Презентация на тему Индивидуальный подход к инфузионной поддержке обширных абдоминальных операций

информативность стандартных параметров гемодинамики (АД и ЧСС) в диагностике

гиповолемии


Переход от формулярной к целевой/ограничительной стратегии

Hildebrand LB., 2007

Обширные абдоминальные операции:
варианты стратегий инфузионной терапии

Инфузионная терапия - одна из главных составляющих

анестезиологического обеспечения обширных абдоминальных операций, достоверно влияющая на исход заболевания

Описывается улучшение исхода заболевания, связанное с ограничением количества инфузионных сред, в виде снижения частоты кардиореспираторных и гнойно-септических осложнений

Kabon B., Aksa O., 2005. Holte K., Kristensen B.B., Foss N.B, 2007

Имеются исследования, не обнаружившие значимого улучшения при ограничении инфузии

Kabon B, Akca O, Taguchi A, 2005, MacKay G, Fearon K, McConnachie A,2006

медицина
Более 6 500 статей в pubmed!!!

тканей;
влияние на эмбриогенез;
поддержание гомеостаза;
влияние на ВНС;
циркадианные изменения сердечно-сосудистой системы

и гемостаза;
прогнозирование адекватности анестезии, нарушений гемодинамики и газообмена

Муронов А.Е., 2001; Болотников Д.В., 2002; Иващук Ю.В., 2004; Стаканова О.Г., 2005; Fromm G.H., Glass J.D., 1970; Hotary and Robinson, 1992; Vanhatalo et al., 2002, 2003; Nuccitelli R., 2006; Tertrault S., 2008; Anastassiou et al, 2010

Предпосылки

восстановление и прогнозирование риска развития послеоперационнных осложнений
Прогнозирование развития шока

и ПОН
Прогнозирование состояния системы гемостаза

Докторские диссертации
Малышев Ю.П., 2001; Ямпольский А.Ф., 2001; Голубцов В.В., 2005; Костылев А.Н., 2006; Городин В.Н., 2008; Синьков С.В., 2009.
Кандидатские диссертации
Шеховцова С.А., 1997; Шевырев А.Б., 1998; Станченко И.А., 1999; Болотов В.В., 2000; Исмаилов Н.В., 2000; Четвериков В.В., 2000; Стаканов А.В., 2001; Иващук Ю.В., 2004; Чуприн С.В., 2005; Григорьев С.В., 2006; Магомедов М.А., 2006; Приз К.Г., 2007; Песняк Е.В., 2007; Миндияров А.Ю., 2009; Рудометкина Е.Ю., 2009

Предпосылки

Сверхмедленная управляющая система организма
(по данным ПП):

способность к регенерации

В первые 6 часов уровень ПП составляет 60 мВ,

а дальнейшее снижение до 25 мВ способствует ускорению регенерации ткани (McGinnis and Vanable, 1986).

Предпосылки

Влияние ПП на функции организма: заживление ран

нормальное развитие
25-75 мВ - развитие уродств в эмбриогенезе

Hotary and Robinson, 1992; Nuccitelli R., 2006

Предпосылки

обширных абдоминальных операций путем определения безопасных границ водного баланса

в периоперационный период с учетом концепции сверхмедленной управляющей системы организма.

396), 3 класс ASA, кровопотеря менее 20% ОЦК.

Подгруппы (на

основании измерения ПП перед операцией):
низкие значения ПП (<- 14 мВ) (n = 69)
средние значения ПП (-15 – (-29) мВ) (n = 96)
высокие значения ПП (>-30 мВ) (n = 231)

Возраст – 46,0 (38,0-62,0)

коррекция

коррекция

коррекция

коррекция

восполнению
(в дополнение к коррекции исходного дефицита):
- минимальная травма-

2-4 мл/кг/ч
- умеренная – 4-6 мл/кг/ч
- обширная – 6-12 мл/кг/ч

Интраоперационные потери жидкости и их коррекция

Holte K., 2002

Обширные абдоминальные операции:формулярная стратегия ИТТ

восполнению
(в дополнение к коррекции исходного дефицита):
- минимальная травма-

2-4 мл/кг/ч
- умеренная – 4-6 мл/кг/ч
- обширная – 6-12 мл/кг/ч

Интраоперационные потери жидкости и их коррекция

Внешние
Испарение
- восполнение перспирации:
– 1-4 мл/кг/ч
Потеря крови
традиционный подход к восполнению кровопотери:
крист/колл. - 3:1 (повышает транскапиллярную утечку геометрически)
- рекомендуется восполнение коллоидами

