Презентация на тему двс в акушерстве

акушерстве являются основной причиной материнской смертности в мире и

занимают до 25% в её структуре. Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%.  Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% - на коагулопатию.

во время общей анестезии уменьшается или почти полностью устраняется

центральная нейрогуморальная регуляция жизненно-важных функций. Организм переходит в режим автономной работы, когда органы и системы работают на основе физиологических закономерностей. Степень автономности зависит от глубины анестезии. Это иногда наглядно демонстрируется в начале операции, когда глубина анестезии более необходимой для этапа операции: у больного с гиповолемией значительно снижается давление из-за устранения компенсаторного спазма сосудов и не развивается компенсаторная тахикардия. Таким образом, анестезиолог обязан во время операции либо поддерживать анестезию на уровне, когда ещё срабатывают собственные регуляторные механизмы, либо взять на себя регуляцию гомеостаза. В любом случае, при исходном или возникшем кровотечении, самое главное – по возможности не допустить или устранить развившуюся централизации кровообращения.

геморрагического шока. В первую очередь необходимо экстренно начать проведение инфузионно-трансфузионной

терапии. Программа ее состоит в следующем: 1. Определение «стартового» раствора и скорости вливания; 2. Определение групповой принадлежности и резус-фактора крови; 3. Определение общего объема инфузии и его состава; 4. Нормализация транскапиллярного обмена; 5. Оценка и коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия; 6. Восстановление кислородной функции крови; 7. Оценка функции почек и профилактика почечной недостаточности.

подготовки больного к операции, анестезии, инфузионной и интенсивной терапии

для профилактики развития шокового состояния у больных с возможным кровотечением во время операции и в раннем п/о периоде.

если у больного перед операцией имеются нарушения в системе

гемостаза. Это не обязательно может быть гипокоагуляция, т.к. и гиперкоагуляция может спровоцировать коагулопатию потребления (прогрессирование ДВС-синдрома) и усугубить течение геморрагического шока при его развитии. С учётом данных коагулограммы (наличие ДВС или признаки дефицита факторов свёртывающей и противосвёртывающей систем), до операции больному может быть проведена трансфузия свежезамороженной плазмы .

время операции, самое главное – как можно быстрее устранить

причину.
Задача анестезиолога:
1. Поддерживать темп инфузии не меньший, а больший (соотношение 1:2, 1:3) чем кровопотеря. Скорость инфузии зависит от скорости кровотечения и уровня АД и может достигать 200 мл/мин в одну или две вены.
Цель – поддержание ОЦК на достаточном уровне.
Качественный состав: солевые р-ры, полиглюкин, стабизол. Нет необходимости стремиться к абсолютной нормализации АД, особенно если нет тахикардии и выраженных признаков нарушений микроциркуляции, и тем более, если продолжается кровотечение – чем выше АД, тем интенсивнее кровотечение. Критический уровень систолического АД считается 80 ммHg.;

.

ВАЖНО: не следует акцентировать внимание на гемотрансфузии даже

при большей, чем 25% кровопотере, т.к. она не определяет выживаемость больных и может быть отсрочена (самое главное – поддержание ОЦК!). При определении показаний нельзя ориентироваться только на объём кровопотери, который не всегда можно точно определить, более оптимален мониторинг показателей гемоглобина и гематокрита в венозной крови. Трансфузию начинают при снижении гемоглобина ниже 80г/л и гематокрита ниже 25%. В любом случае гемотрансфузию следует проводить в дополнительную вену или через параллельную систему, т.к. из-за вязкости эритромассы можно потерять необходимый темп инфузионно-трансфузионной терапии.

литров , массой 70 кг) и признаках коагулопатии (клинических

или лабораторных), показана трансфузия СЗП в объёме не менее 1/3 от общего объёма инфузионно-трансфузионной терапии. Цель – устранение дефицита факторов свёртывающей и противосвёртывающей систем и профилактика прогрессирования ДВС-синдрома.

как при её снижении ниже 35º резко снижаются коагуляционные

свойства крови! Коагулопатическое кровотечение может развиться даже при нормальном содержании в плазме больного факторов свёртывающей системы! Недостаточно согретая донорская СЗП также не окажет клинического эффекта!!!
Поводов для снижения температуры у больных в критических состояниях достаточно – кровопотеря, централизация и нарушение периферического кровообращения, наркоз и центральные нарушения терморегуляции, введение холодных (18º–20º) растворов. Методы поддержания нормальной температуры тела: температура в операционной – не менее 23º, чем выше – тем лучше для больного; укладывание больного на термоодеяла; согревание растворов для инфузии до 40º. Исходя из этого, при локальной кровоточивости на рану необходимо укладывать грелку с водой, подогретой до 38º-40º, а не лёд!

должен быть адекватно обезболен. Выведение больного из наркоза чревато

активацией симпатоадреналовой системы, что нежелательно по уже перечисленным причинам. Необходимо помнить и о том, что в состоянии медикаментозного торможения ЦНС более устойчива к гипоксии.

