Что такое findslide.org?

FindSlide.org - это сайт презентаций, докладов, шаблонов в формате PowerPoint.

Для правообладателей

Обратная связь

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Яндекс.Метрика

Презентация на тему Атеротромбоз как медицинская проблема

Содержание

Что такое атеротромбоз?Aтеротромбоз – внезапный непредсказуемый разрыв (эрозия) атеросклеротической бляшки, приводящий к активации тромбоцитов и образованию тромбаAтеротромбоз: широко распространенная болезнь с непредсказуемыми, опасными для жизни осложнениямиРазрыв бляшки1Эрозия бляшки21. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
Атеротромбоз как медицинская проблемаАкадемик АМН Украины Дзяк Г.В.Днепропетровская государственная медицинская академияКиев, 30.03.2006 Что такое атеротромбоз?Aтеротромбоз – внезапный непредсказуемый разрыв (эрозия) атеросклеротической бляшки, приводящий к Факторы, определяющие развитие атеросклерозаНаследственный генетический факторНарушение липидного обменаИзменение состояния сосудистой стенкиНарушение рецепторного аппаратаЧазов Е.И., 2002 Развитие процесса атеросклерозаЭндотелиальная дисфункцияПенистые клеткиЖировые полоскиЧастичное поражениеАтеромаФиброзная бляшкаПолное поражение/Разрыв бляшкиС первой декадыС Атеросклеротическое поражение сосудов: преимущественная локализация 29.219.512.59.16.54.9051015202530Атеротромбоз*Инфекционные заболеванияРакТравмыЗаболевания органов дыханияВИЧ/СПИДАтеротромбоз* - ведущая причина смерти в мире1†1. The World Смертность от сердечно-сосудистой патологии Факторы риска атеротромбоза Демографические характеристики Libby P. Circulation 1995;91:2844–2850Нестабильная бляшка Разрыв бляшки приводит к образованию тромбаAdapted from: Falk E et al. Circulation Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: Активация тромбоцита после адгезии к поврежденной сосудистой стенке Развитие поврежденияХемокины(eg MCP-1, RANTES, IL-8)1Адгезивные молекулы(eg. VCAM-1ICAM-1)Моноцицы проникают в интимуРазрушение покрышки и Атеротромбоз: генерализованная прогрессирующая патологияНестабильная стенокардия ИМ Ишемический инсульт/ТИАУгрожающая ишемия нижних конечностейПеремежающаяся хромотаСС ИССЛЕДОВАНИЕ ELSA:ЧАСТОТА СОБЫТИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШЕКType of event (n)Myocardial Причины ишемического инсульта50% - атеросклероз сонных, позвоночных и внутримозговых сосудов22% - стенозы Тромботический механизм инсульта у больных с артериальной гипертензией Атеротромботический механизм инсульта у больных с артериальной гипертензией Атеротромбоз – генерализованный системный процесс, в который, как правило, вовлекаются несколько сосудистых Факторы риска атеротромбоза 1. Yusuf S et al. Circulation 2001; 104: 2746–53. Атеротромбоз, как правило, проявляется более, чем в одном сосудистом бассейне*11. Coccheri S. Основные сосудистые проявления атеротромбозаАдаптировано из: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): После первого осложнения пациент остается в состоянии повышенного риска развития последующих атеротромботических проявлений 1. O’Leary DH. N Engl J Med 1999; 340: 14–22.1.0x 3.61 1. Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999; 9(suppl 1): 14.x 2.2 Как вычислять лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)?Измерить систолическое давление на лодыжке и плече с 1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2002; 36:1283-1291.2. Belch JJ et al. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей – самое распространенное заболевание, охватывающее 2-3% от Риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти у больных с ЗПА выше, чем риск Результаты исследования AGATHA Результаты исследования AGATHA Результаты исследования AGATHA Атеротромбоз ПорогДесятилетияГоды -МесяцыМесяцы-ДниИнтимаMeдиаБляшкаTромбПросветНестабильная стенокардияНестабильная бляшка без окклюзии Трудности диагностики (MРТ)Частые ИМ/внезапная смертьЛегко предупредить Применение антитромбоцитарной терапии при ЦВЗ, ИБС и атеросклерозе периферических сосудов (Tran H., Исследование “CRUSADE”: терапия при атеротромбозеАспирин (325 мг) Атеротромботический айсбергОстрый разрыв бляшкиКлиникаБессимптомное течениеГиперактивностьтромбоцитовВоспалениесосудистой стенкиНаличие гемодинамическинезначимых бляшек
Слайды презентации

Слайд 2

Слайд 3 Что такое атеротромбоз?
Aтеротромбоз – внезапный непредсказуемый разрыв (эрозия)

Что такое атеротромбоз?Aтеротромбоз – внезапный непредсказуемый разрыв (эрозия) атеросклеротической бляшки, приводящий

атеросклеротической бляшки, приводящий к активации тромбоцитов и образованию тромба





Aтеротромбоз:

широко распространенная болезнь с непредсказуемыми, опасными для жизни осложнениями




Разрыв бляшки1

Эрозия бляшки2

1. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 269–72.

