Слайд 2
Система гемостаза
Повреждение
Тромбоциты
Коагуляционное
звено
Система
фибринолиза
Антикоагулянтная
система
Слайд 3
Система гемостаза
Внешний путь активации
Внутрений путь активации
Тканевой тромбопластин
Активный фактор
VII
Ионы Са
Повреждение сосудистой
стенки
Первичный тромб
Вторая фаза гемостаза
Участвуют все плазменные
Факторы.
Окончательный гемостаз
Слайд 4
Международная номенклатура плазменных факторов свертывания крови
I- фибриноген
II
- Протромбин
III – Тканевой тромбопластин, тканевой фактор
IV – Ионы
кальция
V - Проакцелерин
VII - Проконвертин
VIII-Антигемофильный глобулин
IX- фактор Кристмасса, антигемофильный фактор В
X- Фактор Стюарт-Прауэра, протромбиназа
XI - Плазменный предшественник тромбопластина
XII- фактор Хагемана
XIII- фибринстабилизирующий фактор
Слайд 5
Внутренний механизм – контактная активация
(коллаген, коалин)
Внешний механизм (ТФ)
XII
XIIa
-XI
VII
VIIa+ТФ+Сa++
TFPI
X
VIII
IX+XIa+Ca++
II
IIa
AIII+Г
V
XIII
XIIIa
IXa
VIIIa+ 3тф
Ca++
Xa
Va+3тф
Ca++
I
Plg
Fm
Fs
Pl
APC
TM
ПрС+
ПрS
ИАPC
Fi
PAI
2AP
t-PA
урокиназа
Схема свертывания крови (З.С.Баркаган,1999)
Fi
Fi
Слайд 6
Основная задача системы гемостаза
Обеспечение
ламинарного
тока крови
Локальная
остановка
кровотечения
Слайд 7
патология, для которой характерна наклонность организма к кровоточивости
системного характера, обусловленная нарушениями функционального состояния системы гемостаза и
не связанная с какими-либо местными деструктивными процессами
Геморрагический диатез
В.П.Балуда, 1995
Слайд 8
Классификация геморрагических диатезов
Тромбоцитарные (тромбоцитопении и тромбоцитопатии)
Плазменные (коагулопатии)
Васкулярные (вазопатии)
Смешанные
Вследствие избыточного фибринолиза
З.С.Баркаган, 1988, доп. Н.Н.Бокарев, 1996
Слайд 9
Типы кровоточивости
(по З.С.Баркагану)
Гематомный – гемартрозы, подкожные, межфасциальные и
межмышечные гематомы, в местах инъекций, желудочно-кишечные, легочные, почечные. Имитируют
абдоминальные катастрофы. Характерен для гемофилий, болезни Виллебранда
Слайд 10
Петехиально-пятнистый (синячковый) – мелкие синяки на коже и
слизистых, носовые кровотечения, кровоточивость из десен, порезов, ссадин, кровоизлияния
в склеру, сетчатку, маточные кровотечения. Характерны для тромбоцитопений и тромбоцитопений
Слайд 11
Смешанный (гематомно-пятнистый) –синяки, петехии и крупные кровоизлияния на
коже, гематомы на коже и в подкожной клетчатке, носовые
и маточные кровтоечения. Отличие от гематомного-редкие поражения суставов, часто кровотечения в брыжейку. От петехиально-пятнистого-обширность кровоподтеков. При тяжелой форме Виллебранда, дефиците вит.К, ДВС синдроме
Слайд 12
Васкулитно-пурпурный – геморрагии, вследствие воспалительных изменений в микрососудах
и периваскулярной ткани. Чаще при иммунном поражении сосудов, инфекциях.
Ангиоматозный
– деструкция сосуда, вследствие сосудистой дисплазии
сосуд
повреждение
Адгезия – прилипание
(первичная фиксация)
Агрегация
Тромбоцитарный гемостаз
Адгезия протекает одномоментно
с агрегацией
Выброс АДФ
Слайд 16
Патология тромбоцитарного звена гемостаза
Слайд 17
Циркулирующие тромбоциты
АДФ рецептор
Взаимо-действие
АДФ
рецептор
АДФ
Агрегация тромбоцитов: рецепторы
Слайд 18
… в результате они агрегируют
Активация тромбоцитов нарастает..
