анестезиолога-реаниматолога

Слайд 61 Основная проблема взаимодействия- нам нужен диагноз и обсуждение;

Основная проблема взаимодействия- нам нужен диагноз и обсуждение; мы адаптируем ИТ

мы адаптируем ИТ под особенности конкретного заболевания и больного!
клинический

диагноз
особенности возбудителя
основные звенья патогенеза
органы и системы - «мишени»
типичные ранние и поздние осложнения
основные клинические проявления


Слайд 62 Профессиональное взаимодействие
Взаимодействие подразумевает:
равные права !
равные обязанности !!
равную ответственность

Профессиональное взаимодействиеВзаимодействие подразумевает:равные права !равные обязанности !!равную ответственность !!!

!!!

Слайд 63 Кто лечащий врач ?
технологии жизнеобеспечения и лечение угрожающих

Кто лечащий врач ?технологии жизнеобеспечения и лечение угрожающих жизни синдромом и

жизни синдромом и состояний – врач анестезиолог-реаниматолог
лечение основного заболевания,

приведшего к критическому состоянию и поступлению больного в реанимацию – врач-специалист по профилю заболевания

Слайд 64 Основные стратегии ИТ нейроинфекций:
Правильный протокол оказания помощи на

Основные стратегии ИТ нейроинфекций:Правильный протокол оказания помощи на догоспитальном этапеПравильная организация

догоспитальном этапе
Правильная организация помощи на госпитальном этапе (готовность к

поступлению больного в критическом состоянии)

Слайд 65 Основная стратегия ИТ нейроинфекций – всесторонняя поддерживающая ИТ:
церебропротекция

Основная стратегия ИТ нейроинфекций – всесторонняя поддерживающая ИТ:церебропротекция (медикаментозная кома, ИВЛ)

(медикаментозная кома, ИВЛ) не менее 72 часов
инотропная и вазопрессорная

поддержка
инфузионная поддержка с поддержанием норм волемии, осмолярности, гликемии
нутритивная поддержка


Слайд 66 Основные стратегии ИТ нейроинфекций:
избегать перегрузки и ограничения жидкости,

Основные стратегии ИТ нейроинфекций:избегать перегрузки и ограничения жидкости, резкого изменения осмолярного

резкого изменения осмолярного статуса
избегать применения гипотонических растворов
осмодиуретики по показаниям
интенсивное

наблюдение и интенсивный уход


Слайд 67 Основные стратегии ИТ нейроинфекций:
АБ-терапия (цефтриаксон, цефотаксим) ???

Основные стратегии ИТ нейроинфекций:АБ-терапия (цефтриаксон, цефотаксим) ??? БГМ +++

БГМ +++

ВЭ ???
дексаметазон 0,6 мг/кг/сутки 72 часа
гидрокортизон болюс + микроструйно
иммуноглобулины (иммуноглобулин человека нормальный Ig G+IgA+IgM)
по показаниям - ацикловир в/в
антиконвульсанты (вальпроаты в/в микроструйно)

Слайд 68 Основные стратегии ИТ нейроинфекций:
Диагностика:
осмотр ЛОР, окулиста, ЭКГ, УЗИ,

Основные стратегии ИТ нейроинфекций:Диагностика:осмотр ЛОР, окулиста, ЭКГ, УЗИ, НСГ, ЭХО-КГЖелателен нейроимидж

НСГ, ЭХО-КГ
Желателен нейроимидж (КТ, МРТ)
ЛП — не спешить с

пункцией; оценивать наличие ОГМ и ВЧГ; ЛП абсолютно противопоказана при ОГМ и ВЧГ — высокий риск фатальных осложнений !!!