Слайд 4 Факторы, определяющие развитие атеросклероза
Наследственный генетический фактор
Нарушение липидного обмена
Изменение

Факторы, определяющие развитие атеросклерозаНаследственный генетический факторНарушение липидного обменаИзменение состояния сосудистой стенкиНарушение рецепторного аппаратаЧазов Е.И., 2002

состояния сосудистой стенки
Нарушение рецепторного аппарата
Чазов Е.И., 2002

Слайд 5 Развитие процесса атеросклероза
Эндотелиальная дисфункция
Пенистые клетки
Жировые полоски
Частичное поражение
Атерома
Фиброзная бляшка
Полное

Развитие процесса атеросклерозаЭндотелиальная дисфункцияПенистые клеткиЖировые полоскиЧастичное поражениеАтеромаФиброзная бляшкаПолное поражение/Разрыв бляшкиС первой

поражение/Разрыв бляшки
С первой декады
С третьей декады
С четвертой декады
Аккумуляция липидов
Гладкомышечные

клетки и коллаген

Тромбоз, гематома

Слайд 6 Атеросклеротическое поражение сосудов: преимущественная локализация

Атеросклеротическое поражение сосудов: преимущественная локализация

Слайд 7





29.2
19.5
12.5
9.1
6.5
4.9
0
5
10
15
20
25
30
Атеротромбоз*
Инфекционные заболевания
Рак
Травмы
Заболевания органов дыхания
ВИЧ/СПИД
Атеротромбоз* - ведущая причина смерти

29.219.512.59.16.54.9051015202530Атеротромбоз*Инфекционные заболеванияРакТравмыЗаболевания органов дыханияВИЧ/СПИДАтеротромбоз* - ведущая причина смерти в мире1†1. The

в мире1†
1. The World Health Report 2003, WHO Geneva,

2003

Смертность (%)

*Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, воспалительные поражения сердца и гипертензивная патология сердца
† Распространенность в мире определялась по регионам, установленным ВОЗ (Африка, Америка, Восточное Средиземноморье, Европа, Юго-Восточная Азия и and Западная Океания)

Слайд 8 Смертность от сердечно-сосудистой патологии

Смертность от сердечно-сосудистой патологии среди

среди

взрослого населения Украины


37960 человек умирает в Украине каждый месяц

1265 человек умирает в Украине каждый день

53 человека умирает в час

1 человек в минуту

Слайд 9 Факторы риска атеротромбоза

Факторы риска атеротромбоза (регистр REACH, 2006)

(регистр REACH, 2006)

Слайд 10 Демографические характеристики

Демографические характеристики (регистр REACH, 2006)

(регистр REACH, 2006)

Слайд 11 Libby P. Circulation 1995;91:2844–2850
Нестабильная бляшка

Libby P. Circulation 1995;91:2844–2850Нестабильная бляшка

Слайд 12 Разрыв бляшки приводит к образованию тромба
Adapted from: Falk

Разрыв бляшки приводит к образованию тромбаAdapted from: Falk E et al.

E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
Макрофаги
Тканевые факторы
Фибрин
Агрегация тромбоцитов
Кровоток

Слайд 13

Слайд 14 Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb

Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;

Vasc Biol 2002; 22: 329–34.
Platelet Aggregation

FIRM, BUT REVERSIBLE
ADHESION
IRREVERSIBLE
ADHESION
Scanning electron

micrograph of discoid, dormant platelets

Activated, aggregating platelets illustrating fibrin strands

Flowing
disc-shaped
platelet

Rolling
ball-shaped
platelet

Hemisphere-shaped
platelet

Spreading
platelet

Слайд 15 Активация тромбоцита после адгезии к поврежденной сосудистой стенке

Активация тромбоцита после адгезии к поврежденной сосудистой стенке

Слайд 16 Развитие повреждения
Хемокины
(eg MCP-1, RANTES, IL-8)1
Адгезивные молекулы
(eg. VCAM-1ICAM-1)
Моноцицы проникают

Развитие поврежденияХемокины(eg MCP-1, RANTES, IL-8)1Адгезивные молекулы(eg. VCAM-1ICAM-1)Моноцицы проникают в интимуРазрушение покрышки