Слайд 19
Геморрагический диатез при патологии тромбоцитарного звена гемостаза
Петехиально-пятнистый тип
кровоточивости
Количество тромбоцитов
(в цельной венозной цитратной крови)
Сниженное (
приобретенные
(часто)
Нормальное
Тромбоцитопатии а.наследственные
(часто)
б. приобретенные
(редко)
Слайд 20
Тромбоцитопатии – патология,
обусловленная качественной
неполноценностью или дисфункцией
тромбоцитов. В основном врожденные
или наследственные и, редко,
приобретенные
Слайд 21
Классификация тромбоцитопатий
Децицит или аномалии мембранных гликопротеидов (патология рецепторов
коллагена, фибриногена, ФВ и др.)
Дефицит активации тромбоцитов (дефицит
содержимого , - гранул, в сочетании с другой наследственной патологией)
Дефекты прокоагулянтной активности тромбоцитов (патология 3-его ФТ)
Наследственные тромбоцитопении в сочетании с тромбоцитопатиями
Слайд 22
Классификация тромбоцитопений
1.Сниженная продукция – центральные (апластическая анемия, лейкозы,
ОЛБ и миелодисплазия, В-12 анемия,
химио-, лучевая
терапия, МТS опухолей и др.)
2. Повышенное разрушение или потребление
Иммунные
Неиммунные (тромбозы, ТТП, ДВС-синдром)
3. После массивных кровотечений (разведение)
4. При спленомегалиях (секвестрация)
5. Наследственные (продуктивные)
Слайд 23
Тромбоцитопения
Центральная тромбоцитопения: ассоциированная с угнетением других ростков:
красный
костный мозг не работает: медуллярная аплазия, этиология разнообразна.
красный
костный мозг “захвачен”: острый лейкоз и другие гемопатии. Дополнительно необходимо исследовать функции почек, ферменты печени, липопротеиды, иммуноэлектрофорез, типы лимфоцитов, воспалительный синдром.
плохо продуцирующий красный костный мозг: дисмиелопоэз (необходимо определить количество витамина В12 и фолатов в крови)
Тромбоцитопения периферического происхождения: возникает при нормальных мегакариоцитах, как в качественном так и в количественном отношениях
Слайд 24
Лабораторные тесты для диагностики тромбоцитарных дефектов гемостаза
Количество тромбоцитов-180-320х109/л
Тесты
для определения агрегационной способности тромбоцитов
Фактор 3 тромбоцитов
Определение антитромбоцитарных АТ
Ретракция
кровяного сгустка-75-80%
Слайд 25
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
(болезнь Верльгофа)
Основная причина гибели тромбоцитов
- выработка антнител против тромбоцитов, мегакариоцитов и их предшественников.
Затем разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки и печени. Резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов и резкое увеличение мегакариоцитов в костном мозге.
Слайд 26
Клиника
Начало острое или постепенное
Петехиально-пятнистый тип кровоточивости.
Петехии и
экхимозы возникают спонтанно или после небольших травм
Носовые, желудочно-кишечные, маточные
кровотечения, кровохарканье
Слайд 27
Методы диагностики
ОАК (тромбоцитопения, изменение величины и формы)
Исследование костного
мозга- увеличение мегакариоцитов и их молодых форм, отсутствие отшнуровки
тромбоцитов
Время свертывания –норма
Длительность кровотечения – удлинена
Симптом жгута –положительный
Нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов
Слайд 28
Лечение
ГКС- 1 мг/кг массы тела, после получения эффекта-уменьшение
дозы. Отмена после нормализации тромбоцитов и отсутствии геморрагического синдрома
Спленэктомия
при неэффективности КС в течение 4-5 месяцев.
Иммунодепрессанты (циклофосфан, циклоспорин А)
Гемотрансфузии по строгим показаниям отмытыми эритроцитами
Слайд 29
Геморрагический диатез при патологии коагуляционного звена гемостаза
(коагулопатии)
Наследственные
Приобретенные
Слайд 30
Диагностические тесты для определения коагулопатий
Тромбиновое время- 14-16 сек
АЧТВ - 40-50с
Протромбиновый индекс - 80-100%
Фибриноген - 2-4 г/л.