Слайд 69 Острая воспалительная полинейропатия
Терминология:
Энцефаломиелополирадикулонейропатия, полиневропатия, полинейропатия, …….
Суть заболевания:
недостаточность

Острая воспалительная полинейропатияТерминология:Энцефаломиелополирадикулонейропатия, полиневропатия, полинейропатия, …….Суть заболевания: недостаточность периферической нервной системы

периферической нервной системы вследствие повреждения нервов аутоиммунным процессом (демиелинизация)


Слайд 70 Острая воспалительная полинейропатия
Недостаточность периферической нервной системы вследствие повреждения

Острая воспалительная полинейропатияНедостаточность периферической нервной системы вследствие повреждения нервов аутоиммунным процессом

нервов аутоиммунным процессом (демиелинизация) развивается после перенесенного инфекционного заболевания

(ОРВИ, ОКИ)


Слайд 71 Острая воспалительная полинейропатия
Клиника:
слабость в нижних конечностях
Диф.диагностика:
артрит
остеомиелит
миозит


Острая воспалительная полинейропатияКлиника:слабость в нижних конечностях Диф.диагностика:артритостеомиелитмиозит

Слайд 72 Острая воспалительная полинейропатия
Диагностика:
невролог
инфекционист
нейромиография




Острая воспалительная полинейропатияДиагностика:неврологинфекционист нейромиография

Слайд 73 Острая воспалительная полинейропатия
Восходящий вариант – синдром Гийена -

Острая воспалительная полинейропатияВосходящий вариант – синдром Гийена - БарреИнтенсивные проблемы:Слабость дыхательной мускулатурыНарушение глотанияУгнетение защитных рефлексов

Барре
Интенсивные проблемы:
Слабость дыхательной мускулатуры
Нарушение глотания
Угнетение защитных рефлексов


Слайд 74 Острая воспалительная полинейропатия
Вероятные тактические проблемы:
медленное незаметное развитие
НЕдопонимание сути

Острая воспалительная полинейропатияВероятные тактические проблемы:медленное незаметное развитиеНЕдопонимание сути происходящегоНЕдооценка тяжести состоянияНЕсвоевременный перевод на ИВЛ

происходящего
НЕдооценка тяжести состояния
НЕсвоевременный перевод на ИВЛ


Слайд 75 Острая воспалительная полинейропатия
Стратегия ИТ:
своевременный (ранний) перевод на ИВЛ
длительная

Острая воспалительная полинейропатияСтратегия ИТ:своевременный (ранний) перевод на ИВЛдлительная всесторонняя поддерживающая ИТсвоевременная трахеостомия и канюляция трахеи

всесторонняя поддерживающая ИТ
своевременная трахеостомия и канюляция трахеи


Слайд 76 Острая воспалительная полинейропатия
Стратегия ИТ:
нутритивная поддержка
интенсивный уход
профилактика позиционных некрозов
профилактика

Острая воспалительная полинейропатияСтратегия ИТ:нутритивная поддержкаинтенсивный уходпрофилактика позиционных некрозовпрофилактика инфекционных ятрогенных осложнений

инфекционных ятрогенных осложнений


Слайд 77 Острая воспалительная полинейропатия
Патогенетическая терапия:
экстракорпоральная гемокоррекция (плазмаферез)
Ig G внутривенно
Методы

Острая воспалительная полинейропатияПатогенетическая терапия:экстракорпоральная гемокоррекция (плазмаферез)Ig G внутривенноМетоды равны по эффективности

равны по эффективности

Слайд 78 ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:
Дислокационный синдром:
Углубление

ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения: Дислокационный синдром:Углубление нарушений сознанияБрадикардияГипертензияПоявление очаговой симптоматикиУгнетение гемодинамики

нарушений сознания
Брадикардия
Гипертензия
Появление очаговой симптоматики
Угнетение гемодинамики

Слайд 79 ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:

Синдром ВЧГ может

ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:Синдром ВЧГ может «запустить» нарушения синтеза АДГБГМ, ВЭЧМТПрогрессирующая гидроцефалияДисфункция шунтирующей системы

«запустить» нарушения синтеза АДГ
БГМ, ВЭ
ЧМТ
Прогрессирующая гидроцефалия
Дисфункция шунтирующей системы