в интиму

Разрушение покрышки и тромбоз
Апоптоз ГМК
ММП, выделяемые макрофагами, разрушают

бляшки

Бляшка разрушается и разрывается

РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОТРОМБОЗА

В ответ на проникновение липидов и повреждение эндотелия тромбоциты, ГМК и лимфоциты выделяют воспалительные цитокины



Слайд 17 Атеротромбоз: генерализованная прогрессирующая патология

Нестабильная стенокардия
ИМ
Ишемический инсульт/ТИА
Угрожающая

Атеротромбоз: генерализованная прогрессирующая патологияНестабильная стенокардия ИМ Ишемический инсульт/ТИАУгрожающая ишемия нижних конечностейПеремежающаяся

ишемия нижних конечностей
Перемежающаяся хромота
СС смерть
ОКС

Атеросклероз
Стабильная стенокардия/Перемежающаяся хромота
Атеротромбоз

MI = Myocardial

infarction
ACS = Acute coronary syndromes
CV = Cardiovascular


Адаптировано из Libby P. Circulation 2001; 104: 365–372

Слайд 18 ИССЛЕДОВАНИЕ ELSA:
ЧАСТОТА СОБЫТИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЕ ELSA:ЧАСТОТА СОБЫТИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШЕКType of event

БЛЯШЕК

Type of event (n)



Myocardial infarction (35)

Stroke (23)

Death (30)

Major CV

events (60)

All (major and minor)
CV events (142)



No plaque

0.66

0.66

0.78

2.10

4.43

Event incidence (%)

1 plaque

1.22

0.95

0.81

2.57

5.96



> 1 plaque

3.26

1.63

2.61

6.19

9.45



P-value

< 0.0001

0.1810

0.0061

< 0.0001

< 0.0001

0853 Z

Слайд 19 Причины ишемического инсульта
50% - атеросклероз сонных, позвоночных и

Причины ишемического инсульта50% - атеросклероз сонных, позвоночных и внутримозговых сосудов22% -

внутримозговых сосудов
22% - стенозы внутримозговых артерий
18% - кардиогенная эмболия
10%

- нарушения микроциркуляции

Слайд 20 Тромботический механизм инсульта у больных с артериальной гипертензией

Тромботический механизм инсульта у больных с артериальной гипертензией

Слайд 21 Атеротромботический механизм инсульта у больных с артериальной гипертензией

Атеротромботический механизм инсульта у больных с артериальной гипертензией

Слайд 22 Атеротромбоз – генерализованный системный процесс, в который, как

Атеротромбоз – генерализованный системный процесс, в который, как правило, вовлекаются несколько

правило, вовлекаются несколько сосудистых бассейнов. Доказано, что перенесенный эпизод

атеротромбоза в несколько раз увеличивает риск развития последующих ишемических событий не только в ранее пораженной, но и в других сосудистых областях.

Слайд 23 Факторы риска атеротромбоза
1. Yusuf S et al.

Факторы риска атеротромбоза 1. Yusuf S et al. Circulation 2001; 104:

Circulation 2001; 104: 2746–53. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis

2002; 13(suppl 1): 1–6.




Образ жизни:
Курение
Калорийное питание
Отсутствие нагрузок

Генетические факторы:
Генетические дефекты
Пол
Возраст

Метаболические нарушения:
Ожирение
Диабет

Системные нарушения:
Сосудистые события в анамнезе
Гипертензия
Гиперлипидемия
Гиперкоагуляция
Гомоцистеинемия

Местные факторы:
Повышение протромбогенных факторов – фибриногена, СРП, PAI-1, CD40
Характеристика кровотока, диаметер сосуда, структура артериальной стенки


Манифестации
атеротромбоза
(инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть)

Слайд 24 Атеротромбоз, как правило, проявляется более, чем в одном

Атеротромбоз, как правило, проявляется более, чем в одном сосудистом бассейне*11. Coccheri

сосудистом бассейне*1
1. Coccheri S. Eur Heart J 1998;19(suppl):P1268
ИБС
ЦВЗ
ЗПА Н/К
*Data

from CAPRIE study (n=19,185)





26%

Примерно 26% больных имеют проявления атеротромбоза более чем в 1-м сосудистом бассейне


Слайд 25 Основные сосудистые проявления атеротромбоза

Адаптировано из: Drouet L. Cerebrovasc

Основные сосудистые проявления атеротромбозаАдаптировано из: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl

Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6
Транзиторная ишемическая атака
Стенокардия:
Стабильная
Нестабильная
Ишемический

инсульт

Инфаркт миокарда

Заболевания периферических артерий:
Перемежающаяся хромота
Боль в покое
Гангрена
Некроз

Слайд 26 После первого осложнения пациент остается в состоянии повышенного

После первого осложнения пациент остается в состоянии повышенного риска развития последующих атеротромботических проявлений

риска развития последующих атеротромботических проявлений

Слайд 27 1. O’Leary DH. N Engl J Med 1999;

1. O’Leary DH. N Engl J Med 1999; 340: 14–22.1.0x 3.61

340: 14–22.