Слайд 31
Геморрагический диатез при патологии коагуляционного звена гемостаза
Слайд 32
Геморрагический диатез при патологии коагуляционного звена гемостаза
Гематомный тип
кровоточивости
Гемофилия А,В
Смешанный тип
кровоточивости
Болезнь Виллебранда
Удлинение
АПТВ
Слайд 34
Гемофилия А
22 марта 1791 г. американской газете «Gazette» была
напечатана заметка о смерти 19-летнего юноши из-за кровотечения вследствие
небольшой раны на ноге, кровоточившая несколько дней. В предыдущие годы 5 его единокровных братьев умерли от таких же кровотечений.
Слайд 35
Гемофилия А
Наследственный , рецессивный,
связанный с
Х-хромосомой
геморрагический диатез, обусловленный дефицитом
или молекулярной аномалией
фактора VIII,
его прокоагулянтной части.
Структура VIII фактора:
VIII:K – прокоагулянтная часть
VIII:Каг – антигенная часть
VIII:FW – фактор Виллебранда
VIII: FWaг – антиген фактора Виллебранда
Слайд 36
Гемофилия А:
клиника
Болеют мужчины
Гематомный тип кровоточивости: гемартрозы, подкожные, межмышечные,
субфасциальные и забрюшинные гематомы, наружные кровотечения при травмах. Гематурия,
кровоизлияния в брызжейку и стенку кишечника, головной мозг и его оболочки
«Отсроченные кровотечения»
Возрастная эволюция симптомов болезни
Слайд 37
Гемофилия А:
диагностика
Особенности клинической картины и наследственный характер болезни
Значительное
удлинение АПТВ при нормальном ПТВ и ТВ
Коррегирующие пробы с
СЗП и субстратными плазмами
Количественное определение фактора VIII в плазме
Слайд 38
Степени тяжести гемофилии.
1. Тяжелая форма - с
уровнем фактора VIII/IX - 0-1%
2. Средней тяжести -
с уровнем фактора VIII/IX - 1-4%
3. Легкая форма - с уровнем фактора VIII/IX более - 5%
4. Ингибиторная форма - наличие ингибиторов к VIII/IX фактору.
Слайд 39
Все больные наследственными коагулопатиями находятся на диспансерном учете
и раз в год проходят следующие обследования:
анализ крови,
мочи,
биохимические исследования,
группа крови, резус,
ВИЧ,
RW,
маркеры вирусного гепатита,
уровень дефицита фактора свертывания, коагулограмма с агрегацией тромбоцитов,
осмотр стоматолога,
ортопеда.
Слайд 40
Лечение гемофилий
Лечение патогенетическое: переливание гемопрепаратов, содержащие отсутствуюшие факторы
свертывания крови – криопреципитат, концентраты VIII и IX факторов.
Доза зависит от тяжести гемофилии.
Профилактика: VIII фактор-гемафил, иммунат, октанайт. IX-иммунин, октанайн. VII-Ново-Севен-при любых кровотечениях, при нормальных тромбоцитах (1флак-12 тыс. рубл., нужно от 2-до 6 за один раз)
Слайд 41
ОКТАНАЙН Ф (ФИЛЬТРОВАННЫЙ)
С целью длительной профилактики
кровотечений
при тяжелой
гемофилии В препарат вводят в дозе
20-30
МЕ/кг 2 раза/нед.
Иногда, особенно в молодом
возрасте, препарат
следует вводить чаще или в больших дозах.
Слайд 42
ОКТАНАТ (OCTANATE)
Для длительной профилактики
при тяжелых формах
гемофилии А
рекомендуется введение препарата
в дозе 20-40 ME/на
кг массы тела
каждые 2-3 дня..
Слайд 43
Коэйт-ДВИ (Koate-DVI)
Для длительной профилактики
при тяжелых формах
гемофилии А
рекомендуется введение препарата
в дозе 20-40 ME/на
кг массы тела
каждые 2-3 дня. В некоторых случаях,
особенно у пациентов младшего возраста,
для профилактики геморрагии
может потребоваться уменьшение интервалов
между введениями или увеличение доз препарата.
Слайд 44
Расчет дозы фактора свертывания
Одна единица фактора свертывания (1
ME), введенная из расчета на 1 кг веса больного,
повышает активность фактора VIII в плазме на 2% при гемофилии А и фактора IX на 1% при гемофилии В.