Слайд 80 ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:
Варианты нарушения синтеза

ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:Варианты нарушения синтеза АДГ:1. Гипосекреция (недостаток

АДГ:
1. Гипосекреция (недостаток АДГ) = центральный несахарный диабет центральная

полиурия
полиурия, гипоизостенурия = много первичной мочи
Прогрессирующее обезвоживание по гипертоническому типу (вододефицитное=гиперосмолярное)

Слайд 81 ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:
Лечение:
Устранение первопричины
Десмопрессин (минирин,

ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:Лечение:Устранение первопричиныДесмопрессин (минирин, аналоги)0,45% натрия хлорид

аналоги)
0,45% натрия хлорид
Не применять безнатриевые растворы!!! (растворы глюкозы)

NB!!! Это грубая ошибка, которая приведет к прогрессирующему ОГМ и летальному исходу

Слайд 82 ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:
2. Гиперсекреция АДГ

ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:2. Гиперсекреция АДГ (SIADH):Острая задержка жидкости

(SIADH):
Острая задержка жидкости вследствие снижения диуреза (мало концентрированной сочи)
Острая

гипонатриемия разведения
ОГМ
Судорожный статус
Очень часто пропускается !!!

Слайд 83 ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:
Лечение:
Устранение первопричины
Ограничение суточной

ИТ нейроинфекций — опасности и осложнения:Лечение:Устранение первопричиныОграничение суточной жидкости (50% ФП)Петлевые диуретики (фуросемид)

жидкости (50% ФП)
Петлевые диуретики (фуросемид)

Слайд 84 Стратегии ИТ, влияющие на выживание:

обеспечение всесторонней поддерживающей

Стратегии ИТ, влияющие на выживание: обеспечение всесторонней поддерживающей ИТ (ранний перевод

ИТ (ранний перевод на ИВЛ, инотропная и вазопрессорная поддержка),

продленная заместительная терапия гидрокортизоном, Ig


Слайд 85 Стратегии ИТ, влияющие на выживание:
Поддержка жидкостью
Тщательное обоснование

Стратегии ИТ, влияющие на выживание: Поддержка жидкостьюТщательное обоснование суточного объема

суточного объема жидкости, учет, контроль и анализ баланса жидкости

и электролитов
Не перегружать жидкостью !!!
Избегать резкого ограничения жидкости !!!
Избегать «осмолярной агрессии!!!

Слайд 86
Стратегии ИТ, влияющие на выживание:
Нутритивная поддержка (энтеральное и

Стратегии ИТ, влияющие на выживание:Нутритивная поддержка (энтеральное и парентеральное питание) –

парентеральное питание) – пациента надо кормить, так как это

единственный способ обеспечить субстратами биологическое окисление = обеспечить больного энергией и «строительным материалом» для «борьбы» в условиях повышенных потребностей, обусловленных сепсисом
Пациента надо кормить!!!

Слайд 87 Перспективы лечения нейроинфекций
Проблема лечения нейроинфекций будет решена не

Перспективы лечения нейроинфекцийПроблема лечения нейроинфекций будет решена не со стороны интенсивной

со стороны интенсивной терапии !!!
NB!!!

Основной путь решения – это вакцинопрофилактика:
Пневмококк +
Гемофильная палочка +
Менингококк - +

Слайд 88 Благодарю за внимание!
Желаю конструктивного
взаимопонимания и взаимодействия
врачей-педиатров,

Благодарю за внимание! Желаю конструктивного взаимопонимания и взаимодействия врачей-педиатров, врачей СМП, врачей-специалистов

врачей СМП, врачей-специалистов по профилю заболевания и врачей анестезиологов-реаниматологов


в лечении больных с инфекциями, сепсисом и септическим шоком!
А.Конев и коллектив ОРИТ
ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России
(812) 234-33-10
E-mail : icdrkonev@yandex.ru