1.0
x 3.61



0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
1
2
3
4
5
Quintiles of carotid artery

media thickness

Увеличение риска

Атеротромбоз – системное заболевание: риск развития инфаркта миокарда в зависимости от толщины медии сонной артерии 1

Слайд 28 1. Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;

1. Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999; 9(suppl 1): 14.x

9(suppl 1): 14.




x 2.2



1.0
1.5
2.0
2.5
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
Лодыжечно-плечевой (ЛПИ)

индекс

Увеличение риска

Атеротромбоз – системное заболевание: риск развития инфаркта миокарда и инсульта в зависимости от величины ЛПИ 1

Слайд 29 Как вычислять лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)?
Измерить систолическое давление на

Как вычислять лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)?Измерить систолическое давление на лодыжке и плече

лодыжке и плече с помощью Допплера1,2
Учитывать большее давление, полученное

на руках, и давление, полученное на каждой из лодыжек1,2

1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34.
2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/ABI.htm.
3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.

ЛПИ =

Интерпретация ЛПИ3
> 0.90 Нормальные значения
0.41 – 0.90 Незначительные и умеренные изменения периферических артерий
< 0.40 Тяжелые заболевания периферических артерий
< 0.30 Развитие ишемической деструкции

Слайд 30
1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2002; 36:1283-1291.
2.

1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2002; 36:1283-1291.2. Belch JJ et

Belch JJ et al. Arch Intern Med 2003; 163:

884- 892.

Заболевания периферических артерий

К основным факторам риска ЗПА относятся:2
курение
диабет
возраст >55 лет (для мужчин) и >65 лет (для женщин)
гиперлипидемия
гипертензия
наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе

ЗПА представляет собой атеротромботическое поражение периферических артерий, связанное с высоким риском развития ИМ, инсульта и сосудистой смерти1

Слайд 31 Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей – самое распространенное

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей – самое распространенное заболевание, охватывающее 2-3%

заболевание, охватывающее 2-3% от населения земного шара, в 88-90%

случаев связано с атеросклерозом, в 6-10% - с сахарным диабетом и в 1,4-2% - с васкулитом.

Слайд 32 Риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти у больных с

Риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти у больных с ЗПА выше, чем

ЗПА выше, чем риск ампутации конечности 1
1. Ouriel K.

Lancet 2001; 358: 1257–64.

0

20

40

60

80

100

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Время (годы)

Пациенты (%)

Выживаемость

Инфаркт миокарда

Вмешательства

Ампутация





Причины смерти:
55% ИБС
10% цереброваскулярная патология
25% не сосудистая патология
< 10% другая сосудистая патология

Слайд 33 Результаты исследования AGATHA

Результаты исследования AGATHA (A Global

(A

Global ATHerothrombosis Assessment), Россия, 2004

Частота поражений церебральных, коронарных и перифе-рических артерий у больных, включенных в исследование

Слайд 34 Результаты исследования AGATHA

Результаты исследования AGATHA (A Global ATHerothrombosis Assessment)Частота

(A Global ATHerothrombosis Assessment)
Частота выявления

бессимптомного снижения ЛПИ (< 0.9) у больных цереброваскулярными заболеваниями и ИБС

Слайд 35 Результаты исследования AGATHA

Результаты исследования AGATHA (A Global ATHerothrombosis Assessment)Частота

(A Global ATHerothrombosis Assessment)
Частота выявления

каротидного атеросклероза у больных с поражением периферических артерий, ИБС, не имевших клиники цереброваскулярных заболеваний

Слайд 36 Атеротромбоз


Порог
Десятилетия
Годы -Месяцы
Месяцы-Дни
Интима
Meдиа
Бляшка
Tромб
Просвет
Нестабильная стенокардия
Нестабильная бляшка без окклюзии
Трудности

Атеротромбоз ПорогДесятилетияГоды -МесяцыМесяцы-ДниИнтимаMeдиаБляшкаTромбПросветНестабильная стенокардияНестабильная бляшка без окклюзии Трудности диагностики (MРТ)Частые ИМ/внезапная смертьЛегко предупредить