Формула расчета дозы препарата:
X= M x L, где
М - вес больного.
L - процент желаемого уровня фактора.
Слайд 46
Приобретенные коагулопатии
Дефицит витамина К
Лечение непрямыми антикоагулянтами
Лечение ингибиторами тромбина
Лечение активаторами фибринолиза
ДВС синдром
Слайд 47
Снижение синтеза факторов коагуляции
Хронический гепатит, цирроз печеночно-клеточная недостаточность
Патология
печени и билиарной системы
VII
IX
X
II
Нарушение
оттока желчи
и всасывания
витамина
К
Слайд 48
Варфарин
Синтез нефункциональных факторов коагуляции
Антагонизм витамина К
Механизм действия НАК
Витамин
К
VII
IX
X
II
Слайд 49
Лечение ингибиторами тромбина
(гепарин)
Локальные гематомы в местах инъекций
Кровотечения из
очагов деструкции
«синячковая кровоточивость» при развитии «гепариновой тромбоцитопении» - 10-15%
Удлинение
АПТВ и ВСК
Слайд 50
Диагностика приобретенных коагулопатий
Анамнез, наличие признаков основного заболевания
Смешанный тип
кровоточивости:
-синяки, носовые кровотечения, гематурия –дефицит VII
и X;
-желудочно-кишечные и маточные кровотечения – дефицит IX
Удлинение АПТВ, ПТВ, ПТИ, МНО
Слайд 51
(
)
ПВ пациента в секундах
нормальное ПВ в секундах
МНО =
МИЧ
МНО = Международное нормализованное отношение
МИЧ = Международный индекс чувствительности
Определение
МНО
Слайд 52
Дифференциальная диагностика геморрагий в зависимости от дефекта в
системе гемостаза
Слайд 53
Вазопатии – геморрагические
диатезы вследствие патологии
сосудистого звена
гемостаза
Слайд 54
Болезнь Рандю-Ослера
Характеристика:
аутосомно-доминантное заболевание
Рецидивирующие кровотечения ангиоматозного типа, возникающие чаще
в 6-10 летнем возрасте: носовые кровотечения, желудочно-кишечные, легочные, маточные
Телеангиоэктазии
на коже и слизистых
Сосудистые аномалии (ангионы и артериовенозные шунты в паренхиматозных органах)
Отсутствие существенных нарушений в ТГ и КГ
Вторичная ЖДА
Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия, вследствие поражения микрососудов из-за дефицита в них коллагена
Слайд 55
Георрагический васкулит
(болезнь Шенлейна-Геноха)
Характеристика:
Кожная
геморрагическая сыпь: на голенях, бедрах, животе,
реже
на руках и лице. Симметричная, пятнисто-папулезная
с геморрагическим венчиком и некрозом в центре.
Наличие этапов развития элементов сыпи.
Суставной синдром: симметричный артрит голеностопных
и/или коленных суставов
Абдоминальный синдром
Почечный синдром (30-50%)
Редко поражение ЦНС и легких
Иммуннокмплексное воспаление и дезорганизация стенок микрососудов с развитием микротромбообразования
Слайд 56
Георрагический васкулит
(болезнь Шенлейна-Геноха)
Диагностика:
Типичная клиническая
картина
Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости
гиперглобулинемия, увеличение IgA и IgM,
повышение ЦИК
Нарастание криоглобулинов в плазме
Увеличение в плазме FW
Лабораторные показатели активности
воспалительного процесса
(СОЭ, СРБ, фибриноген)
Слайд 57
Лечение
Постельный режим
Гипоаллергенная диета
Антиагрегантная терапия: курантил-3-5 мг/кг, трентал -5-10
мг/кг, аспирин-5-10 мг/кг в течение 3-4 недель, при нефрите
– до 6 месяцев
Антигоагулянтная терапия: гепарин – 200-500 МЕ/кг/сут
Антигистаминные препараты
Слайд 58
ГКС-2 мг/кг-7-14 дней с последующим снижением дозы
НПВП
Иммунодепрессанты при
нефритах
Плазмоферез
Симптоматическая терапия (обезболивающие, спазмолитики)