Holte K., 2002

Обширные абдоминальные операции:формулярная стратегия ИТТ

начала вводного наркоза
**110 мл/час водной депривации (нельзя восполнять за

1 час)
*** 110 мл/час (из расчета 70 кг)
**** Кровопотеря
***** 4-6 мл/кг/час при больших абдоминальных операциях

Введение растворов интраоперационно= *компенсаторное увеличение объема + **дефицит + *** поддержание* +****потери + *****третье пространство

В большинстве случаев данные объемы являются чрезмерными!!!!

Kaye AD, 2010

трое суток п/о периода

мл/кг
* Р

(мл/кг)
Высокие значения ПП
Средние значения ПП
Низкие значения ПП
*
*
*
*
*
*
*
* р

<0,05 по критерию Манна – Уитни между осложненной и неосложненной подгруппой

Водный баланс

Диурез

ПП были зарегистрированы осложнения
Интраоперационный баланс (мл/кг) в зависимости от

уровня ПП в предоперационный период

AUROC = 0, 817

Низкие значения ПП

Высокие значения ПП

Средние значения ПП

AUROC = 0, 808

AUROC = 0, 862

в зависимости от уровня ПП до операции
Низкие значения ПП
Высокие

значения ПП

Средние значения ПП

AUROC = 0, 841

AUROC = 0, 789

AUROC = 0, 748

2 сутки в зависимости от уровня ПП до операции
Низкие

значения ПП

Высокие значения ПП

Средние значения ПП

AUROC = 0, 889

AUROC = 0, 733

AUROC = 0, 743

3 сутки в зависимости от уровня ПП до операции
Низкие

значения ПП

Высокие значения ПП

Средние значения ПП

AUROC = 0, 905

AUROC = 0, 842

AUROC = 0, 765

системы организма, позволяет уже до операции выделить группу риска

развития п/о осложнений, в основе которых лежит чрезмерный водный баланс.
Максимальная частота п/о осложнений (86,9%) прогнозируется при низких негативных и позитивных значениях ПП (от – 14 мВ и выше). У этих пациентов рекомендуется не превышать водный баланс, вычисленный по формуле Kaye AD, 2010:
- более 17 мл/кг в интраоперационный период ,
- более 30,5 мл/кг – в первые сутки после операции,
- более 38 мл/кг – в первые двое суток после операции,
- более 65 мл/кг – в первые трое суток после операции.
У пациентов с высокими негативными значениями ПП (-30 мВ и ниже) не рекомендауется увеличивать интраоперационный водный баланс более 24 мл/кг и водный баланс в первые сутки более 28,5 мл/кг.
Для профилактики п/о осложнений у больных со средними значениями ПП (от -15 до -29 мВ) важно не превышать интраоперационный водный баланс более 17 мл/кг.
Без учета уровня ПП безопасная граница водного баланса в интраоперационный период составляет 20 мл/кг!!!

гиперметаболическая (несколько часов после разреза)

III – абсолютная и относительная

гиповолемия (1-е сутки п/о периода)

IV - баланс секвестрации и диуреза (2 сутки п/о периода)

V – диуретическая (до 10 суток п/о периода)

Neligan PJ, 2008

Обширные абдоминальные операции: фазы операционного стресса

гидростатического давления в капиллярах

перемещение воды из интерстиция в капилляры

дегидратация

активация

ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,
гиперсекреция АДГ

Обширные абдоминальные операции: фазы операционного стресса

операции: фазы операционного стресса

секвестрации жидкости

Мобилизация жидкости из тканей

Восстановление диуреза
Введение жидкости
Секвестрация
Диурез
Введение жидкости
Секвестрация
Диурез
Пятая фаза

(диуретическая)

Обширные абдоминальные операции: фазы операционного стресса

- до 15%/час после абдоминальных операций сохраняется до 10

дней

Длительность увеличивается при осложненном п/о периоде

Восстановление уровня альбумина – маркер восстановления баланса жидкости!

Andersen JA., 2002

Третья фаза (абсолютная и относительная гиповолемия)

Обширные абдоминальные операции: фазы операционного стресса