диагностики (MРТ)
Частые ИМ/внезапная смерть
Легко предупредить

Слайд 37

Слайд 38 Применение антитромбоцитарной терапии при ЦВЗ, ИБС и атеросклерозе

Применение антитромбоцитарной терапии при ЦВЗ, ИБС и атеросклерозе периферических сосудов (Tran

периферических сосудов (Tran H., Anand S.S., 2004)
ИБС, ЦВЗ, атеросклероз

ПАНК

ОКС / коронарная ангиопластика

АСК или Плавикс

Плавикс (300-600 мг, затем – 75 мг) + АСК

АСК

Плавикс

Инсульт / ТИА

ОКС

Инсульт / ТИА

ОКС

Плавикс или АСК + Плавикс

АСК + Плавикс

АСК + Плавикс

АСК + Плавикс

Слайд 39 Исследование “CRUSADE”: терапия при атеротромбозе
Аспирин (325 мг)

Исследование “CRUSADE”: терапия при атеротромбозеАспирин (325 мг) -

- клопидогрель
Бета-блокатор
Гепарин (НФГ или

НМГ)
Ранняя реваскуляризация
GP IIb-IIIa ингибиторы (обязательно после стентирования)

Аспирин (80 – 120 мг)
Клопидогрель
Бета-блокатор
Ингибитор АПФ
Статины и фибраты
Отказ от курения
Реабилитация

В остром периоде

Рекомендуемая при выписке терапия

  • Имя файла: aterotromboz-kak-meditsinskaya-problema.pptx
  • Количество просмотров: 113
  • Количество скачиваний: 0
- Предыдущая Тема 11. Занятие 2. Мероприятия по контролю эффективности инженернотехнической защиты информации
Следующая - Баргузинский заповедник

Похожие презентации

Сестринский процесс при оперативном лечении заболеваний и повреждений конечностей Сестринский процесс при оперативном лечении заболеваний и повреждений конечностей 106
Удлинение коронковой части зуба Удлинение коронковой части зуба 111
Типы вакцин и классификация Типы вакцин и классификация 104
Ретровирусы Ретровирусы 128
Последствия грипа Последствия грипа 122
ФИЗИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ. ИММУНИТЕТ ФИЗИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ. ИММУНИТЕТ 122
Глаукома Франк-Каменецкого. Редкие формы глауком Глаукома Франк-Каменецкого. Редкие формы глауком 127
Сердечно-сосудистая система. Кровеносные сосуды. Лимфатические сосуды. Сердце Сердечно-сосудистая система. Кровеносные сосуды. Лимфатические сосуды. Сердце 109
Туберкулез Туберкулез 79
Лимфатическая система. (Тема 4.2) Лимфатическая система. (Тема 4.2) 108
Технология формирования интонационной стороны речи Технология формирования интонационной стороны речи 114
Волшебные эфирные масла Волшебные эфирные масла 89
Мышечная ткань. Нервная ткань. (Лекция 4) Мышечная ткань. Нервная ткань. (Лекция 4) 111
Инсульт Инсульт 106
Бактериальный вагиноз при беременности Бактериальный вагиноз при беременности 204
АЯҚ ҚАҢҚАСЫ АЯҚ ҚАҢҚАСЫ 520
Ауруханаішілік инфекция Ауруханаішілік инфекция 112
Сердечно-легочная реанимация Сердечно-легочная реанимация 91
Сердце Сердце 115
Тісжегі қуыстарын егеп тазалау әдістері Тісжегі қуыстарын егеп тазалау әдістері 123
Лаборатория оценки качества и безопасности зерна и продуктов его переработки Лаборатория оценки качества и безопасности зерна и продуктов его переработки 140
Строение молочной железы и профилактика гипогалактии Строение молочной железы и профилактика гипогалактии 112
Головные и лицевые боли. Невралгия тройничного нерва Головные и лицевые боли. Невралгия тройничного нерва 110
Тактика и неотложная помощь при нарушениях сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе Тактика и неотложная помощь при нарушениях сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе 137
Наблюдение и уход за больными холерой Наблюдение и уход за больными холерой 109
Острая и хроническая специфические инфекции Острая и хроническая специфические инфекции 101
Адамға қауіп факторының әсер ету ұзақтығын бағалау Адамға қауіп факторының әсер ету ұзақтығын бағалау 115
Пошкодження кісток і суглобів. Вивихи. Переломи. Травматичний шок Пошкодження кісток і суглобів. Вивихи. Переломи. Травматичний шок 94
Бронхоэктатическая болезнь: лечение, профилактика, клиника Бронхоэктатическая болезнь: лечение, профилактика, клиника 114
Церебральная недостаточность Церебральная недостаточность 77