венозной системе можно использовать микродозы мезатона или норадреналина (не

адреналина!). Использование больших доз глюкокортикоидов нецелесообразно, но они могут быть использованы в небольших дозах для стабилизации клеточных мембран при перенесенной ишемии тканей.
Из кардиотонических средств предпочтительнее использовать дофамин, который начинают вводить после подъёма артериального давления. Самое главное – артериальное давление нормализуют инфузионной терапией, а не введением вазопрессоров, дофамина или глюкокортикоидов

с использованием повышенной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (70-80%)

и лёгкой гипервентиляции (ЧД – 16-18 в 1 мин.). Показана продлённая ИВЛ в п/о периоде до полной стабилизации гемодинамики и коррекции анемии.

Программа инфузионной терапии при дефиците гемоглобина более 40%

в сосудах при кровопотере остается нормальная по составу кровь

и исходя из нынешних показаний к трансфузиям, инфузию начинают с кристаллоидов. Показания к инфузии коллоидов – снижение онкотического давления - появятся по мере разведения оставшейся крови. Лабораторным критерием считается снижение концентрации альбумина. Используют общепринятое соотношение вводимых кристаллоидов и коллоидов – 3-4:1, т.е. на 3-4 равных объема кристаллоидов вводят один объем коллоидов. Насколько рационален-эффективен и безопасен такой подход пока однозначного ответа нет, т.к. в последнее десятилетие появилось много данных о нежелательных эффектах синтетических коллоидов:
- Повреждение почек;
- Угнетение всех звеньев гемостаза;
- Аллергические реакции (декстраны);
- Накопление в интерстиции (ГЭКи).

низкомолекулярные ГЭКи и Гелофузин. Более физиологично применять естественные коллоиды

– растворы альбумина и свежезамороженную плазму (СЗП). Но альбумин малодоступен из-за высокой стоимости, а применение СЗП требует много времени для подготовки к трансфузии – не менее 30-40 минут. Во всяком случае, некоторые американские рекомендации по лечению острой кровопотери не предполагают применения синтетических коллоидов, только кристаллоиды и компоненты крови.
При определении необходимости введения синтетических коллоидов необходимо учитывать объем введенной СЗП, которая также является коллоидноактивным компонентом крови и учитывается в соотношении кристаллоиды:коллоиды.

кристаллоидов;
- Темп инфузии определяется уровнем АД. До остановки кровотечения

не повышают систолическое АД выше 80-90мм рт.ст.;
- Соотношение кристаллоиды:коллоиды – 3-4:1;
- Вводят раствор соды из расчета 200мл 3% раствора на каждый литр инфузии или под контролем КЩС;
- Трансфузии начинают после разведения оставшейся в сосудах крови и только под контролем лабораторных данных;
- После начала трансфузии СЗП и альбумина их объём учитывают при определении соотношения кристраллоиды:коллоиды. Прекращают или уменьшают объём вводимых синтетических коллоидов;
- После начала трансфузий раствор соды вводят только под контролем КЩС;

5-10мкг/кг в минуту. Не прекращают введение дофамина после нормализации

АД, доза уменьшается до «почечной» - 3-5мкг/кг в минуту. Продолжают введение дофамина в течении как минимум суток;
- Общий объём инфузионно-трансфузионной терапии может превышать объём кровопотери в 2-3 раза;
- Критерии прекращения объёмной инфузии – признаки выведения пациента из шока – нормализация АД и потепление кожных покровов, восстановление диуреза. Переходят к замещающей или корригирующей инфузионной терапии;
- ЦВД не используется как критерий волемии при тахикардии. Положительное ЦВД при тахикардии является признаком развития сердечной недостаточности.

острой кровопотере

являются:
Ушивание повреждений мягких тканей
Ручное обследование полости матки
Вакуум-аспирация полости матки
Управляемая

баллонная тампонада матки
Компрессионные швы
Перевязка маточных артерий
Перевязка внутренних подвздошных артерий
Гистерэктомия

является одной из приоритетных задач по снижению материнской заболеваемости

и смертности. При наличии имеющихся возможностей по обеспечению консервативного и хирургического гемостаза, восполнению гиповолемии, обеспечению адекватного транспорта кислорода чрезвычайно важно определить не только перечень лечебных мероприятий, но и темп оказания помощи. При определении темпа оказания помощи становятся более ясными приоритеты каждого этапа, что позволяет планировать необходимый запас как лекарственных препаратов, так и расходного материала. В настоящее время совершенно очевидно, что необходимо развивать органосохраняющие технологии при оказании неотложной помощи при акушерских кровотечениях, что требует соответствующей подготовки акушеров-гинекологов. Интенсивная терапия массивной кровопотери также должна строиться с учетом современных препаратов для проведения инфузионной терапии, четкого определения показаний для использования компонентов крови и изолированных факторов свертывания, применения эффективных гемостатических препаратов.