Слайд 89 Интенсивная терапия инфекционных заболеваний
Взгляд врача- анестезиолога-реаниматолога

Интенсивная терапия инфекционных заболеванийВзгляд врача- анестезиолога-реаниматолога

Слайд 90 Цели и задачи:
Взгляд врача-анестезиолога-реаниматолога на проблему кишечных инфекций

Цели и задачи:Взгляд врача-анестезиолога-реаниматолога на проблему кишечных инфекций у детейФизиология и

у детей
Физиология и пат.физиология ГИО
Основные стратегии и практические аспекты

ИТ
Опасности и осложнения, виды дегидратаций
Шок при ОКИ
ГУС


Слайд 91 Интенсивная терапия инфекционных заболеваний ЖКТ: основные проблемы
Дегидратация
Гиповолемический

Интенсивная терапия инфекционных заболеваний ЖКТ: основные проблемыДегидратация Гиповолемический шок

шок

Слайд 92 Интенсивная терапия инфекционных заболеваний ДС: основные проблемы
Дыхательная недостаточность
Дегидратация

Интенсивная терапия инфекционных заболеваний ДС: основные проблемыДыхательная недостаточностьДегидратация

Слайд 93 Водно-электролитный баланс
Организм ребенка на 70-80% состоит из воды
Вода

Водно-электролитный балансОрганизм ребенка на 70-80% состоит из водыВода распределена между внутриклеточным,

распределена между внутриклеточным, внеклеточным и внутрисосудистым секторами
Вода передвигается из

одного сектора в другой по градиенту гидростатического и осмотического давления
При заболеваниях и травмах эти сдвиги могут происходить очень быстро, вызывая выраженные клинические последствия

Слайд 94 Водно-электролитный баланс
У здорового человека баланс жидкости строго контролируется

Водно-электролитный балансУ здорового человека баланс жидкости строго контролируется чувством жажды, гормональной

чувством жажды, гормональной регуляцией и деятельностью почек
ФП в жидкости

может быть рассчитана разными методами (номограммы, формулы Валлачи, Холидэя и Сегара)
100 – 50 – 20 мл/кг (первые 10 кг, следующие 10 кг, последующие кг)
4 – 2 – 1 мл/кг/час

Слайд 95 Водно-электролитный баланс
При тяжелом заболевании или травме механизмы компенсации

Водно-электролитный балансПри тяжелом заболевании или травме механизмы компенсации нарушаютсяИнфузионная терапия должна

нарушаются
Инфузионная терапия должна следовать нуждам конкретного пациента
При заболеваниях ДС

или ЦНС ФПЖ может составлять менее 30 мл/кг/сут
При диаррее потребность повышается до 300-400 мл/кг/сут.

Слайд 96 Водно-электролитный баланс
Поступление жидкости необходимо для возмещения ее потерь

Водно-электролитный балансПоступление жидкости необходимо для возмещения ее потерь и для экскреции

и для экскреции почками продуктов метаболизма
Неощутимые потери (дыхательные пути,

пот) составляют 10-30 мл/кг/сут
Потери жидкости с мочой составляют 1-2 мл/кг/час
Потери со стулом в норме 0-10 мл/кг/сут., при ОКИ до 300 мл/кг/сут.

Слайд 97 Водно-электролитный баланс
ОЦК (ОЦЖ) составляет 80 мл/кг
Быстрая потеря 25%

Водно-электролитный балансОЦК (ОЦЖ) составляет 80 мл/кгБыстрая потеря 25% этого объема (20

этого объема (20 мл/кг) вызывает развитие шока
Клинические симптомы дегидратации

возникают при потере 2,5 – 5% жидкости
Дегидратация с потерей 5% жидкости организма означает потерю 5 г на 100 мл = 50 мл/кг

Слайд 98 Дегидратация и Шок
Это разные понятия
Дегидратация – уменьшается общее

Дегидратация и ШокЭто разные понятияДегидратация – уменьшается общее количество воды в

количество воды в организме, развивается медленно и одновременно затрагивает

все водные сектора организма
Клинически дегидратация проявляется только при потере > 25 мл/кг жидкости (2,5 % МТ)

Слайд 99 Дегидратация и Шок
Шок (органная гипоперфузия) может развиться остро

Дегидратация и ШокШок (органная гипоперфузия) может развиться остро при внезапной потере

при внезапной потере внутрисосудистого объема жидкости 20 мл/кг
Причиной смерти

является неадекватная тканевая перфузия (шок), а не дегидратация

Слайд 100 Дегидратация и Шок
Для лечения шока требуется быстрое в/в

Дегидратация и ШокДля лечения шока требуется быстрое в/в введение жидкости, сходной

введение жидкости, сходной по электролитному составу с плазмой крови
Для

лечения дегидратации требуется постепенное возмещение жидкости, по электролитам близкой к теряемой жидкости или к общему электролитному составу организма

Слайд 101 Дегидратация и Шок
Выраженные клинические проявления электролитных расстройств возникают

Дегидратация и ШокВыраженные клинические проявления электролитных расстройств возникают только при экстремально

только при экстремально низких или высоких уровнях электролитов или

при быстро возникающих изменениях

Слайд 102 Дегидратация и Шок
Гипергидратация намного опаснее, чем дегидратация !!!

Дегидратация и ШокГипергидратация намного опаснее, чем дегидратация !!!

Слайд 103 Потери жидкости и электролитов
Аномальные потери через почки (повышенный

Потери жидкости и электролитовАномальные потери через почки (повышенный или сниженный темп

или сниженный темп диуреза)
Эндокринные нарушения с увеличением (СД и

несахарный) и снижением диуреза (СНСАДГ)

Слайд 104 Потери жидкости и электролитов через ЖКТ
Потери при рвоте

Потери жидкости и электролитов через ЖКТПотери при рвоте и диаррееНарушения поступления жидкости или электролитов (избыточное, ятрогенное)

и диаррее
Нарушения поступления жидкости или электролитов (избыточное, ятрогенное)

Слайд 105 Оценка потери жидкости и электролитов через ЖКТ
Небольшая (2-5%

Оценка потери жидкости и электролитов через ЖКТНебольшая (2-5% МТ) дефицит жидкости

МТ) дефицит жидкости до 50 мл/кг
Умеренная (5-10%) – до

100 мл/кг
Тяжелая (более 10%) - более 100 мл/кг

Слайд 106 Лечение водно-электролитного дисбаланса
Диагностика и лечение шока
Диагностика и лечение

Лечение водно-электролитного дисбалансаДиагностика и лечение шокаДиагностика и лечение дегидратации Диагностика и

дегидратации
Диагностика и лечение нарушений КОС и электролитного баланса

Слайд 107 При определении программы инфузионной терапии
Есть ли шок ?
Есть

При определении программы инфузионной терапииЕсть ли шок ?Есть ли дегидратация ?Есть

ли дегидратация ?
Есть ли нарушения КОС ?
Есть ли электролитные

нарушения ?

Слайд 108 Шок при потере жидкости
Тахикардия, слабый пульс
Обедненная периферическая перфузия

Шок при потере жидкостиТахикардия, слабый пульсОбедненная периферическая перфузия (время капиллярного наполнения,

(время капиллярного наполнения, холодные конечности)
Нарушение сознания
Снижение диуреза
Нарушение сознания
Гипотензия -

поздний симптом!!!



Слайд 109 Лечение гиповолемического шока
Восстановление проходимости ДП
Оксигенотерапия
Быстрое в/в вливание кристаллоидов
Стартовый

Лечение гиповолемического шокаВосстановление проходимости ДПОксигенотерапияБыстрое в/в вливание кристаллоидовСтартовый объем 20 мл/кг

объем 20 мл/кг



Слайд 110 Лечение гиповолемического шока
При отсутствии эффекта (и признаков перегрузки

Лечение гиповолемического шокаПри отсутствии эффекта (и признаков перегрузки жидкостью !!!) повтор

жидкостью !!!) повтор 20 мл/кг
Уровень натрия не влияет на

выбор раствора в начальную фазу реанимации

Слайд 111 Лечение дегидратации
После выведения пациента из шока начинать лечение

Лечение дегидратацииПосле выведения пациента из шока начинать лечение дегидратацииНеобходима частая переоценка

дегидратации
Необходима частая переоценка клиники и измерение МТ и электролитов

в динамике

Слайд 112 Лечение дегидратации
ФПЖ + объем возмещения потерь за 24

Лечение дегидратацииФПЖ + объем возмещения потерь за 24 часаЛучший раствор 5%

часа
Лучший раствор 5% глюкоза в 0,45% Натрия хлориде (физ.р-р

и р-р глюкозы 1:1)

Слайд 113 Острый гастроэнтерит
30-40% ОГЭ – вирусное поражение проксимальных отделов

Острый гастроэнтерит30-40% ОГЭ – вирусное поражение проксимальных отделов тонкой кишки (рота-,

тонкой кишки (рота-, адено-, энтеро-, астро-, кальци-, нора-, и

т.д. вирусы…)

Слайд 114 Острый гастроэнтерит (ОГЭК)
Основная цель ИТ – поддержание жидкостного

Острый гастроэнтерит (ОГЭК)Основная цель ИТ – поддержание жидкостного равновесия в организме до разрешения симптоматики

равновесия в организме до разрешения симптоматики

Слайд 115 Острый гастроэнтерит (ОГЭК): обезвоживание
Дегидратация развивается у 10% больных
Угрожающая

Острый гастроэнтерит (ОГЭК): обезвоживаниеДегидратация развивается у 10% больныхУгрожающая жизни дегидратация - у 1% больных

жизни дегидратация - у 1% больных

Слайд 116 ОГЭ (ОГЭК): показания к госпитализации
дегидратация более 5-10% МТ
невозможность

ОГЭ (ОГЭК): показания к госпитализациидегидратация более 5-10% МТневозможность приема жидкости через ротнеукротимая рвоташокГУС

приема жидкости через рот
неукротимая рвота
шок
ГУС

Слайд 117 ОГЭ (ОГЭК): не пропустить !!!
АБ-ассоциированный колит
Инвагинация кишечника
Пилоростеноз (младше

ОГЭ (ОГЭК): не пропустить !!!АБ-ассоциированный колитИнвагинация кишечникаПилоростеноз (младше 4 мес.)Непереносимость лактозыСиндромы мальабсорбцииГУС

4 мес.)
Непереносимость лактозы
Синдромы мальабсорбции
ГУС

Слайд 118 ОГЭ (ОГЭК): не пропустить !!!
Состояния, сопровождающиеся только рвотой,

ОГЭ (ОГЭК): не пропустить !!!Состояния, сопровождающиеся только рвотой, не могут рассматриваться

не могут рассматриваться как только инфекционные!
Не пропустить кишечную непроходимость,

ВЧГ !!!

Слайд 119 ОГЭ (ОГЭК): лечение
Инфузионная терапия (ФР, РР, сбалансированные растворы)
Суточный

ОГЭ (ОГЭК): лечениеИнфузионная терапия (ФР, РР, сбалансированные растворы)Суточный объем жидкости =

объем жидкости = ФП + ДЖ + текущие ПП


½ объема жидкости – за первые 8 часов

Слайд 120 ОГЭ (ОГЭК): лечение
Коррекция дизэлектролитных расстройств (К, Na)
Контроль и

ОГЭ (ОГЭК): лечениеКоррекция дизэлектролитных расстройств (К, Na)Контроль и профилактика гипогликемииопиаты, антихолинергические,

профилактика гипогликемии
опиаты, антихолинергические, противорвотные и антидиаррейные препараты не рекомендуются

Слайд 121 ОГЭ (ОГЭК): оценка обезвоживания
Легкая степень – потеря МТ

ОГЭ (ОГЭК): оценка обезвоживанияЛегкая степень – потеря МТ до 5%Средняя степень

до 5%
Средняя степень – до 10%
Тяжелая – более 10%

Слайд 122 ОГЭ (ОГЭК): оценка обезвоживания клиническая
Тревожные симптомы:
Время рекапилляризации более

ОГЭ (ОГЭК): оценка обезвоживания клиническаяТревожные симптомы:Время рекапилляризации более 2 сек.Сухость слизистыхСлез

2 сек.
Сухость слизистых
Слез мало или отсутствуют
Летаргия или возбуждение
При наличии

2-х симптомов - дегидратация средней степени тяжести; > 2-х – тяжелая дегидратация

Слайд 123 ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживания
Ранняя дифференциальная диагностика вида дегидратации

ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияРанняя дифференциальная диагностика вида дегидратации нецелесообразнаСначала - возмещение

нецелесообразна
Сначала - возмещение потерь жидкости кристаллоидами
Затем - восстановление изотонического

состояния гомеостаза – осторожно под контролем электролитов в динамике

Слайд 124 ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживания
Изотоническая дегидратация – 80%
Гипертоническая –

ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияИзотоническая дегидратация – 80%Гипертоническая – 15%Гипотоническая – 5%

15%
Гипотоническая – 5%

Слайд 125 ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживания
Изотоническая дегидратация – сбалансированные кристаллоиды

ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияИзотоническая дегидратация – сбалансированные кристаллоиды (стерофундин, плазмалит, р-р Рингера)

(стерофундин, плазмалит, р-р Рингера)

Слайд 126 ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживания
Гипертоническая дегидратация – растворы, содержащие

ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипертоническая дегидратация – растворы, содержащие Натрий в меньшей

Натрий в меньшей концентрации (нормофундин =2/3, Ацесоль, 0,45% NaCl

= ½)

Слайд 127 ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживания
Гипертоническая дегидратация – снижаем уровень

ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипертоническая дегидратация – снижаем уровень Натрия осторожно и

Натрия осторожно и медленно

(0,5-1,0 ммоль/л/час) –
угроза ОГМ !!!
Контроль электролитов

Слайд 128 ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживания
Гипотоническая дегидратация – растворы, содержащие

ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипотоническая дегидратация – растворы, содержащие Натрий в высокой концентрации (3%, 5,85% NaCl, Физ.р-р)

Натрий в высокой концентрации (3%, 5,85% NaCl, Физ.р-р)

Слайд 129 ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживания
Гипотоническая дегидратация – если есть

ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипотоническая дегидратация – если есть неврологическая симптоматика –

неврологическая симптоматика – лечим энергично; целевая точка – натрий

130

Слайд 130 ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживания
Гипотоническая дегидратация – если нет

ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипотоническая дегидратация – если нет неврологической симптоматики –

неврологической симптоматики – обдумываем причину и целесообразность экстренной коррекции

Слайд 131 ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживания
Гипотоническая дегидратация – быстрое повышение

ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипотоническая дегидратация – быстрое повышение уровня натрия может

уровня натрия может привести к острому понтинному миелинолизу =

повреждение ЦНС

Слайд 132 ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживания
Гипотоническая дегидратация – повышаем уровень

ОГЭ (ОГЭК): лечение обезвоживанияГипотоническая дегидратация – повышаем уровень натрия медленно и

натрия медленно и осторожно (0,5 – 1,0 ммоль/л/час)
Контроль электролитов

Слайд 133 ГУС/ТТП
Часто пропускается
Прогноз зависит от степени почечного повреждения

ГУС/ТТПЧасто пропускается Прогноз зависит от степени почечного повреждения (ПЗТ)Важный симптом –

(ПЗТ)
Важный симптом – состояние пациента хуже, чем должно быть

по характеру и срокам заболевания

Слайд 134 ГУС
При сформировавшемся почечном повреждении консервативная тактика лечения ОПН

ГУСПри сформировавшемся почечном повреждении консервативная тактика лечения ОПН неэффективна и бесссмысленна (допмин, эуфиллин, лазикс…)Эффективна только ПЗТ

неэффективна и бесссмысленна (допмин, эуфиллин, лазикс…)
Эффективна только ПЗТ

Слайд 135 Практические аспекты
Ведущий метод лечения расстройств водно-электролитного обмена –

Практические аспектыВедущий метод лечения расстройств водно-электролитного обмена – инфузионная терапияСамый агрессивный и опасный метод лечения !!!

инфузионная терапия
Самый агрессивный и опасный метод лечения !!!

Слайд 136 Практические аспекты
Лечение дегидратации растворами глюкозы без растворов натрия

Практические аспектыЛечение дегидратации растворами глюкозы без растворов натрия бессмысленно и опасно

бессмысленно и опасно для больного !!!
Раствор глюкозы – это

вода!!!

Слайд 137 Практические аспекты
Стартовым раствором всегда является электролитный раствор (кристаллоид)
Физиологический

Практические аспектыСтартовым раствором всегда является электролитный раствор (кристаллоид)Физиологический раствор, раствор Рингера, сбалансированные полиионные растворы

раствор, раствор Рингера, сбалансированные полиионные растворы

  • Имя файла: intensivnaya-terapiya-neyroinfektsiy-u-detey-osnovnye-strategii.pptx
  • Количество просмотров: 102
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Жизнь людей в цифровом мире
Следующая - Основні напрямки розвитку соціальної медицини (громадського здоров’я) як основи менеджменту в охороні здоров’я

Похожие презентации

Гипотрофия у детей Гипотрофия у детей 110
Технология изготовления огнеупорной модели Технология изготовления огнеупорной модели 134
Рефлекторный принцип деятельности ЦНС Рефлекторный принцип деятельности ЦНС 114
Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность 129
Туберкулёз. Дифтерия Туберкулёз. Дифтерия 98
Долікарська медична допомога при травмах Долікарська медична допомога при травмах 99
Мышление Мышление 117
Організація стаціонарної допомоги населенню Організація стаціонарної допомоги населенню 101
Шизофрения Шизофрения 102
Понятие о смерти и её этапах. Понятие о смерти и её этапах. 101
Интерстициальные заболевания лёгких Интерстициальные заболевания лёгких 104
Гигиена сердечно-сосудистой системы Гигиена сердечно-сосудистой системы 130
Гипоксия. Кислородный каскад Гипоксия. Кислородный каскад 111
Диагностика острого вирусного гепатита В Диагностика острого вирусного гепатита В 88
Введение в психиатрию. Организация психиатрической службы. Законы о психиатрической помощи Введение в психиатрию. Организация психиатрической службы. Законы о психиатрической помощи 121
Болезни почек Болезни почек 130
Acute cholecystitis Acute cholecystitis 108
Инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи. (Лекция 2) Инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи. (Лекция 2) 103
Синдром Шегрена Синдром Шегрена 100
Клостридиозы овец Клостридиозы овец 121
Невідкладні стани Невідкладні стани 102
Патологии HEEL в-г. Вазомоторная ринопатия Патологии HEEL в-г. Вазомоторная ринопатия 97
Хирургическое лечение глаукомы Хирургическое лечение глаукомы 100
Высшая нервная деятельность Высшая нервная деятельность 148
Санитарно-эпидемиологические требования к организации пребывания детей в лагере Санитарно-эпидемиологические требования к организации пребывания детей в лагере 101
Режим дня младшего школьника Режим дня младшего школьника 104
Хирургическая тактика при гемотораксе Хирургическая тактика при гемотораксе 120
Нейролептики Нейролептики 102
Эмоции и сон Эмоции и сон 129
ГУС ГУС 128